5 października 2021

Analiza przypadku – Dokumentacja medyczna

Nie trzeba chyba nikogo przekonywać, jak ważnym obowiązkiem jest prowadzenie dokumentacji medycznej. W natłoku zajęć może się zdarzyć, że dokumentacja jest prowadzona niepoprawnie albo w ogóle nie jest prowadzona. Konsekwencje nieprawidłowego postępowania w tym zakresie obrazuje kolejna analiza przypadku.

Karolina Podsiadły-Gęsikowska, adwokat

Aleksandra Powierża, radca prawny

W październiku 2014 r. pan R. zgłosił się do  lekarza B., specjalisty z zakresu dermatologii. Powodem wizyty były znamiona na plecach. Pacjenta skierowano na zabieg usunięcia znamion, które wstępnie zdiagnozowano jako nabłoniaka podstawnokomórkowego. 26.10.2014 r. pan R., zgodnie z zaleceniem lekarza, zgłosił się do specjalisty z zakresu chirurgii ogólnej i onkologicznej dr H., aby usunąć zmiany. Dr H. wyjaśnia, że nie założyła historii choroby, ponieważ pan R. był jednorazowym pacjentem. Podejrzewała zmianę złośliwą skóry, którą usunęła w znieczuleniu miejscowym. Następnie poinformowała pana R. o konieczności zgłoszenia się po odbiór wyniku badania histopatologicznego. Niestety, na skierowanie na badanie wylała się formalina z pojemnika z preparatem i nie można było odczytać danych pacjenta. Wycięta zmiana skórna nie została oddana do badania, a dr H. oczekiwała na ponowne pojawienie się pacjenta w gabinecie. W marcu 2016 r. pan R. zgłosił się do dr H., informując o wznowie choroby. Przeprowadzona przez dr H. dalsza diagnostyka wskazała na rozpoznanie czerniaka złośliwego z przerzutami do węzłów chłonnych oraz tkanki podskórnej karku. Podjęto leczenie onkologiczne, m.in. przeprowadzono operację wycięcia wznowy miejscowo, a także usunięcia węzłów chłonnych nadobojczykowych i szyi.

Pacjent zarzucił dr H., że podczas leczenia popełniła błąd medyczny, nie oddała wyciętej zmiany skórnej na badania, co skutkowało opóźnieniem w rozpoznaniu nowotworu złośliwego i wdrożeniu właściwego leczenia, tym samym naraziło pana R. na rozwój choroby nowotworowej zagrażającej życiu. Pacjent wniósł zatem o wypłatę na swoją rzecz zadośćuczynienia za doznaną szkodę w wysokości 300 tys. zł.

W celu ustalenia, czy postępowanie medyczne dr H. było prawidłowe, zgodne z aktualną wiedzą medyczną i przeprowadzone z należytą starannością, zasięgnięto opinii lekarza specjalisty z zakresu chirurgii.

W opinii medycznej biegły stwierdził, że niezałożenie dokumentacji medycznej podczas wizyty pacjenta w 2014 r. jest postępowaniem nieprawidłowym. Dokumentacja medyczna musi być bowiem sporządzona niezależnie od tego, czy jest to wizyta odpłatna, czy z ubezpieczenia, zwłaszcza gdy wykonywany jest zabieg operacyjny. W przypadku prawidłowo prowadzonej dokumentacji nie byłoby problemu z wezwaniem pacjenta lub uzupełnieniem utraconych danych z dokumentacji. Brak danych pana R. spowodował niemożność kontaktu z pacjentem i prawie dwuletnie opóźnienie w rozpoczęciu leczenia. Opiniujący podał, że leczenie rozpoczęte po wizycie w 2014 r. mogło zdecydowanie poprawić rokowanie i zmienić przebieg choroby. Jednocześnie wskazał, że do opóźnienia w leczeniu przyczyniły się obie strony, zarówno dr H., jak i pacjent, który nie zgłosił się po wynik badania histopatologicznego zgodnie z zaleceniami. Gdyby pan R. rozpoczął leczenie w 2014 r., prawidłowe postępowanie polegałoby na biopsji węzła wartowniczego i poszerzeniu wycięcia miejscowego. Dalsze postępowanie uzależnione byłoby od wyniku badania histopatologicznego usuniętych tkanek. Prawdopodobnie uniknięto by rozległych operacji węzłów chłonnych, ale nie ma co do tego całkowitej pewności. W przypadku dodatniej biopsji węzła wartowniczego usunięcie węzłów chłonnych byłoby konieczne. Leczenie naprawcze zostało rozpoczęte. Składa się na nie leczenie chirurgiczne, radio- i chemioterapia. Leczenie chirurgiczne polega na poszerzeniu wycięcia miejsca pierwotnego zabiegu oraz usunięciu wszystkich zmienionych przerzutowo węzłów. Następnym etapem jest radioterapia i chemioterapia celowana po wykonaniu oznaczenia mutacji genowych. Opiniujący wskazał, że rokowanie w przypadku rozsianego czerniaka jest złe, co wynika z niskiego odsetka wyleczeń.

Niezależnie od tego biegły stanął na stanowisku, że pacjent zdecydowanie przyczynił się do zwiększenia rozmiaru szkody, nie zgłaszając się po wynik badania histopatologicznego. Gdyby przyszedł w wyznaczonym terminie, powstałe opóźnienie byłoby najwyżej kilkutygodniowe, nie miałoby więc istotnego znaczenia dla przebiegu choroby.

Mając to na uwadze, wskazano, że zaniedbanie dr H. nosi znamiona winy i uznano odpowiedzialność. Niemniej jednak przyjęto, że pan R. w efekcie niezgłoszenia się przez niemal półtora roku do dr H. po wynik badania histopatologicznego przyczynił się do pogorszenia swojego stanu zdrowia w 50 proc. Gdyby zgodnie z zaleceniami zgłosił się na zdjęcie szwów i po odbiór wyniku, rozpoznanie postawiono by wcześniej i podjęto odpowiednie leczenie.

Ze względu na fakt, że pan R. doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, a także biorąc pod uwagę okres leczenia, złe rokowanie oraz uwzględniając przyczynienie się poszkodowanego do powstałej szkody, dokonano wypłaty na rzecz pacjenta zadośćuczynienia w wysokości 35 tys. zł.

Pytanie redakcji: W tym przypadku możemy powiedzieć, że brak dokumentacji medycznej spowodował dalsze konsekwencje dla zdrowia pacjenta. Czy istnieją sytuacje, w których lekarz może odstąpić od prowadzenia dokumentacji medycznej?

Odpowiedź prawnika lekarza: Nie, dokumentowanie wszystkich istotnych informacji związanych z leczeniem pacjenta jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa. Co więcej, dokumenty te są niezwykle istotne dla ewentualnego postępowania sądowego, czy rozliczeń z NFZ. Najistotniejsze jednak, że mają wpływ na przebieg dalszego leczenia. W omawianym przykładzie ten wpływ był niebagatelny.

Pytanie redakcji: Czy brak dokumentacji może sam w sobie generować roszczenia pacjentów?

Odpowiedź prawnika lekarza: Oczywiście, w takiej sytuacji następuje naruszenie praw pacjenta. Warto wiedzieć, że prawo pacjenta do wglądu w dokumentację medyczną stanowi element prawa pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia. Nie można zapominać, że roszczenie o naruszenie praw pacjenta jest niezależne od roszczenia związanego z błędem medycznym. W omawianym przypadku nie zostało wniesione jednak roszczenie w tym zakresie.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza