29 kwietnia 2024

Śniadanie u Hypothalamusa

Naczelną pandemią XXI w. jest choroba otyłościowa. Nazywanie otyłości chorobą to względnie nowy trend (mimo że od dawna ma ona przypisany kod w międzynarodowej klasyfikacji chorób), ale konsekwentnie odchodzimy od traktowania jej jak defektu kosmetycznego. Na szczęście odchodzimy też powoli od stygmatyzowania osób otyłych, choć one same dalekie są jeszcze od uwolnienia się od kompleksów i zaburzeń adaptacyjnych związanych z nadmierną masą ciała.

 

tekst HANNA ODZIEMSKA, lekarz, menedżerka, kierowniczka medyczna w Enel Medzie

Skoro już mamy rozpoznanie choroby, następnym krokiem jest jej leczenie. I tu pojawia się przed lekarzem piramida trudności, ponieważ w terapii otyłości nie ma niezawodnych schematów czy algorytmów, więcej – nie jest możliwe jej leczenie przez jednego lekarza. Każdej osobie z chorobą otyłościową potrzebny jest wielodyscyplinarny zespół, złożony z lekarzy różnych specjalności, dietetyków, psychologów, a nawet trenerów personalnych. Pacjent z otyłością bowiem zwykle wiele lat zmaga się z nadmierną wagą ciała, a także z chorobami towarzyszącymi i powikłaniami, np. zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, dną moczanową, chorobą zakrzepowo-zatorową, obturacyjnym bezdechem sennym, stłuszczeniem wątroby, zespołami bólowymi związanymi ze zwyrodnieniem stawów, zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. Choroby towarzyszące i powikłania oplatają chorego na otyłość wciąż zaciskającym się kołem, którego przerwanie wymaga wielkiej determinacji i wysiłku zarówno ze strony pacjenta, jak i zespołu terapeutycznego.

 

Dróg prowadzących do otyłości jest wiele. Oprócz uwarunkowań genetycznych i czynników środowiskowych, z których kluczowa jest pewnie mała aktywność fizyczna i wysoko przetworzona żywność, często nieprawidłowe wzorce odżywiania wynosimy z dzieciństwa. Obecne starsze pokolenia, cierpiące na uwarunkowaną przez wojnę, a potem komunę kompulsywną prewencję niedoborów żywieniowych, nieświadomie przenoszą na młodszych swoje lękowe nastawienie wobec zagrożenia niedowagą. Skutkiem jest to, że 90. percentyl masy ciała dziecka nie budzi niepokoju dziadków i rodziców, ale 25. percentyl już tak, choć zakres między nimi to norma populacyjna.

 

 

– To dziecko nic nie je! – słyszymy w gabinecie, choć wszelkie parametry w badaniu wskazują, że mały pacjent jest prawidłowo odżywiony.

 

– Nie wiem, dlaczego tyję, ja naprawdę prawie nic nie jem! – słyszymy od dorosłych otyłych pacjentów.

 

Poprosiłam kiedyś jednego z pacjentów, pana z BMI 38, żeby policzył wszystkie spożyte w ciągu jednego dnia pokarmy, łącznie z przekąskami. Przyszedł na wizytę kontrolną z raportem:

 

– Pani doktor, jestem w szoku! Śniadanie, obiad, kolacja i jedenaście przekąsek. Liczyłem każdy baton, cukierek i ciastko osobno!

 

Spożywanie słodkich i słonych przekąsek, od których uginają się półki sklepowe, a których reklamy infiltrują nam mózgi w realu i w sieci, to pierwsza zasada złego odżywiania. Są bardzo niepedagogicznym, ale bardzo skutecznym narzędziem wyciszania naszych przebodźcowanych dzieci, działającym w mechanizmie szybkiej nagrody. Mechanizm ten utrwala się i steruje nas behawioralnie także w życiu dorosłym, w którym dołącza inne narzędzie szybkiego nagradzania – alkohol, również źródło zbędnych kalorii. Wieczorny drink, szybka nagroda po ciężkim, stresującym dniu pracy, to około 200 kcal. Żeby je spalić, potrzebny jest godzinny spacer, a przecież zwykle po wypiciu drinka kładziemy się spać. Czasem jest więcej niż jeden drink… Wyuczona potrzeba szybkiej nagrody sprzyja zarówno uzależnieniom, jak i kompulsywnemu objadaniu się. Pracujemy, stresujemy się, spieszymy się. Jemy nieregularnie, zbyt dużo na raz, zatracamy kontrolę nad przyjmowaniem pokarmów oraz prawidłowe odczuwanie głodu i sytości. Prawie nie jemy w ciągu dnia, objadamy się wieczorami i w nocy. Bilans energetyczny staje się permanentnie niekorzystny, waga rośnie, a my jesteśmy zdezorientowani, co się nam właściwie przydarzyło, dlaczego tyjemy. Dlatego.

 

Z drugiej strony kultura i media bezlitośnie propagują nierealne wzorce piękna ludzkiego ciała, które rzekomo kończy się w rozmiarze S. Wrażliwe młode osoby mogą przez to wykształcić sobie fałszywy obraz własnego ciała i, goniąc za niedoścignionym wzorcem XS czy raczej patoXXS, doprowadzić się do skrajnego wyniszczenia fizycznego i destrukcji psychicznej. Anorektycy kompulsywnie unikają posiłków, a bulimicy naprzemiennie kompulsywnie się objadają i pozbywają pokarmu, i choć są znacznie mniejszą grupą niż osoby z otyłością, często dotyczy ich większe bezpośrednie zagrożenie życia.

 

– Moja praca i mój sukces zależy też od mojego wyglądu – mówi mój pacjent, pan Marcin, przedsiębiorca i właściciel dużej firmy z wielomilionowymi obrotami. – Nie mogę być otyły, bo w kontaktach biznesowych liczy się pierwsze wrażenie, a można je zrobić tylko raz. No, a przecież kolacje biznesowe, zwykle obficie zakrapiane alkoholem, najczęściej są późnym wieczorem, więc jak mam nie tyć?

 

Pan Marcin ma cukrzycę, przyjmuje analogi GLP1, z otyłością walczy od kilku lat, rok temu udało mu się odciąć od twardych używek. Na profesjonalną terapię „nie ma czasu”, alkohol i papierosy są zawsze na koniec dnia, pizzę zamawia zwykle o 23.00. U psychiatry pokazuje się rzadko, na ogół przedłuża tylko receptę na bupropion. BMI 35. Ma własny „patent” – przed ważnymi biznesowo wydarzeniami przeprowadza sobie ponadtygodniową głodówkę, odstawia leki, traci 10–12 kg i przez jakiś czas robi doskonałe pierwsze wrażenie. Po pewnymi czasie wracają stare nawyki i takich cykli w roku jest kilka. Po ostatniej głodówce parę razy stracił na krótko przytomność, ale nie chciał jechać na SOR. Pyta mnie, czy jest już jakiś lek, żeby mógł jeść w nocy i nie tyć. Powtarzam mu kolejny raz, jak mantrę, co powinien zmienić w stylu życia, ale odkodować pana Marcina z jego zachowań kompulsywnych to praca nie dla jednego lekarza, tylko dla zespołu terapeutycznego, o którym on nie chce nawet słyszeć.

 

Skoro już mamy zarzuty, możemy poszukać winnego – niech roboczo zostanie nim pan Hypothalamus, czyli miejsce w naszym mózgu, gdzie rozgrywa się dramat zaburzeń odżywiania. To przecież w jądrze bocznym podwzgórza znajduje się ośrodek głodu, w jądrze brzuszno-przyśrodkowym ośrodek sytości, a wykształcone szlaki neurohormonalne powodują, że przyjmowanie pokarmu nas nagradza (bo ewolucyjnie pozwalało to przetrwać). W reakcji na bodziec pokarmowy w ośrodku nagrody, zlokalizowanym w jądrze półleżącym przegrody, wydziela się dopamina, która – jak wiemy – wzmacnia i motywuje, a to powoduje, że odczuwamy przyjemność i chęć powtórzenia czynności, którą nasz mózg rozpoznał jako przyjemną. Niestety, uzależnienia powstają w tym samym mechanizmie. Warto jednak pamiętać, że jest on bardziej złożony i zarówno w przypadku używania substancji uzależniających, jak i spożywania pokarmów wykształceniu patologicznych mechanizmów prowadzących do zaburzeń odżywiania towarzyszy istotny kontekst sytuacyjny, czyli to, w jakich okolicznościach i w jakim towarzystwie jemy bądź unikamy jedzenia, jakie mamy związane z tym rytuały i tradycje. A na to możemy już dosyć skutecznie wpływać, rozwija się bowiem obecnie także w Polsce nurt medycyny stylu życia. Zaczyna się mówić o powszechnej edukacji młodych pokoleń do zachowań pro-zdrowotnych, do prewencji chorób cywilizacyjnych. Do sukcesu jeszcze daleko, ale światełko w tunelu jest. Trudno natomiast przewidzieć, na ile uda się pomóc starszym, już uwarunkowanym, pacjentom.

 

Z doświadczeń starszych pokoleń przywołać można jedno bardzo znane powiedzenie: „śniadanie zjedz sam, obiadem podziel się z przyjacielem, kolację oddaj wrogowi”. Może więc warto byłoby wypromować zmiany w stylu życia, które pomogą nam wszystkim uniknąć zgubnych skutków dopaminowego tańca podwzgórza z ośrodkiem nagrody i pozwolą z przyjemnością zjeść zdrowe śniadanie u Hypothalamusa.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza