29 stycznia 2020

Kto będzie operował?

Z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Frączkiem, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii ogólnej na Mazowszu, kierownikiem II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Anetta Chęcińska.

Co dolega polskiej chirurgii?

 Obecny stan polskiej chirurgii, to konsekwencja wielu lat zaniedbań w systemie ochrony zdrowia. Szpital nie powinien być przedsiębiorstwem nastawionym na zysk, lecz skrupulatnie skupiać się na działalności leczniczej. Tymczasem dyrektorzy szpitali są rozliczani z dochodu placówki. Dotyczy to też ordynatorów i pracowników. Logiczne i zgodne z oczekiwaniami pacjentów i pracowników ochrony zdrowia byłoby wycenianie procedur chirurgicznych adekwatnie do kosztów. Przed laty wraz z prof. Markiem Krawczykiem pracowaliśmy w komisji, która wstępnie oceniała wartości punktowe procedur chirurgicznych. Wyraziliśmy jednoznaczną opinię: aby komplet procedur był opłacalny, te wycenione najniżej (np. dotyczące zapalenia wyrostka robaczkowego) muszą być również opłacalne. Wszystkie bardziej skomplikowane zabiegi wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, z założenia grożące w pewnym odsetku przypadków powikłaniami, odpowiednio droższe. Niestety, opinia chirurgów pozostała niezauważona. Obecnie mamy procedury nisko opłacalne i nieopłacalne. Rodzi się zatem dramatyczne pytanie, kto ma leczyć chorych, którzy wymagają dużych i trudnych operacji, np. resekcji przełyku, trzustki, żołądka czy wątroby. Takie zabiegi wykonywane są najczęściej w czołowych oddziałach i klinikach uniwersyteckich. Ich szefowie pod wpływem presji finansowej rozważają, czy nie ograniczyć liczby operacji. Aby na nie „zarobić”, trzeba bowiem przeprowadzić kilka mniejszych operacji. Bywa, że długotrwałe i skomplikowane, wymagające wielu zabiegów leczenie powikłań jest niżej wycenione niż operacja pierwotna, mimo że nie była ona sukcesem medycznym. To sytuacja wręcz patologiczna, więc mocno niepokojąca. NFZ dyktuje politykę zdrowotną.

Jak wygląda sytuacja kadrowa?

Bywam w wielu szpitalach na terenie województwa mazowieckiego. W znacznej części z nich obsadę chirurgiczną stanowią lekarze emerytowani, oni również dyżurują. Średnia wieku chirurga wynosi 59 lat i myślę, że idzie w górę. Chirurgia, mimo że jest specjalizacją priorytetową, nie cieszy się specjalnym zainteresowaniem, jak kiedyś. Młodzi lekarze chcą być okulistami, dermatologami, pracować w specjalnościach, które umożliwią dość szybkie osiągnięcie dobrych zarobków. Absolwenta uniwersytetu medycznego po stażu podyplomowym zaczynamy uczyć chirurgii od podstaw. Nawet po okresie specjalizacji chirurg musi się dalej rozwijać, uczyć, aby osiągnąć pełną dojrzałość i samodzielność zawodową. A to dokonuje się mniej więcej w wieku 35 lat.

Jak należałoby usprawnić przebieg szkolenia specjalizacyjnego?

Nie od dzisiaj w środowisku chirurgów dostrzegamy potrzebę zmian programu specjalizacyjnego. Każdy przyszły chirurg musi wykonać określoną liczbę procedur. Bywa to trudne, gdyż wielu zadań nie wykonuje się na oddziałach chirurgii ogólnej. Należy np. w ramach modułu podstawowego zrealizować skomplikowane procedury endoskopowe, zrobić badania urologiczne (które są wykonywane wyłącznie na oddziałach urologicznych, a w module podstawowym nie ma stażu z urologii). Trzeba również przeprowadzić odpowiednią liczbę reanimacji, które są wykonywane mimo wszystko sporadycznie. W programie specjalizacji są też operacje przeprowadzane rzadko i tylko w nielicznych ośrodkach, do których nie sposób przyjąć wszystkich młodych adeptów chirurgii z województwa mazowieckiego. W związku z tym trzeba się zastanowić, czy można dopuścić do egzaminu kogoś, kto wykonał bardzo dużo procedur takich, jakie mógł wykonać, ale nie przeprowadził wszystkich zaleconych. Taka ścieżka edukacyjna nie wróży sukcesu, gdyż może nie dać oczekiwanego wykształcenia. Dodatkowe zamieszanie wprowadza brak kryteriów w zamianie jednych procedur na drugie. Jest to możliwe w 30 proc. przypadków. W krajach zamożniejszych od Polski chirurdzy kształcą się na symulatorach, dzięki czemu zdobywają pewne doświadczenie, nim znajdą się na prawdziwej sali operacyjnej. Takie ośrodki powoli zaczynają powstawać także u nas, np. w Lublinie.

Zatem miejsce odbywania stażu ma znaczenie, gdyż nie wszędzie warunki szkolenia są takie same?

Z jednej strony mamy małe oddziały w szpitalach powiatowych, w których wykonywane są podstawowe zabiegi chirurgiczne, z drugiej – wysokospecjalistyczne kliniki zajmujące się trudnymi przypadkami, w których często nie przeprowadza się prostych operacji. Nie da się być i tu, i tu. Przy znacznym zaangażowaniu konsultantów wojewódzkich należałoby przeprowadzić ponowną akredytację miejsc stażowych: z podziałem na moduł podstawowy i specjalistyczny. Wymagałoby to dużych zmian, ale byłoby sprawiedliwe. Miejsce odbywania specjalizacji jest uwarunkowane przede wszystkim wynikiem egzaminu lekarskiego, ale też innymi czynnikami. Ponadto dla szkolących się ważna jest dostępność kursów specjalistycznych. Rezydenci zapisują się na różne kursy odbywające się w tym samym czasie, gdyż nie mogą się na wiele z nich dostać z powodu braku miejsc. Powinno ich być więcej i powinny być łatwiej dostępne.

Ile osób odbywa rezydenturę na Mazowszu?

Obecnie 178. Niby pokaźna liczba, ale młodych chirurgów jest wciąż zbyt mało, aby została zlikwidowana luka pokoleniowa. Potrzebne są inne formy zachęty. Wiem, że wielu kolegów rezygnuje z pracy na oddziałach chirurgicznych na korzyść pracy na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Tam lepiej zarabiają. Coraz mniej jest też pielęgniarek i są w coraz bardziej zaawansowanym wieku. Chcę podkreślić, że bez współpracy lekarzy z dobrze wykształconymi pielęgniarkami nie ma dobrego standardu leczenia. Dziś procesem leczenia zajmuje się zespół lekarsko-pielęgniarski, często przy wsparciu fizjoterapeutów i innych specjalistów medycznych. Aby zgodnie z obowiązującymi przepisami dostosować liczbę personelu pielęgniarskiego do liczby łóżek, w szpitalach likwiduje się łóżka chirurgiczne. Jako konsultant wojewódzki w sprawozdaniu z ubiegłego roku zamieściłem tę informację, gdyż powinna dotrzeć do ludzi decydujących o kształcie ochrony zdrowia. Martwi mnie fakt, że nie widzę żadnego programu naprawczego.

Co pan sądzi o inicjatywie Porozumienia Chirurgów, którego przedstawiciele w liście otwartym do premiera Mateusza Morawieckiego napisali, że „polska chirurgia stoi nad przepaścią”? Zgadza się pan z tą diagnozą?

Tak, jak najbardziej. Taką opinię wyraziliśmy w rozmowie z konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii ogólnej  prof. Grzegorzem Wallnerem, oceniając, że narastający niedobór chirurgów grozi katastrofą w skali ogólnopolskiej. Dlatego każdą akcję i działanie mogące zapobiec tej katastrofie będę popierał. Myśląc o zmianach w chirurgii, trzeba zmienić sposób patrzenia i pojmowania współczesnej medycyny. W ubiegłym roku gościłem w Japonii w Toranomon Hospital. Szef placówki prof. Yasuyoshi Ouchi powiedział mi, że wprawdzie chirurgia robotyczna nie jest zbyt opłacalna, ale trzeba roboty kupować, gdyż z nimi związana jest przyszłość naszej specjalności. I choć rozumiem ograniczenia ekonomiczne, takiego spojrzenia na medycynę i chirurgię brakuje mi w Polsce. Budując szpital, trzeba pamiętać, że nowoczesna chirurgia to przede wszystkim zabiegi małoinwazyjne, które umożliwiają bardzo szybkie wypisanie chorego do domu. Potrzebujemy więcej świetnie wyposażonych sal operacyjnych, a mniej łóżek, ale żeby dojść do tego stanu, musimy zapewnić oddziałom ludzi, sprzęt i finansowanie. To naczynia połączone. Na razie są w kiepskim stanie.

Na koniec pytanie retoryczne: czy ktoś wreszcie nas, lekarzy chirurgów, usłyszy? Aż prosi się przytoczyć słowa Marka Aureliusza: „Przyzwyczaj się do tego, byś z uwagą słuchał słów obcych, i o ile można, wnikaj w duszę mówiącego”. Najważniejsze jest zrozumienie. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza