26 stycznia 2024

Zasady przeprowadzania czynności sprawdzających* na tle procedur kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia

W 2019 r. Narodowy Fundusz Zdrowia został wyposażony przez ustawodawcę w nowy tryb (oprócz monitorowania i kontroli) postępowania w postaci czynności sprawdzających. To bardzo uproszczona procedura, prowadzona z podmiotem sprawdzanym (kontrolowanym) w formie korespondencyjnej. Jest pozbawiona rozbudowanych wymogów proceduralnych, które występują we wspomnianym trybie kontroli, i opiera się na danych posiadanych przez NFZ oraz informacjach przekazanych przez podmiot objęty tymi czynnościami. W niniejszym tekście zasygnalizuję najistotniejsze w mojej ocenie różnice między tymi dwoma rodzajami postępowań.

 

tekst Sebastian Sikorski, adwokat

Co do zasady kontrole prowadzone przez NFZ są planowane i realizowane po ocenie prawdo-podobieństwa wystąpienia nieprawidłowości w zakresie organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, ich zgodności z obowiązującymi przepisami – w tym z postanowieniami umów, a także z uwzględnieniem dostępności świadczeń. Ponadto wymogiem dokonania takiej analizy objęte są kontrole dotyczące zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych. W przypadku czynności sprawdzających wymóg uprzedniej analizy nie występuje, co upraszcza i skraca czynności.

 

W przypadku czynności sprawdzających nie występuje tzw. kwota bagatelności. Fundusz dochodzi więc od podmiotu objętego czynnościami sprawdzającymi każdej należności. Natomiast w trybie kontroli prezes NFZ nie pobiera lub nie dochodzi należności wynikających z kar określonych w wystąpieniu pokontrolnym, jeżeli ich kwota jednorazowo jest niższa niż zwaloryzowana wartość 500 zł.

 

NFZ ma prawo rozpocząć czynności sprawdzające już na podstawie wątpliwości we wskazanych wcześniej zakresach. Może przeprowadzić te czynności niezwłocznie, wzywając sprawdzany podmiot do udzielenia wyjaśnień oraz przekazania niezbędnych dokumentów. Wyjaśnienia oraz dokumenty stanowią więc jedyne dopuszczalne środki dowodowe w toku czynności sprawdzających. To o tyle istotne, że w przypadku postępowania kontrolnego dopuszczalny jest bardzo szeroki ich zakres, w szczególności dowody w postaci oględzin, opinii biegłych lub oświadczeń. Warto w tym miejscu podkreślić, że o ile w przypadku kontroli czynności w jej toku mogą być wykonywane wyłącznie przez kontrolerów powołanych do korpusu kontrolerskiego NFZ oraz osoby prowadzące poszczególne czynności kontrolne, o tyle w przypadku czynności sprawdzających ograniczenia takie nie występują. Oznacza to, że każdy upoważniony pracownik NFZ może wykonywać czynności sprawdza-jące. Poza tym podczas czynności sprawdzających nie obowiązują przepisy o tajemnicy kontrolerskiej.

 

Podczas czynności sprawdzających (inaczej niż w przypadku kontroli) podmiot sprawdzany nie posiada wielu uprawnień o charakterze gwarancyjnym. Przede wszystkim należy podkreślić, że nie istnieje obowiązek zawiadomienia podmiotu o zamiarze podjęcia tych czynności i maksymalnym czasie ich przeprowadzania. Ponadto nie obowiązuje zakaz podejmowania i prowadzenia więcej niż jednej kontroli działalności podmiotu kontrolowanego ani zakaz prowadzenia analogicznej kontroli ze względu na przedmiot. Podmiotowi objętemu czynnościami sprawdzającymi nie przysługuje również (inaczej jest w czasie kontroli) prawo do złożenia sprzeciwu na owe czynności.

 

Podmiot, którego dotyczą czynności sprawdzające, jest jednak uprawniony do złożenia zażalenia, jeśli czynności sprawdzające dotyczyły realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Apteki również mogą wystosować zażalenie, ale na innej podstawie prawnej – zamiast ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zastosowanie w tym zakresie znajdą przepisy ustawy o refundacji.

 

W przypadku kontroli NFZ ma uprawnienie do formułowania zaleceń pokontrolnych, które stanowią element wystąpienia pokontrolnego zawierającego także ustalony stan faktyczny oraz jego ocenę (mogące mieć charakter sporny). Niezrealizowanie zaleceń przez podmiot kontrolowany zagrożone jest sankcją, czyli karą umowną bądź wypowiedzeniem umowy w całości lub części albo zwrotem nie więcej niż 50 proc. środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą wraz z odsetkami. W przypadku czynności sprawdzających NFZ nie formułuje zaleceń, ponieważ nie ma tu miejsca wystąpienie pokontrolne.

 

Czynności sprawdzające kończą się potwierdzeniem istnienia nieprawidłowości bądź stwierdzeniem, że nie wystąpiły. W przypadku potwierdzenia nieprawidłowości skutek dla podmiotu objętego czynnościami sprawdzającymi w postaci kary umownej lub zwrotu kwoty refundacji jest dokładnie taki sam jak w przypadku kontroli. Trzeba jednak zauważyć, że w przypadku czynności sprawdzających ustalony stan faktyczny nie może budzić wątpliwości co do istnienia nieprawidłowości, w szczególności w wyniku przeprowadzenia czynności sprawdzających lub przez przyznanie przez sam podmiot objęty tymi czynnościami. Dopuszczalne jest również ukaranie podmiotu bez przeprowadzania czynności sprawdzających, jeżeli bezsporność i jednoznaczność nieprawidłowości są na tyle przekonujące, że nie wymagają przeprowadzenia tych czynności i uzasadniają nałożenie sankcji na podmiot.

 

Warto przy tym pamiętać, że prezes NFZ ma również uprawnienie do przekształcenia czynności sprawdzających w tryb kontrolny, co może nastąpić w przypadku braku wyjaśnienia wątpliwości będących podstawą czynności sprawdzających.

 

Podsumowując, należy wskazać, że w ramach czynności sprawdzających NFZ uzyskał bardzo wygodny, ponieważ niezwykle uproszczony (odformalizowany) tryb, w ramach którego może sprawdzać podmioty i nakładać sankcje (kary umowne, zwroty kwot refundacji) w wielu przypadkach bez uruchamiania złożonej procedury kontrolnej.

 

Podmioty powinny więc dokładać najwyższej staranności w toku czynności sprawdzających, pamiętając, że ich zakończenie – mimo bardzo odformalizowanego trybu – może przynieść taki sam rezultat, w postaci ukarania, jak sformalizowane postępowanie kontrolne.

 

* Ustawa z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2022 r., poz. 2561, t.j. z 9.12.2022 r.); Zarządzenie 15/2023/DK prezesa NFZ z 26.01.2023 r. w sprawie czynności sprawdzających.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza