29 marca 2022

Kryzys humanitarny vs. system w kryzysie. Więcej pytań niż odpowiedzi

2 mln uchodźców, którzy znaleźli się w Polsce – to bilans trzech tygodni wojny Rosji przeciw Ukrainie. Co prawda część z nich po krótkim pobycie ruszyła w dalszą drogę na zachód, ale lwia część pozostała i pozostanie w Polsce. A to jeszcze, przestrzegają eksperci, nie koniec. Nawet jeśli ofensywa rosyjska się zatrzymała, prędzej czy później z niszczonych systematycznie przez lotnictwo i artylerię miast uciekną kolejne setki tysięcy obywateli Ukrainy.

Małgorzata Solecka

O otwartości serc polskiego społeczeństwa napisano już setki tysięcy znaków w wielu językach. Jednak nawet najlepsze chęci i gotowość niesienia pomocy nie mogą przysłonić oczywistego faktu – żaden kraj w Europie nie jest (nie był) przygotowany na kryzys migracyjny w takiej skali. Polska nie była (i nie jest) przygotowana do kryzysu migracyjnego w żadnej skali, nawet sto razy mniejszej: w latach 2015–2016 odmówiliśmy zgody na mechanizm relokacji uchodźców z Bliskiego Wschodu, choć do Polski miało trafić ich zaledwie kilka tysięcy. Co więcej, w 2016 r. ówczesna premier Beata Szydło przekonywała w Parlamencie Europejskim, że Polska nie może przyjąć uchodźców z Syrii i Iraku, ponieważ przyjęła już milion uchodźców z Ukrainy. Ta narracja została natychmiast oprotestowana, również przez władze Ukrainy, ale skalę nadużycia poznajemy właśnie teraz: milion ekonomicznych imigrantów z Ukrainy kilka lat temu był jednym z motorów napędowych naszej gospodarki. Milion, dwa, może trzy lub cztery miliony uchodźców oznaczają przede wszystkim wyzwania. Jeśli im nie sprostamy, zmienią się w obciążenie.

Edukacja, opieka społeczna, rynek pracy, mieszkania i, last but not least, ochrona zdrowia – to kluczowe, choć niejedyne obszary, w których wyzwania piętrzą się już w tej chwili, za kilka tygodni może być tylko trudniej. Rząd tymczasem wydaje się podzielać niczym nieuzasadniony optymizm ministra edukacji i nauki, że kryzys na Ukrainie skończy się na tyle szybko, byśmy nie odczuli jego negatywnych konsekwencji. Przemysławowi Czarnkowi chodzi o szkoły (18 marca poinformowano, że w Polsce przebywa około 700 tys. uchodźców poniżej 18. roku życia), ale pomysłu na systemowe rozwiązania problemów nie widać również w ochronie zdrowia.

Eksperci już od pierwszych dni wojny na Ukrainie, gdy fala uchodźców dopiero wzbierała, zalecali, by już na granicy (lub w punktach recepcyjnych w głębi kraju) prowadzić rejestrację i identyfikację medyczną uchodźców, przede wszystkim pod kątem zagrożenia epidemicznego. Podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych, odbywającego się na początku marca w Katowicach, gen. dyw. prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, mówił, że z jednej strony uchodźcom należy zapewnić doraźną opiekę medyczną, z drugiej – tylko w taki sposób można zmniejszyć zagrożenie epidemiczne. – To powinny być miejsca, gdzie rejestrujemy, zbieramy informacje, oczywiście te, które można, dotyczące chociażby programu szczepień. Zgodnie z prawem, każda osoba poniżej 19. roku życia przybywająca do Polski i zamierzająca tu pozostać dłużej niż trzy miesiące podlega programowi obowiązkowych szczepień – przypominał, podkreślając, że prędzej czy później władze będą musiały wrócić do tego problemu. – Pytanie, jak to zrobić, jeśli nie będziemy mieli uchodźców w naszych systemach baz danych, a rozjadą się po całej Polsce. Może nastąpić (oby nie!) nawrót chorób, o których zapomnieliśmy. Ukraina jest jedynym krajem w Europie, w którym w ostatnim czasie zanotowano przypadki polio, nie wspominając o lekoopornej gruźlicy.

Choroby zakaźne czy raczej relatywnie niski (nawet o jedną trzecią niższy niż w Polsce) poziom zaszczepienia dzieci i młodzieży na Ukrainie to jeden z wiodących tematów ostatnich raportów WHO poświęconych sytuacji zdrowotnej w tym kraju. Kryzys ukraińskiego programu szczepień trwa od wielu lat. W 2020 r. najwyższe wskaźniki dotyczyły szczepień BCG i DTP – dawkami podawanymi w szpitalach (93 proc.). Szczepionki przeciw odrze otrzymało: pierwszą dawkę 85 proc., drugą 82 proc. młodych Ukraińców, inaktywowaną szczepionkę przeciw polio – 87 proc., a trzecią dawkę szczepienia przeciw tej chorobie – 84 proc. Sytuacja w 2020 r. i tak była dużo lepsza niż w 2017, kiedy inaktywowaną szczepionkę przeciw polio otrzymało jedynie 43 proc. dzieci. Ale rok 2020 i pandemia przyniosły ponowne załamanie. Warto też zwrócić uwagę, że przytoczone dane dotyczą całej Ukrainy – we wschodniej części kraju, w obwodach donieckim i ługańskim, sytuacja jest jeszcze gorsza.

Nierealizowany program szczepień ochronnych wpływa na statystyki chorób zakaźnych: w latach 2017–2019 potężna, jak na Europę, epidemia odry. Przypadki polio. I wreszcie – gruźlica. „WHO uznała Ukrainę za jeden z 20 krajów na świecie o najwyższej szacowanej liczbie przypadków gruźlicy lekoopornej, które w 2020 r. stanowiły jedną czwartą wszystkich potwierdzonych przypadków gruźlicy” – czytamy w raporcie. W liczbach bezwzględnych to niemal 4,3 tys. przypadków gruźlicy lekoopornej.

Eksperci, m.in. dr Paweł Grzesiowski, wskazują, że szczepienie dzieci i młodzieży z Ukrainy to kluczowa dla zdrowia publicznego kwestia, bo wielu młodych Ukraińców w ciągu kilku tygodni (najdalej) trafi do żłobków, przedszkoli i szkół. Tymczasem, zgodnie z przepisami – choć zupełnie wbrew logice – obowiązek szczepień obejmie ich dopiero po trzech miesiącach. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zwracają uwagę, że rząd co prawda zagwarantował bezpłatne szczepienia obowiązkowe ujęte w PSO również przed upływem trzech miesięcy, ale realizacja tego uprawnienia, niezależnie od wybranego momentu, wydaje się mało realna. Uchodźcy bowiem na podstawie uchwalonej w marcu specustawy mają prawo do korzystania z pomocy lekarzy POZ na zasadzie incydentalnych, jednorazowo rozliczanych porad. Nie są świadczeniobiorcami, nie mogą się zapisać na listy aktywne. Ułożenie i realizacja kalendarza szczepień w takim przypadku (pomijając niebagatelną kwestię skomplikowanej komunikacji na linii lekarz – rodzic/opiekun prawny) staje pod potężnym znakiem zapytania.

Problemem może być również korzystanie z refundowanych leków. Brak dokumentacji medycznej w połączeniu z modelem jednorazowych wizyt u lekarza POZ, w praktyce wykluczających, a w każdym razie mocno utrudniających zlecanie diagnostyki w celu potwierdzenia chorób przewlekłych, oraz – to powód wręcz kluczowy – negatywnymi doświadczeniami lekarzy w zakresie dochodzenia przez NFZ roszczeń z tytułu nieuzasadnionego wystawiania recept refundowanych przełożą się, przestrzega np. Porozumienie Zielonogórskie, na praktykę wystawiania uchodźcom (nieposiadającym ubezpieczenia zdrowotnego, korzystającym z opieki medycznej na podstawie jedynie spec-ustawy) recept pełnopłatnych. W przypadku niektórych chorób, np. cukrzycy, ale również przewlekłych schorzeń układu oddechowego, wymagających leków wziewnych, oznacza to wydatki nie do udźwignięcia. Przerwanie terapii zaś wiąże się – raczej prędzej niż później – z koniecznością leczenia zaostrzonej choroby w szpitalu.

Dane WHO nie pozostawiają wątpliwości: stan zdrowia Polaków na tle społeczeństw Europy Zachodniej można uznać za niezadowalający, stan zdrowia społeczeństwa ukraińskiego jest, oględnie rzecz ujmując, jeszcze gorszy. Średnia oczekiwana długość życia na Ukrainie w 2020 r. wynosiła 71,4 roku (76,2 dla kobiet, 66,4 dla mężczyzn). „Dla porównania, w 2015 r. średnia oczekiwana długość życia w Europie sięgała 77,8 roku (81,1 dla kobiet i 74,6 dla mężczyzn)” – czytamy w najnowszym raporcie. Szczególnie trudna sytuacja jest na wschodzie kraju. „Po prawie ośmiu latach konfliktu szacuje się, że 2,9 mln osób potrzebuje w tych obwodach pomocy humanitarnej i ochrony, z czego 1,5 mln potrzebuje opieki zdrowotnej ze względów humanitarnych. Jedna trzecia tej grupy to osoby powyżej 60. roku życia” – przypomina WHO. Kryzys uchodźczy – stres, wielodniowa podróż i przebywanie w warunkach suboptymalnych, odwodnienie, brak warunków do podstawowej nawet regeneracji – również wpływa na kondycję zdrowotną.

Wyzwaniem jest profil demograficzny fali uchodźców, wśród których dominują kobiety z dziećmi, ale dużą część stanowią seniorzy (obu płci, z przewagą kobiet). Ponieważ uchodźcy dążą ku największym miastom (Warszawie, Krakowowi, Wrocławiowi), nietrudno zgadnąć, że zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej w tych ośrodkach może dojść do przeciążenia publicznego systemu ochrony zdrowia. Ten scenariusz już się zresztą realizuje w Warszawie i w powiatach okołowarszawskich. Oddziały pediatryczne przeżywają prawdziwe oblężenie (nie jest ono niczym dziwnym w sezonie infekcyjnym, który w Polsce trwa do kwietnia). W perspektywie kilkumiesięcznej można się spodziewać pojawienia się fali pacjentów ukraińskich również na oddziałach przeznaczonych do leczenia osób dorosłych. Zarówno interniści, jak kardiolodzy i onkolodzy już w tej chwili zastanawiają się, jak będą godzić oczywistą konieczność zapewnienia opieki uchodźcom z pilną potrzebą redukowania długu zdrowotnego u polskich pacjentów.

Niebagatelnym problemem jest też HIV/AIDS. W 2020 r. Ukraina notowała drugi (po Rosji) najwyższy wskaźnik w Europie nowo zdiagnozowanych zakażeń HIV (39 przypadków na 100 tys. osób), co stanowi 15 proc. wszystkich zdiagnozowanych w regionie europejskim. Ukraina miała również najwyższy wskaźnik diagnoz AIDS (9,9 na 100 tys.) w regionie europejskim.

I wreszcie – psychiatria czy raczej cały obszar zdrowia psychicznego. Polska psychiatria, szczególnie psychiatria dzieci i młodzieży, jest, optymistycznie patrząc, w fazie rekonstrukcji. Realistycznie – w fazie głębokiej dekonstrukcji, z której być może za jakiś czas przejdzie do fazy konstrukcji nowych rozwiązań. System w tej chwili jest jednak głęboko dysfunkcjonalny, a potrzeby polskich pacjentów dalekie od zaspokojenia. Jak, biorąc pod uwagę barierę językową oraz zupełnie inny profil problemów, specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym od podstawowego, szkolnego (czy też przedszkolnego) poziomu mają sprostać potrzebom, które prędzej czy później zaczną narastać?

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza