5 września 2022

Opieka koordynowana

1 października 2022 r. podstawowa opieka zdrowotna ma wejść na wyższy poziom – opieki koordynowanej. Już wiadomo, że nie stanie się to ani w całym kraju, ani nawet w jego większej części. Lekarze rodzinni, zarówno z Federacji Porozumienie Zielonogórskie, Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, jak i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, oceniają, że najłatwiej i najszybciej na koordynację przejdą placówki POZ z wielkich miast, w tym – z Warszawy. Czy tak się jednak na pewno stanie?

tekst Małgorzata Solecka

Zmiany w POZ projektowane są z perspektywy stolicy. Tymczasem Warszawa ma zupełnie inną strukturę podstawowej opieki zdrowotnej niż dominująca w pozostałej części kraju – można usłyszeć od liderów Federacji Porozumienie Zielonogórskie, którzy od wielu tygodni apelują do Ministerstwa Zdrowia o rozmowy na temat warunków wdrażania opieki koordynowanej w „reszcie kraju” – tam, gdzie przeważają małe poradnie POZ, którym trudniej niż wielkomiejskim przychodniom, zwłaszcza tym, które funkcjonują w ramach SP ZOZ, skoordynować opiekę nad pacjentami choćby ze specjalistami w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. Niewątpliwie w przypadku Warszawy, a także przynajmniej części innych dużych miast, organizacyjnie będzie to mniejsze wyzwanie.

Co wiadomo? Opieką koordynowaną zostaną objęci chorujący na cukrzycę, choroby układu krążenia lub choroby tarczycy. „To najczęstsze choroby przewlekłe, które lekarze POZ diagnozują w trakcie udzielania świadczeń” – czytamy w „Ocenie skutków regulacji” dołączonej do skierowanego w sierpniu do konsultacji publicznych projektu rozporządzenia. Resort zdrowia podkreśla, że w tej chwili postawienie pełnej diagnozy i udzielenie kompleksowych świadczeń są utrudniane przez niedostępność badań diagnostycznych. W efekcie pacjentów kieruje się do specjalistów, co generuje coraz dłuższe kolejki.

Największą niewiadomą są na razie pieniądze (i być może to właśnie one zadecydują o sukcesie lub porażce planów resortu zdrowia). Lekarze POZ uważają, że sukcesem będzie, jeśli w opiekę koordynowaną w początkowym okresie wejdzie powyżej 10 proc., może kilkanaście procent, poradni POZ. Na większy odsetek nie ma co liczyć, zwłaszcza ze względu na ogromne perturbacje finansowe związane z realizacją ustawy o wynagrodzeniach minimalnych oraz zapytania dotyczące poziomu finansowania POZ w 2023 r. (według planu finansowego, zaakceptowanego przez Komisję Zdrowia w lipcu, wzrost nakładów na POZ będzie mniejszy niż wskaźnik inflacji).

W trudnej sytuacji są nie tylko małe poradnie POZ. Podczas sierpniowej konferencji poświęconej przede wszystkim konsekwencjom finansowym ustawy podwyżkowej dla szpitali powiatowych wiceprezydent Warszawy Renata Kaznowska informowała, że po raz pierwszy w historii warszawskie placówki lecznictwa ambulatoryjnego (czyli również POZ, działająca w strukturach wielkich ZOZ, obejmujących całe dzielnice stolicy) zamkną rok ze stratą liczoną w dziesiątkach milionów złotych. Takie uwarunkowania nie dają przestrzeni do zmian, w które wpisane muszą być dodatkowe koszty, nawet w przypadku „wielkich”, a więc mających odpowiednio duży potencjał koordynacji, placówek.

Zwłaszcza że niejasne są też kwestie finansowe dotyczące samej opieki koordynowanej. Z projektu rozporządzenia ministra zdrowia wynika, że roczny koszt jej funkcjonowania ministerstwo ocenia na około 900 mln zł.  W przeliczeniu na jednego przewlekle chorującego pacjenta, który leczy się w POZ (rozporządzenie szacuje liczbę beneficjentów na 3,2 mln), to niecałe 24 zł miesięcznie. Te pieniądze mają wystarczyć na badania, konsultacje specjalistyczne, koordynację opieki od strony poradni POZ oraz jej kompleksowość, czyli np. porady edukacyjne czy dietetyczne.

To jednak nie wszystko. W sierpniu odbyło się posiedzenie w AOTMiT poświęcone wycenie świadczeń, które będzie obejmować „duży” budżet powierzony. Jednak informacje ciągle są utajnione. Nie wiadomo również, jak NFZ będzie limitować te świadczenia (w małym budżecie powierzonym, który wszedł w życie 1 lipca, limity i wyceny budzą na tyle duże wątpliwości, że część poradni POZ nie przystępuje do kontraktowania i zlecania szerszego panelu badań, bo lekarz musiałby dokładać do stawek NFZ z innych źródeł). Problemy pogłębia inflacja – wyceny NFZ nie są nawet zbliżone do warunków rynkowych. (Niezależnie od tego, poradnie zrzeszone w FPZ nie mają aneksów, bo fundusz jednostronnie próbuje przeforsować wydłużenie okresu wypowiedzenia z 45 do 90 dni i, mimo że lekarze podpisali aneksy, wykreślając sporny punkt, oddziały traktują je jak nieistniejące).

Lekarze POZ i właściciele poradni – nawet tych sieciowych, zainteresowanych szybkim wdrożeniem opieki koordynowanej – obawiają się braku zainteresowania ze strony specjalistów (nie narzekają oni na brak chętnych na wizyty w gabinetach prywatnych i przychodniach działających na zasadach komercyjnych), jeśli wyceny wiążące dla świadczeniodawców w ramach opieki koordynowanej (w tym sensie, że NFZ więcej im nie zrefunduje) nie będą zbliżone do obowiązujących w prywatnym sektorze opieki medycznej.

Warto jednak zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt, który może być ważny w warunkach takich, w jakich działa lecznictwo ambulatoryjne np. w Warszawie, gdy w strukturze jednego ZOZ są i poradnie POZ, i AOS. Mianowicie, jeśli wyceny badań i konsultacji nie będą choć trochę wyższe niż obowiązujące w AOS, zwłaszcza teraz, gdy lecznictwo ambulatoryjne na pewno zanotuje milionowe straty, zarządzający nie będą mieć najmniejszej motywacji, żeby przenosić opiekę nad pacjentami chorymi przewlekle z AOS do POZ.

Mogą też nie mieć – zarówno małe, jak i duże podmioty – potencjału. Choć bowiem ustawa o wynagrodzeniach minimalnych uderza nie tylko w POZ, ale również w szpitale (przede wszystkim powiatowe), z wypowiedzi ministra zdrowia wynika, że sytuację finansową placówek POZ uważa on za na tyle dobrą, że według niego to poradnie „wysysały” kadry, przede wszystkim pielęgniarskie, ale również lekarskie, ze szpitali. Mniejsze współczynniki wyrównujące wydatki na nowe, wyższe wynagrodzenia mają ten trend odwrócić, a przynajmniej zatrzymać. Jak to pogodzić z wymagającą na pewno większej liczby pracowników opieką koordynowaną i hasłami o wzmacnianiu fundamentu systemu opieki zdrowotnej, jakim deklaratywnie jest POZ, i zapowiedziami (obietnicami?) „odwracania piramidy świadczeń”?

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza