22 marca 2024

To naprawdę już?

Walka z czasem, walka o kobietę, jej dziecko, jego zdrowie. Z przedwczesnym porodem wiążą się różne, również bardzo dramatyczne historie. W części przypadków z góry wiadomo, że ciążę należy zakończyć wcześniej, ale w wielu sytuacjach wszystko dzieje się nagle. System nie pomaga, współpraca między oddziałami bywa bardzo trudna, trzeba podejmować natychmiastowe, niełatwe decyzje, w okamgnieniu oceniać ryzyko. O ciąży, przedwczesnym porodzie i okolicznościach zbyt szybkiego przyjścia na świat Renata Jeziółkowska rozmawia z ginekologiem położnikiem Michałem Gontkiewiczem.

 

Jak wiele ciąż kończy się przedwczesnym porodem? 

W Polsce przedwczesnych porodów mamy około 7 proc., w tym porodów z małą bądź bardzo małą masą urodzeniową dziecka (to jest szczególna grupa najbardziej zagrożonych dzieci) mniej niż 6 proc.

 

Jakie są najczęstsze przyczyny? 

Trzeba wyodrębnić dwie duże grupy. Jedna to porody przedwczesne tzw. samoistne, kiedy dochodzi do skrócenia szyjki macicy i pojawia się czynność skurczowa. Często jest niebolesna, co stanowi duże zagrożenie. Bo jak nie boli, nie mamy poczucia, że dzieje się coś niedobrego. Występują skurcze – sześć na godzinę, rozwarcie wynosi więcej niż 3 cm, szyjka się skraca o ponad 80 proc. Etiologia porodów przedwczesnych tej pierwszej grupy jest nie do końca poznana, sprzyjające czynniki to często zakażenia wewnątrzmaciczne, zakażenia szyjki, niewydolność wrodzona włókien kolagenowych oraz wiele innych schorzeń. Czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego bywają: poród przedwczesny w przeszłości, ciąże wielopłodowe, krótkie odstępy między ciążami, tj. sześć miesięcy, ciąże po IVF, również przyczyny środowiskowe – palenie papierosów i picie alkoholu (bardzo duże zwiększenie ryzyka), nieprawidłowe odżywianie się – zarówno otyłość, jak i głodzenie się (uszkadza włókna kolagenowe) oraz zakażenia, zwłaszcza płynu owodniowego i dolnego odcinka szyjki macicy, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, stres. Ponadto wymienić należy sytuacje ekstremalne, takie jak przemoc domowa czy stres związany z utratą bliskich. Udowadniają to przeprowadzone badania. Należy podkreślić, że badania dowodzą, iż stres znacznie zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu. Również obciążająca psychicznie praca. Dlatego niechęć niektórych lekarzy do wystawiania ciężarnym zwolnień jest według mnie absurdem. Ponadto czynnikami ryzyka są wcześniejsze poronienia, aborcje, wady anatomiczne macicy i, co ciekawe, wiek ojca powyżej 45 lat.

 

Drugą grupę porodów przedwczesnych stanowią przypadki, w których to my, lekarze, planujemy zakończenie ciąży przed terminem. Wymienić tu należy stan przedrzucawkowy i patologie z nim związane, oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego, ograniczenie wzrastania płodu wewnątrzmaciczne albo cechy niedotlenienia płodu. Ale także ciąże mnogie, zwłaszcza jednokosmówkowe, jednoowodniowe, a tym bardziej więcej niż dwupłodowe Na całkowite ryzyko wpływa też stan ogólny i choroby przewlekłe mamy, takie jak nadciśnienie, cukrzyca.

 

Jakie schematy postępowania stosujecie w takich sytuacjach? 

Jedną z głównych metod jest tokoliza, czyli zahamowanie czynności skurczowej macicy m.in., by móc podać sterydy i przygotować dziecko do urodzenia, czyli przyspieszyć dojrzewanie płuc i zmniejszyć ryzyko krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego, oraz zapewnić transport pacjentki do odpowiedniego ośrodka. Czasem jednak nie możemy jej stosować, np. jeśli występuje zakażenie jaja płodowego, oddzielanie się łożyska czy inne sytuacje nagłe. Wtedy musimy jak najszybciej zakończyć ciążę.

 

Bezpieczny transport to bardzo ważny element pomocy pacjentce i jej dziecku, porody przedwczesne zdarzają się bowiem w każdym ośrodku. Nie tylko w tych trzeciego stopnia referencyjności, ale też w szpitalach powiatowych, wojewódzkich, gdzie nie można zagwarantować opieki nad noworodkami na najwyższym poziomie. Wspaniale, jeśli uda się zapewnić transport, gdy dziecko jest w macicy, bo to dla niego dużo bezpieczniejsze.

 

Zorganizowanie transportu i odpowiedniego miejsca w lepiej przygotowanym ośrodku bywa bardzo problematyczne?

Współpraca między placówkami jest trudna, zawsze brakuje miejsc i trzeba skoordynować przeniesienie zarówno z oddziałem położniczo-ginekologicznym w ośrodku o wyższym stopniu referencyjności, jak i z oddziałem noworodkowym w danym szpitalu. Musi być zapewnione miejsce dla wcześniaka. Często przenoszenie pacjentki ze szpitala powiatowego wiąże się z wykonaniem nawet 40 telefonów do różnych szpitali i wręcz błaganiem o miejsce. I nie wynika to z niechęci drugiej strony, po prostu tych miejsc brakuje. Opieka skoordynowana w przypadku patologii ciąży i patologii noworodka jest wciąż niewystarczająca.

 

Co można zrobić, by zagwarantować bezpieczeństwo i by nie trzeba było desperacko szukać miejsca dla zagrożonej pacjentki i zagrożonego dziecka? 

Takie pacjentki powinny być od początku kierowane do szpitali drugiego i trzeciego stopnia referencyjności, w zależności od tego, jak nasilone są objawy. Nie zawsze jednak da się przewidzieć rozwój sytuacji, a pacjentce zawsze towarzyszy ogromny stres. Choć my, położnicy, mamy różnorakie trudności, które komplikują przedwczesne porody, dla nas nie są aż tak dużym wyzwaniem jak dla „strony noworodkowej”. Jeszcze większy problem pojawia się zaś, jeśli pacjentka miała niedokładnie przeprowadzoną diagnostykę śródciążową, była raz, dwa razy u lekarza w czasie ciąży, gdy nie miała dobrego USG i gdy tak naprawdę nie do końca wiemy, czego możemy się spodziewać. Trzeba wtedy liczyć się również z najgorszym.

 

Zarówno mama, jak i wcześniak mogą wymagać pomocy specjalistów z różnych dziedzin. Istnieją utrudnienia systemowe, ale może chociaż współpraca między różnymi lekarzami jest łatwiejsza? 

Zdecydowanie nie. Miewamy do czynienia z bardzo niejednorodną grupą schorzeń. Po urodzeniu dziecko może mieć skrajnie różne problemy. Może to być maluszek, który potrzebuje wsparcia oddechowego, czasu, opieki, żeby dojrzeć. Ale nierzadko noworodek ma powikłania infekcyjne, zapalenie płuc, sepsę, martwicze zapalenie jelit, wymaga więc podejścia wielospecjalistycznego. Skoordynowanie tego leczenia jest wyjątkowo trudnym zadaniem. Niestety, nadal współpraca ginekologów i neonatologów w wielu ośrodkach jest, delikatnie mówiąc, nie najlepsza. Zakres naszego działania różni się, koncentrujemy się na odmiennych aspektach. Położnik, decydując w kwestii przetransportowania ciężarnej do innego ośrodka, rozważa, czy nie jest to zbyt ryzykowne, czy obfite krwawienie nie będzie skutkowało odklejeniem się łożyska i ryzykiem śmierci. W przypadku odklejenia się łożyska pacjentka może umrzeć w ciągu godziny. Dlatego musimy niekiedy podejmować trudne decyzje o natychmiastowym cesarskim cięciu, a dopiero później planować transport.

 

Z perspektywy neonatologów lepiej, by poród odbył się już w ośrodku docelowym. Wszystkim nam zależy na dobru pacjentów, ale nieco inaczej patrzymy na elementy ryzyka. Co też sprawia, że współpraca łatwa nie jest. Często zawodzi komunikacja, np. nie rozmawiamy ze sobą, nie wymieniamy się informacjami między oddziałami. Powiadamiamy, że za chwilę będzie poród, po czym bywa, że informujemy po łebkach, albo wcale, o tym, co się dzieje. Personel oddziału noworodkowego musi dopytywać się o szczegóły i dopiero w trakcie porodu przygotowywać na różne ewentualności. Musimy się uderzyć w pierś, bo poza systemowymi problemami jest problem z wewnętrzną komunikacją w szpitalu, między oddziałami, brakuje wspólnych odpraw. Niektóre ośrodki już zaczęły współpracować bardzo ściśle, ale często nadal oddział pediatryczny i noworodkowy sobie, a oddział ginekologiczno-położniczy sobie. I zamiast pracować nad tymi relacjami sami potęgujemy konflikty. A na tym cierpi pacjent.

 

Może są narzędzia, które pomogłyby usprawnić komunikację, a tym samym opiekę nad pacjentem? 

Przede wszystkim potrzeba naszej ludzkiej otwartości. Natomiast istnieją systemy, które pozwalają na wczesnym etapie wykrywać niektóre zaburzenia. Pacjentka jest jeszcze w domu i ma np. zdalny kardiotokogram, który łączy się za pomocą narzędzi telemedycznych i pozwala wyłapać zagrożenie oraz „przysłać” pacjentkę, zanim problem się zamieni w wymagający natychmiastowej reakcji. Takie narzędzia są dostępne obecnie tylko komercyjnie, ale część z nich po przejściu pilotaży, być może (mocno trzymam za to kciuki!) będzie stosowana w opiece ogólnej. W Instytucie Matki i Dziecka realizowano np. szeroko zakrojony pilotażowy program opieki skoordynowanej telemedycznej nad pacjentką. Już się skończył, jest po walidacji, narzędzia są udoskonalane i bardzo poprawiają opiekę nad ciężarną oraz noworodkiem.

 

Dzięki rozwojowi medycyny i techniki mogą przeżyć maleńkie wcześniaki, które jeszcze kilka lat temu nie miałyby szans… 

Każdy rok podnosi szanse wcześniaków, przeżywalność coraz mniejszych i młodszych noworodków poprawia się. Już wprowadzenie aparatów wspomagających oddychanie ogromnie zwiększyło szansę na przeżycie, pozwalając poprawić oddychanie dzieci, które nie mają wystarczającej ilości surfektantu. Samo podawanie surfektantu, czyli płynu, który powoduje, że pęcherzyki płucne mogą się rozklejać i prawidłowo pracować, to ogromny postęp. Systemy monitorowania stanu noworodków, na bieżąco dające informacje przetworzone, analizy trafiające od razu do zespołów opiekujących się dzieckiem pozwalają szybciej reagować na powikłania. Specjalnie skonstruowane sondy do karmienia poprawiają szanse na wykształcenie się prawidłowych odruchów ssania u noworodków. Czyli już na etapie pomagania, wręcz ratowania życia, myśli się o tym, co będzie później, a to przekłada się na długoterminowe efekty terapeutyczne. Liczy się nie tylko przeżycie dziecka, ale też jego dalszy rozwój.

 

Jak zmieniają się tzw. profil kobiety ciężarnej oraz wiedza przyszłej mamy o zagrożeniach i konieczności dbania o siebie, a w ten sposób o dziecko?

Dużo zależy od tego, czy mówimy o pacjentce z dużego ośrodka, czy z mniejszego. Generalnie świadomość jest dużo wyższa, zarówno dzięki dostępowi do Internetu, influencerom medycznym, jak i powszechnemu podniesieniu poziomu wiedzy. Coraz mniej jest pacjentek w ogóle nieobjętych opieką, choć niestety nadal się to zdarza. Natomiast te kobiety, które trafiają do lekarzy i do szpitali, często są faktycznie lepiej poinformowane, jak troszczyć się o ciążę, co pogarsza rokowanie, co można zrobić, żeby zapewnić dziecku lepszy byt. Z pozoru błahy temat suplementacji jest coraz bardziej w powszechnej świadomości uporządkowany. Niewiele pacjentek nie wie, co to jest kwas foliowy i dlaczego należy go przyjmować, nawet nie tyle w samej ciąży, ile już przed zajściem w nią. Coraz więcej kobiet zna zalety witaminy D3 i kwasu DHA, wie, że w ciąży wcale nie trzeba łykać miliarda witamin, że suplementacja musi być indywidualnie dostosowana. Sytuacja poprawia się, ale nadal widzimy miejsca, gdzie jest dużo do zrobienia. Mimo ogólnego postępu, ciągle musimy troszczyć się o najbardziej potrzebujące pacjentki. Musimy dążyć do zwiększania dostępności świadczeń i, zamiast zawężać świadczenia do dużych ośrodków porodowych, pilnować, by kobiety wszędzie miały w miarę jednakowy dostęp do specjalistów. Nie ma co się oszukiwać, że będzie on równy, ale różnice można minimalizować, również przez wspieranie naszych działań narzędziami AI czy korzystanie z nowoczesnych technologii.

 

Jakie mity pokutują jeszcze wśród ciężarnych?

 „Jak urodzę młodsze dziecko, to będzie tylko łatwiej”, „Mniejsze dziecko – łatwiejszy poród” – to mit, bo często porody przedwczesne związane są z większym ryzykiem dystocji barkowej. Kolejny mit – to korzyści z całkowitego zalegania w łóżku. Kiedyś (zresztą nadal spotykamy się z takim podejściem) w niektórych ośrodkach pacjentce w ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym zalecało się leżenie w łóżku. Badania dowodzą, że jest absolutnie odwrotnie. Takie zalecenia zwiększają ryzyko powikłań i przedwczesnego porodu. Krąży również mit, że gdy wypadnie czop śluzowy, za chwilę dojdzie do porodu. Wiemy, że nie ma to wiele wspólnego z rzeczywistością. Często od odejścia tzw. czopu do wystąpienia czynności skurczowych i porodu mija wiele dni, a zdarza się, że i tygodni. Zresztą nadal bywa, że pacjentka opowiada, iż rodziła przez kilka dni, podczas gdy prawdziwa czynność porodowa rozpoczęła się na kilka godzin przed urodzeniem noworodka. To wszystko pokazuje, jak wiele mamy nadal do zrobienia w zakresie edukacji pacjentek i poprawy naszej komunikacji.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza