28 lutego 2024

Zasady stwierdzania zgonów. Problem braku precyzyjnych przepisów nadal nierozwiązany

W Polsce od wielu lat zgłaszany jest postulat wprowadzenia kompleksowych i adekwatnych do współczesnych uwarunkowań rozwiązań prawnych dotyczących zasad stwierdzania zgonów i wydawania kart zgonów. Przy czym należy zaznaczyć, że w praktyce zasadniczy problem występuje przy stwierdzaniu zgonów, które następują poza podmiotami leczniczymi, np. w warunkach domowych.

 

tekst Sebastian Sikorski, adwokat

Ponieważ w przypadku zgonów w szpitalach albo innych przedsiębiorstwach podmiotów leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych całodobowo i stacjonarnie zastosowanie znajdą przepisy wykonawcze do ustawy z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (DzU 2016.1638, t.j. ze zm.), tj. rozporządzenie ministra zdrowia z 10.04.2012 r. w sprawie sposobu postępowania podmiotu leczniczego, wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze zwłokami pacjenta w przypadku jego śmierci (DzU, poz. 420). Zgodnie z §1 i 2 przywołanego rozporządzenia, lekarz leczący lub lekarz dyżurny po przeprowadzeniu oględzin stwierdza zgon i jego przyczynę oraz wystawia kartę zgonu.

 

Na tle obowiązujących przepisów powstają uzasadnione wątpliwości, kto jest zobowiązany do stwierdzenia zgonu i wydania karty zgonu właśnie w przypadku zgonów np. w warunkach domowych. Niektóre obowiązujące w tym zakresie przepisy pochodzą jeszcze z lat 50. XX w. i są całkowicie nieadekwatne do współczesnych potrzeb. Nie odpowiadają też strukturze systemu ochrony zdrowia ani administracji publicznej. Dlatego od lat zgłaszane są postulaty wprowadzenia do polskiego systemu prawnego kompleksowo uregulowanej instytucji tzw. lekarza koronera, ze wskazaniem źródeł jego finansowania (m.in. S. Sikorski, M. Florczak, Prawo stwierdzenia zgonu w ratownictwie medycznym – postulaty de lege ferenda, „Casus” nr 88, Kraków 2018).

 

Niestety, zamiast gruntownych zmian we wskazanym obszarze wprowadza się kolejne fragmentaryczne rozwiązania prawne nakładające dodatkowe obowiązki administracyjnoprawne. Doskonałym przykładem są tutaj nowe wzory kart zgonów, o czym będzie jeszcze mowa.

 

Całościowa analiza zasad stwierdzania zgonów oraz wystawiania kart zgonu ze względu na ramy niniejszego artykułu nie jest możliwa. Dlatego należy w tym miejscu wskazać dwie regulacje rangi ustawowej z aktami wykonawczymi, które mają w tym zakresie zasadnicze znaczenie. To ustawa z 5.12.1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (DzU 2023.1516, t.j. z 2023.08.04, dalej u.z.l.) oraz ustawa z 31.01.1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (DzU 2023.887, t.j. z 2023.05.10, dalej u.c.ch.z.).

 

Zgodnie z przepisem art. 43 u.z.l., lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń. Lekarz (nie dotyczy lekarza dentysty) może również wystawić kartę zgonu na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną osobę oraz na podstawie dokumentacji stwierdzenia trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie narządów. W uzasadnionych przypadkach lekarz może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok. Na tle wspomnianej ustawy nie ma więc wątpliwości co do kompetencji lekarza w zakresie stwierdzania zgonów i wystawiania kart zgonu. Należy jednak przypomnieć, że przepis ten został zmieniony nowelizacją ustawy z 24.02.2017 r., w ramach której usunięto odwołanie do innych przepisów. W poprzednim bowiem stanie prawnym przepis ten wskazywał, że lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń „z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach”. Obecnie nie ma już więc odwołania do innych ustaw.

 

W omawianym przepisie dodano także ust. 3, zgodnie z którym lekarz może wystawić kartę zgonu również na podstawie dokumentacji stwierdzającej trwałe, nieodwracalne ustanie czynności mózgu (śmierci mózgu) lub nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, które określa kolejny dodany przepis ustawy, tj. art. 43a.

 

Mimo wykreślenia z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty odwołania w tym zakresie do innych aktów prawnych, prawidłowa realizacja omawianych uprawnień wynikających z przywołanego przepisu art. 43 u.z.l. możliwa jest tylko łącznie z uwzględnieniem innych aktów prawnych regulujących postępowanie w sprawie stwierdzenia zgonu, które nadal należy traktować jako przepisy szczególne. W ten sposób dochodzimy do najbardziej problematycznej regulacji, a mianowicie do ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych oraz jej aktów wykonawczych. Zgodnie z brzmieniem przepisu art. 11 u.c.ch.z., zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza leczącego chorego podczas ostatniej choroby, a w przypadku braku możliwości stwierdzenia w ten sposób zgonu i jego przyczyny powinno to nastąpić w drodze oględzin dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę, powołaną do tej czynności przez właściwego starostę, z zastrzeżeniem, że koszty oględzin i wystawionego świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego. Na podstawie tego przepisu do ustalenia zgonu i jego przyczyny uprawniony jest także kierownik zespołu ratownictwa medycznego, ale tylko w przypadku, gdy zgon nastąpił w trakcie akcji medycznej w rozumieniu ustawy z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (DzU z 2022 r., poz. 1720 i 1733).

 

Jednocześnie w przepisie tym minister zdrowia został zobowiązany do określenia w drodze rozporządzenia zasad wzywania lekarzy w celu stwierdzenia zgonu i jego przyczyny oraz sposobu dokonywania oględzin, w tym kwalifikacji osób, które z braku lekarzy mogą być powoływane do wykonania oględzin. Minister zdrowia w porozumieniu z ministrem finansów publicznych został też upoważniony do określenia zasad pokrywania wydatków związanych z wykonywaniem oględzin. W tym zakresie wydane zostało rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z 3.08.1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (DzU 1961.39.202), które – co zaskakujące – nadal obowiązuje. Zgodnie z §1 tego rozporządzenia, zgon i jego przyczynę stwierdza się w karcie zgonu, której treść i sposób wypełniania określają odrębne przepisy. Natomiast §2 wskazuje, że wystawienie karty zgonu jest obowiązkiem lekarza, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń lekarskich, z wyłączeniem sytuacji, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że przyczyną zgonu było przestępstwo. W takim przypadku kartę zgonu wystawia lekarz, który na zlecenie sądu lub prokuratora dokonał oględzin lub sekcji zwłok. Jednocześnie w §3 wskazano kompetencję, w ramach której „w przypadku, gdy nie ma lekarza zobowiązanego do wystawienia karty zgonu bądź lekarz taki zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki, albo z powodu choroby lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin od chwili wezwania, kartę zgonu wystawia:

 

1) lekarz, który stwierdził zgon, będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania,

2) lekarz lub starszy felczer albo felczer zatrudniony w przychodni bądź ośrodku zdrowia lub jego placówce terenowej (wiejski, felczerski punkt zdrowia) i sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki,

3) położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem siedmiu dni jego życia, a najbliższa przychodnia lub ośrodek zdrowia jest oddalony o więcej niż 4 km”.

 

Rozporządzenie to w §9 określa również zasady finansowania wynagrodzenia przysługującego z tytułu wystawienia karty zgonu, odwołując się przy tym do dwóch uchylonych już rozporządzeń – z 12 grudnia 1958 r. w sprawie uposażenia lekarzy, lekarzy dentystów oraz innych pracowników z wyższym wykształceniem zatrudnionych w zakładach społecznych służby zdrowia (DzU nr 74, poz. 376) oraz z 12 grudnia 1958 r. w sprawie uposażeń niektórych pracowników służby zdrowia (DzU nr 74, poz. 379).

 

Mamy więc do czynienia z utrzymaniem wręcz kuriozalnych rozwiązań, które w żaden sposób nie korespondują z obecnymi zasadami organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz strukturą administracji publicznej.

 

Warto przy tym zauważyć, że minister zdrowia wydał na podstawie art. 11 ust. 4c u.c.ch.z. rozporządzenie z 7 grudnia 2023 r. w sprawie wzoru karty zgonu (DzU 2023.2734 z 20.12.2023), które weszło w życie z 1 stycznia 2024. Istotną wprowadzoną zmianą jest rozszerzenie karty zgonu o część trzecią, w której wymaga się obecnie ustalenia m.in. wykształcenia osoby zmarłej. Zamiast więc kompleksowego znowelizowania regulacji w zakresie zasad stwierdzania zgonów i wydawania kart zgonów, mamy do czynienia z publikowaniem kolejnych aktów prawnych nakładających następne obowiązki administracyjnoprawne na personel medyczny.

 

Podsumowując, należy ponowić postulat przyjęcia regulacji, które kompleksowo i spójnie określą zasady stwierdzania zgonów i wydawania kart zgonów. Celowe byłoby wprowadzenie precyzyjnie uregulowanej instytucji lekarza koronera, ze wskazaniem źródeł finansowania. To koroner powinien stwierdzać zgony, które nastąpiły poza podmiotami udzielającymi świadczeń stacjonarnie i całodobowo, oraz wydawać karty zgonów. Natomiast inni lekarze powinni takie czynności wykonywać na zasadzie wyjątku. Należy również precyzyjnie określić, w jakich przypadkach oraz jaki lekarz i w jakim czasie powinien stwierdzić zgon i wydać kartę zgonu. Celowo wskazywany jest tutaj lekarz, ponieważ przypadki innych uprawnionych osób należałoby ograniczyć do kierowników zespołów ratownictwa medycznego (oczywiście wyłącznie w przypadku, gdy zgon nastąpił w trakcie akcji medycznej), którymi – przypomnijmy – mogą być oprócz lekarza także ratownik medyczny i pielęgniarka systemu w rozumieniu ustawy z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (DzU z 2022 r., poz. 1720 i 1733).

 

Trudno bowiem uznać za prawidłową i wystarczającą regulację, zgodnie z którą „stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę powołaną do tej czynności przez właściwego starostę, przy czym koszty tych oględzin i wystawionego świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego”. Niezbędna jest w tym zakresie właśnie kompleksowa regulacja, przede wszystkim sprecyzowanie, jakie kwalifikacje powinna posiadać wskazana „inna osoba”, oraz podanie źródła i wysokości finansowania tych czynności.

 

Sebastian Sikorski – adwokat, profesor uczelni, doktor habilitowany nauk prawych, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza