8 czerwca 2021

„Dawniej »inteligentów« na odwyku było mało”

Kiedy podejmował pracę, przed półwieczem, pomoc alkoholikom polegała głównie na zniechęcaniu do picia za pomocą bodźców fizycznych. Od tego czasu w terapii uzależnień zaszła prawdziwa rewolucja, także w podejściu do pacjentów. O swoich wieloletnich doświadczeniach w tej dziedzinie opowiadał „Pulsowi” psychiatra oraz certyfikowany specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, dr n. med. Bohdan Tadeusz Woronowicz.

W jednym z wywiadów wspominał pan, że gdy zaczynała się pańska kariera zawodowa, nie było w zasadzie mowy o leczeniu uzależnienia od alkoholu. Jak pomagano wtedy chorym?

Pracę z osobami uzależnionymi zaczynałem w połowie lat 70. XX w. W tamtym okresie pracą w poradni odwykowej nie wypadało się chwalić, ale ponieważ byłem wówczas na etacie w Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, koledzy traktowali to jak moją fanaberię. Wówczas pacjenci, którzy zgłaszali się do poradni dobrowolnie lub przymusowo, dostawali anticol (spożycie alkoholu etylowego po zażyciu tej substancji skutkuje wzrostem stężenia aldehydu octowego w organizmie i objawami zatrucia – red.) oraz garść przestróg od lekarza, bardziej lub mniej mądrych. Dostawali także zalecenie, że mają zgłaszać się codziennie po anticol (disulfiram), który na dodatek był rozpuszczany przez pielęgniarkę w szklance wody, żeby pacjent nie mógł schować tabletki pod język lub ukradkiem wypluć. Wiadomo było, że anticol nie leczył uzależnienia, tylko odstraszał od spożywania alkoholu.

Na oddziałach odwykowych leczono głównie somatyczne powikłania alko-holizmu. Pacjentów przetrzymywano w zamknięciu wiele miesięcy. Jedyna terapia alkoholizmu, na jaką mogli liczyć, to coś, co nazywano ergoterapią, czyli terapia przez pracę. Po śniadaniu prowadzono lub zawożono pacjentów do pracy, a potem odstawiano z powrotem. Przez resztę dnia mieli czas wolny. Mogli pograć w warcaby, szachy, ping-ponga, w karty, nieraz grali na pieniądze. To „leczenie” trwało przeciętnie trzy miesiące. Pacjent wychodził z implantowanym esperalem zawierającym ten sam disulfiram, który doustnie podawano w poradniach.

Inną stosowaną wówczas metodą była tak zwana rzyganka, wykorzystująca mechanizm powstawania odruchów warunkowych. Rano pacjent dostawał apomorfinę mającą silne działanie wymiotne. Po krótkim czasie dawano mu do powąchania lub spróbowania alkohol, by ten bodziec skojarzyć z odruchem wymiotnym. Dopiero po takim zabiegu podawano posiłek – jakąś bułkę i kawę z mlekiem. Pamiętam pacjenta, który po zakończeniu odwyku twierdził, że akurat z piciem alkoholu nie ma żadnego problemu. Gorzej z kawą z mlekiem, zawsze kiedy mu ją podawano, dostawał mdłości. Ta anegdota dość dobrze pokazuje, jaka była skuteczność ówczesnych metod leczenia uzależnienia od alkoholu – prawie żadna. Wtedy stosowano też leczenie przymusowe na wzór radziecki. Nawiasem mówiąc, w ZSRR funkcjonowały nawet obozy karne dla alkoholików. Ale to też było bezskuteczne. Alkoholizmu nie da się wyleczyć farmakologicznie. A psychoterapii nie da się prowadzić pod przymusem. Pacjent musi chcieć. Musi wierzyć w skuteczność psychoterapii i być na nią otwartym. Pod przymusem można dać zastrzyk, ale jeszcze nikt nie wymyślił zastrzyku, który by wyleczył z uzależnienia.

Czy nieznajomość skutecznych metod była powszechna na świecie, czy charakterystyczna dla naszej części globu?

Myśmy wówczas wykorzystywali metody radzieckie, a jak leczyło się alkoholizm za żelazną kurtyną, nie mieliśmy większego pojęcia. Mało kto wyjeżdżał z kraju, szczególnie na Zachód, podglądać jak leczy się alkoholików. Dziś wiemy, że w tym czasie Amerykanie z sukcesami włączali elementy programu 12 kroków Anonimowych Alkoholików do programów psychoterapii alkoholizmu. Na własne oczy zobaczyłem to dopiero w 1986 r., kiedy pojechałem po raz pierwszy do USA. Przekonałem się wówczas, że każdy tamtejszy ośrodek leczenia uzależnień proponował psychoterapię.

Alkoholizm w naszym regionie świata zawsze stanowił poważny problem. Także z punktu widzenia machiny państwowej. Można by pomyśleć, że władzy ludowej nie zależało na radzeniu sobie z nim, skoro nie próbowała stosować skutecznych, choćby i zachodnich, wzorców.

Władzy bardzo zależało na walce z alkoholizmem. Terapia disulfiramem i przymusowe kierowanie do pracy wynikały z panującego wówczas przekonania, że alkoholik to jest leń, który nie chce i nie lubi pracować. Dlatego rozwój leczenia uzależnień miał charakter oddolny, czego przykładem jest otwarty w 1975 r. w Instytucie Psychoneurologicznym (dzisiaj to Instytut Psychiatrii i Neurologii) w Warszawie psychoterapeutyczny dzienny oddział odwykowy. Brałem udział w jego tworzeniu, a pod koniec 1979 r. zostałem jego szefem. Była to pierwsza taka placówka w Europie Środkowo-Wschodniej. Stosowaliśmy psychoterapię, wspomagając się radami kolegów zajmujących się leczeniem nerwic. Dzięki nim udało nam się opracować własne metody psychoterapeutycznego leczenia alkoholików. Krok naprzód stanowiła ustawa o przeciwdziałaniu alkoholizmowi z 1982 r. Wraz z nią w systemie pojawiły się pieniądze na wsparcie lecznictwa odwykowego, np. na zlecenie Instytutu Psychoneurologicznego Polskie Towarzystwo Psychologiczne przeprowadziło badania wśród pracowników placówek lecznictwa odwykowego. Okazało się, że większość zatrudnionych w takich placówkach ma negatywny stosunek do podopiecznych. Wśród wielu osób zajmujących się zawodowo leczeniem alkoholików pokutowała bowiem opinia, że alkoholik to degenerat, a nie chory człowiek. Że alkoholicy zasługują na karę, a właściwszymi instytucjami do zajmowania się nimi są prokuratury i sądy. Poza tym poziom kompetencji personelu tych placówek okazał się żenujący. Nie było zatem szans na skuteczność działań prowadzonych przez te jednostki. Dzięki wspomnianym badaniom udało nam się przekonać Ministerstwo Zdrowia do przeznaczenia środków finansowych na szkolenie pracowników lecznictwa odwykowego. Niejako dalszym ciągiem zwiększającego się zaangażowania państwa było powołanie instytucji Pełnomocnika Ministra Zdrowia ds. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Natomiast w 1993 r. powołana została Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, która wkrótce objęła nadzorem lecznictwo odwykowe, dotąd podległe lecznictwu psychiatrycznemu i traktowane przez nie po macoszemu. Na przestrzeni lat podejście instytucjonalne do leczenia uzależnień zmieniło się zatem kolosalnie.

Czy zmienił się też odbiór społeczny problemu alkoholizmu?

Postrzeganie alkoholizmu jako choroby jest dziś znacznie częstsze niż kiedyś. Pojawiło się wiele mądrych publikacji książkowych, w radiu, telewizji, prasie, Internecie. Ale nadal w środowisku medialnym są osoby, które do opisywania problemów wywołanych przez chorobę alkoholową podchodzą nieodpowiedzialnie. Przykładem był ostatnio atak na aktora Borysa Szyca, który przyznaje się do swojego uzależnienia, ale mówi też o tym, jak sobie z problemem poradził. Kiedyś jednak wypowiedział się publicznie w jakiejś kwestii politycznej. Wówczas pewien dyspozycyjny dziennikarz TVP wyciągnął materiały sprzed kilku lat, kiedy Szyc zachowywał się niewłaściwie, będąc pod wpływem alkoholu. Opublikowanie materiałów sprzed lat miało aktora zdyskredytować współcześnie. A przecież robił to pod wpływem czynnej choroby, którą postanowił leczyć i dzisiaj jest zupełnie innym człowiekiem. Autor materiału kpił więc z osoby, która pokonała nałóg. Trudno mi takie postępowanie nazwać inaczej niż śmieciowym dziennikarstwem. Oczywiście, każdy powinien odpowiadać za swoje zachowanie, bez względu na to, czy jest zdrowy, czy chory. Ale Platon powiedział, że największym zwycięstwem jest zwycięstwo nad samym sobą, i w mojej opinii takie zwycięstwo należy doceniać, a nie wykpiwać.

Uzależnionych od alkoholu według PARPA jest około 800 tys. osób, co stanowi 2 proc. społeczeństwa. Niebywale wysoka liczba. Leczenie alkoholizmu rozwija się, ale czy to nie jest walka z wiatrakami?

Szczerze mówiąc, nie wierzę w te dane. Myślę, że uzależnionych jest grubo ponad milion. W wyniku pandemii te statystyki musiały się jeszcze pogorszyć. Cała masa ludzi przekroczyła granicę między zdrowiem a chorobą. Osłabła kontrola społeczna, bo zmniejszyła się liczba interakcji społecznych, m.in. na skutek pracy zdalnej. Czy to jest walka z wiatrakami? Z jednej strony możemy pomagać skuteczniej i większej liczbie osób. Z drugiej PARPA jest instytucją państwową, a więc uzależnioną od czynników politycznych, co obniża jej skuteczność. Nota bene obecnie ma zostać wchłonięta przez znacznie mniejszą instytucję – Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, i funkcjonować w ramach tzw. Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Problemy alkoholowe zostaną rozwodnione, chociaż systematycznie zwiększa się spożycie alkoholu w społeczeństwie. Pamiętam, że w 1980 r. na jednego mieszkańca powyżej 15. roku życia rocznie przypadało 8,4 l czystego spirytusu i krzyczeliśmy, że komuniści rozpijają naród! Dziś to spożycie wynosi około 12 l. Ciekawe, na kogo teraz zostanie zwalona wina? Pewnie na Tuska. Ale trudno się temu dziwić, skoro od kilku kadencji parlamentarzyści nie potrafią uchwalić przepisów zabraniających np. sprzedaży alkoholu na stacjach paliw. W Rosji wprowadzono minimalną cenę alkoholu, u nas okazało się to niemożliwe. „Zadbali” o to producenci, bo taka zmiana prawa uderzyłaby w nich.

Czyli medycyna i psychologia idą naprzód, ale przemysł alkoholowy znajduje coraz lepsze metody dotarcia do odbiorców?

Niestety, tak. Lobby alkoholowe jest niezwykle silne, bo bardzo bogate. Reklamy alkoholu to problem. W dodatku alkohol jest relatywnie tani (jego cena nie wzrasta proporcjonalne do wzrostu zarobków), a dostępność ogromna – jeden sklep z alkoholem przypada na mniej niż 300 osób. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, by był jeden na co najmniej 1500 osób. Z tym władze państwa też nic nie robią. Chciałbym podkreślić jedną kluczową kwestię – nie ma czegoś takiego jak dochód państwa ze sprzedaży alkoholu. Straty powodowane przez alkoholizm i pijaństwo są nieporównywalnie większe niż wpływy z podatków, czyli z akcyzy. Nie tak dawno dyrektor PARPA Krzysztof Brzózka stracił stanowisko, bo głośno mówił, jak naprawdę wygląda sytuacja.

Rozmawialiśmy o zmianach systemowych, zmianach w nauce. A czy zaszły zmiany wśród samych uzależnionych?

Inny jest profil osób zgłaszających się na leczenie. Są coraz młodsze, często mają 20–30 lat. Przyczyną jest nie tylko obniżenie się wieku inicjacji, ale głównie fakt, że ludzie są dziś bardziej świadomi, a lecznictwo bardziej dostępne. No i mamy wielu doskonałych specjalistów leczenia uzależnień, bardzo dobre programy terapeutyczne, a poziom naszego lecznictwa uzależnień jest wyższy niż w większości krajów tzw. starej Europy. Dziś przychodzi do mnie wielu ludzi, którzy doskonale funkcjonują w społeczeństwie, świetnie zarabiają, są znakomicie wykształceni, ale za pomocą alkoholu „relaksują się”, z pytaniem: czy ja nie zacząłem przesadzać? Duża część rzeczywiście przesadza i podejmuje leczenie. Kiedy zaczynałem pracę, zgłaszali się raczej 40–50-latkowie, pracownicy fizyczni, słabo wykształceni. „Inteligentów”, jak się wówczas mówiło, na leczenie zgłaszało się bardzo niewielu.

Kiedy zaczynał pan pracę, mówiło się przede wszystkim o alkoholizmie, czyli uzależnieniu od alkoholu. Dziś uzależnień jest mnóstwo, także od korzystania z przedmiotów, które w latach 70. jeszcze nie istniały, takich jak smartfony.

Rzeczywiście. Przykładowo uzależnienie od narkotyków stało się w Polsce poważnym problemem dopiero w latach 80. Wcześniej zwracało się także uwagę na hazard. Ale cały katalog uzależnień – od seksu, od jedzenia, gier wideo itp. – opisano całkiem niedawno. Sam też się tym zajmowałem, wkrótce wydana zostanie moja książka „Zachowania, które mogą zranić. O uzależnieniach behawioralnych i nie tylko”. Myślę, że warto, by każdy lekarz dla dobra swoich pacjentów do niej zajrzał. Dynamiczny rozwój badań nad uzależnieniami behawioralnymi to kwestia ostatnich dwóch dekad. Dziś prowadzi się ich bardzo dużo. Wskazują m.in. na to, że reakcja mózgu np. u osoby uzależnionej od hazardu podczas grania jest podobna do tej, jaką wywołuje przyjęcie kokainy. Ważna rola w kształtowaniu się uzależnień przypisywana jest tzw. układowi nagrody w naszym mózgu.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza