24 czerwca 2024

Co właściwie robią psychiatrzy – podsumowanie rozważań

Uwaga – to nadal jest tekst pisany z punktu widzenia lekarza, który nie jest psychiatrą (przez lekarza, który jest psychiatrą, ale stara się sobie wyobrazić, że nie jest).

 

Tekst Łukasz Święcicki

 

Rozumiem pacjenta, ale nie wiem, co zrobić z tym, co mówi

 

Pacjent mówi o chęci popełnienia samobójstwa. Nie wiemy, co z tym zrobić. Nie jesteśmy pewni oceny sytuacji. Oczywiście, wezwanie psychiatry (wysłanie do niego chorego) nie stanowi cudownego remedium, jednak psychiatrzy są szkoleni w ocenie tego typu sytuacji i jest znacznie większe prawdopodobieństwo, że trafnie orzekną, czy np. trzeba przymusowo umieścić chorego w szpitalu.

Nawiasem mówiąc, psychiatrzy są oswojeni ze stosowaniem przymusu (wiem, że to niezbyt dobrze brzmi, ale nie chodzi o to, że są agresywni, to znaczy może i niektórzy są, ale na ogół raczej łagodni jak baranki!) i mają znacznie mniej oporów przed wdrożeniem odpowiedniej procedury.

Dla porównania: psycholog w takiej sytuacji mógłby „zrozumieć” pacjenta, a tu nie ma co rozumieć, tylko trzeba zadbać o jego bezpieczeństwo. Bo zrozumieć należy wszystko, ale często trzeba po prostu działać w imię priorytetów, a rozumienie zostawić na później.

Inna sytuacja: pacjent mówi o chęci zrobienia krzywdy komuś, o narastającej agresji w stosunku do innych osób, choć zachowuje się spokojnie (jeśli zachowuje się agresywnie, to po prostu wzywamy policję, psychiatra nie będzie na razie potrzebny). Jeśli to, co mówi, budzi strach, wezwanie psychiatry nie gwarantuje szczęśliwego zakończenia, ale zwiększa prawdopodobieństwo adekwatnej oceny sytuacji. Tu też wchodzi w grę umieszczenie pacjenta w szpitalu bez jego zgody. Rzecz jasna, każdy lekarz może to zainicjować, ale w praktyce postępują tak niemal wyłącznie psychiatrzy, ponieważ inni lekarze „nie mają śmiałości”.

I jeszcze jeden przykład: pacjent opowiada o swoim niezwykle dobrym samopoczuciu i wyjątkowym zdrowiu (chodzi przy tym o osobę ewidentnie chorą somatycznie!). Może to budzić zdziwienie, ponieważ wyniki badań są na tyle złe, że chory powinien odczuwać jakieś dolegliwości. Tymczasem nie tylko nie odczuwa, ale wręcz zapewnia, że jeszcze nigdy tak dobrze się nie czuł. Warto zainteresować sprawą psychiatrę, zanim niezwykle zdrowy pacjent nie dostanie rozległego zawału podczas wbiegania (bez wysiłku!) na 10. piętro. Trzeba zawsze pamiętać o tym, że człowiek to duch, który ma ciało. Innymi słowy – to duch rządzi i jeśli duch jest wielki, ma absolutnie w poważaniu to, że ciało jest mdłe. I zajeździ je jak nic. A lekarze duchów nie leczą…

Podsumowując: wiele (większość?) sytuacji, w których wypowiedzi pacjenta podczas wizyty lekarskiej budzą w lekarzu emocje inne od tych, które zwykle towarzyszą leczeniu ludzi (czyli np. od empatii, ale także zmęczenia albo nawet znudzenia – nie ma się co oszukiwać), to sytuacje, którymi mógłby się zainteresować psychiatra.

 

Wariant typu drugiego

 

Wypowiedzi pacjenta nie zawierają żadnych niepokojących treści, ale rodzina mówi o działaniach lub słowach chorego, które takie emocje mogłyby budzić. Czyli tak jak w sytuacji pierwszej – pacjent ujawnia dziwne treści, ale nie byle komu, tylko osobom znajomym. Innym ludziom, w tym lekarzom, mówi to, co chcą usłyszeć. A to jest takie proste – zgadnąć, co ludzie chcą od nas usłyszeć!

Trzeci typ sytuacji – „pacjent nic nie mówi”

Zdarza się, choć raczej rzadko, że pacjent przychodzi sam na wizytę i mimo znaczących wysiłków lekarza nie mówi nic. Przyszedł na wizytę, więc wiadomo, że jest przytomny, prawdopodobnie nie ma zaburzeń świadomości i zakładamy, że nie jest niemową, ponieważ nie próbuje się skomunikować niewerbalnie. Można więc śmiało zapytać, o co chodzi? Jednak na to pytanie nie dostaniemy odpowiedzi.

Czy psychiatrzy rozumieją milczenie? Czasem jest to możliwe. Zdarza się, że ludzie milczą wystarczająco wymownie. Doświadczony psychiatra miał szansę widzieć więcej takich osób niż doświadczony internista czy chirurg. Zdarza się też, że milczenie można przerwać odpowiednim pytaniem, ale nie jest to pytanie „co pana boli?”, tylko np. „co mówią głosy?”.

Osoby niebędące psychiatrami mają bardzo poważne problemy związane z zadawaniem dziwnych pytań, ponieważ czują się w takich sytuacjach głupio i niestosownie. Większość psychiatrów bardzo lubi zadawać głupie pytania, ponieważ taki mają rodzaj formacji. Może być to nieco kłopotliwe podczas wspólnych posiłków w towarzystwie psychiatrów (są niezłe jazdy, zapewniam!), ale w sytuacjach diagnostycznych bywa pożyteczne. Jeśli więc pacjent nie mówi nic, wypadałoby zawołać psychiatrę jako tłumacza.

 

Podsumowanie

 

W poszczególnych częściach mojego felietonu wymieniłem trzy sytuacje komunikacyjne, które mogą wskazywać potrzebę skierowania pacjenta do psychiatry:

  1. Pacjent mówi rzeczy, których lekarz nie rozumie.
  2. Pacjent mówi rzeczy, które lekarz rozumie, ale które budzą znaczne i nietypowe dla medycznych sytuacji emocje u lekarza.
  3. Pacjent nic nie mówi.

Zapewne ta uproszczona typologia nie wyczerpuje istoty zagadnienia, chciałem raczej stworzyć pewną płaszczyznę do dalszej dyskusji. Moim zdaniem to właśnie komunikacja między lekarzem a pacjentem stanowi jedną z najbardziej istotnych cech odróżniających psychiatrów od innych lekarzy.

Nie chcę wcale sugerować, że lekarze innych specjalności nie rozmawiają z chorymi lub ich nie rozumieją. Oczywiście, też tak bywa, ale na ogół tak nie jest. Jednak lekarze niepsychiatrzy są nastawieni na pewien „techniczny” aspekt rozmowy,  ich szkolenie nie obejmuje skutecznego postępowania w sytuacjach nietypowych. Dotyczy to w takim samym stopniu psychiatrów, ale dla nich sytuacje nietypowe są właśnie typowe.

Dlaczego po prostu nie wymieniłem nazw chorób, które wymagają skierowania do psychiatry? Uważam, że nie byłoby to w żadnym stopniu pomocne. Jeśli lekarz wie, że u danej osoby rozpoznano czy rozpoznawano w przeszłości chorobę psychiczną, pewnie i tak poprosi o konsultację i to nie będzie specjalnie trudne zadanie. Niestety, czasem zdarza się, że nawet gdy w karcie informacyjnej wpisane jest rozpoznanie poważnej choroby psychicznej (np. schizofrenii) i dziwnych zachowań pacjenta, lekarz nie prosi o pomoc psychiatry. Przykładowo dlatego, że „nie chce stygmatyzować pacjenta” – wspomniałem już o takiej sytuacji. Wydarzyła się naprawdę i skończyła się śmiercią pacjentki. Niestety, naprawdę.

Wydaje mi się jednak, że lekarzom, którzy postępują w ten sposób, nie pomoże nawet taki ładny felieton jak mój. „Nawet gdyby umarli wstawali z grobów”, i tak niektórych ludzi nie przekona i tyle. Taka cecha rzeczywistości, czyli innymi słowy „takie prawo natury, pani kierowniczko”.

Pominąłem także sprawę zachowań, tak jakby wszystko, co istotne, ograniczało się do wypowiedzi. Otóż wcale nie uważam, aby tak było. Rzecz w tym, że dziwne, nieoczekiwane lub zdezorganizowane działania są znacznie łatwiejsze do zauważenia i zazwyczaj szybko prowadzą do skierowania do psychiatry lub są na tyle zagrażające, że powodują interwencję o charakterze policyjnym. W każdym razie osoby zachowujące się w ten (chory czy dziwaczny) sposób raczej nie przychodzą z wizytą do kardiologa i nie zmuszają go do rozważenia celowości konsultacji psychiatrycznej.

 

Mam nadzieję, że nawet nieuważny czytelnik dobrze zrozumiał, że w żadnym wypadku nie chciałbym wywołać choćby wrażenia, że psychiatrzy są lepsi czy mądrzejsi od lekarzy innych specjalności (zwłaszcza od neurologów) lub od psychologów. Wręcz przeciwnie, psychiatrzy są zapewne gorsi – nie dysponują prawdziwymi naukowymi metodami badania (lub dysponują nimi jedynie dzięki grzeczności lekarzy innych specjalności, głównie neurologów), nie potrafią dobrze weryfikować swoich rozpoznań i w ogóle sami nie wiedzą, czym się zajmują. Mimo wszystkich swoich słabości, psychiatrzy pełnią jednak istotną rolę i są w tej roli trudni do zastąpienia.

W jednym z najładniejszych znanych mi opowiadań science fiction: „Specjalista” autorstwa Roberta Sheckleya, zbiorowym bohaterem  jest żywy statek kosmiczny składający się z wyspecjalizowanych istot z różnych planet – jedne z nich to Ściany, inne Silniki, Gadacze lub Mózgi. Przeznaczenie jednej części jest nieznane do końca opowiadania. Tą częścią jest Pchacz, który nie wie, co robi. Inne żywe części mówią mu, żeby po prostu Pchał, ale on nie ma pojęcia, jak to się robi. Rozumie, po co jest ściana i co robi silnik, ale Pchanie wydaje się czystą abstrakcją! Potem jednak statek kosmiczny musi wejść w hiperprzestrzeń – Pchacz skupia się i wszyscy odlatują z niezwykłą prędkością.

 

Drodzy Koledzy Lekarze, z pewnością nie codziennie latacie w hiperprzestrzeni, może nawet nigdy nie będziecie się tam wybierać, ale jeśli kiedyś zechcecie pokonać bardzo szybko bardzo dużą odległość, dzwońcie do psychiatry. Tylko poproście, żeby się skupił.

Znałem kilka osób, które świetnie wlatywały w hiperprzestrzeń. Mam nadzieję, że nie będą mi miały za złe, jeśli je tu wskażę z nazwiska. Wymienię w kolejności, w jakiej sobie przypomniałem: prof. Pużyński, dr Iwona Koszewska, dr Antoni Kalinowski, dr Maria Beręsewicz, dr Dorota Bzinkowska, dr Magda Chojnacka. Z pewnością także wiele innych osób, które mi w tym wyliczeniu umknęły, a którym wiele zawdzięczam. Dziękuję wszystkim – super się z Wami leciało!

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza