20 września 2024

SPRAWY LEKARZY DENTYSTÓW: Co w jamie ustnej, to w sercu?

Dr n. med. Dariusz Paluszek, wiceprezes ORL w Warszawie ds. lekarzy dentystów, rozmawia z prof. Andrzejem Wojtowiczem, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii stomatologicznej WUM, m.in. o tym, jak periopatogeny związane z chorobami przyzębia mogą przyczyniać się do rozwoju miażdżycy, o interdyscyplinarnej współpracy lekarza dentysty i kardiologa oraz planowanych zmianach w kształceniu studentów stomatologii.

Rozmowę spisała MAŁGORZATA HNAT

foto: archiwum

Badania wskazują, że bakteryjne patogeny z poddziąsłowego biofilmu i reakcja zapalna, którą wywołują, mogą wpływać na rozwój zmian miażdżycowych i powodują zwiększone ryzyko problemów sercowo-naczyniowych. Na czym polega ten mechanizm?

Bakterie związane z chorobami przyzębia, czyli periopatogeny (np. Porphyromonas gingivalis i Treponema denticola), mogą przyczyniać się do rozwoju miażdżycy przez mechanizmy zapalne, które wpływają na naczynia krwionośne. Tę korelację potwierdza wiele badań i publikacji krajowych oraz zagranicznych (np. praca habilitacyjna dr. hab. n. med. Macieja Czerniuka z UCS-WUM). Wciąż jest to obszar intensywnych badań w dziedzinie medycyny oraz stomatologii.

Proces zapalny w organizmie powstaje, ponieważ patogeny z jamy ustnej mogą migrować do układu krwionośnego, wywołując reakcję immunologiczną, co prowadzi do przewlekłego zapalenia, uszkadzania śródbłonka naczyń i inicjowania procesu odkładania się lipidów tworzących blaszki miażdżycowe.

Bakterie mogą bezpośrednio wnikać w blaszki miażdżycowe, uaktywniać lokalne komórki układu odpornościowego i przyspieszać rozwój zmian miażdżycowych. Dochodzi do produkcji cytokin prozapalnych,  niestabilności blaszek, a to z kolei prowadzi do ich pękania i odrywania się, co zwiększa prawdopodobieństwo zawału serca lub udaru.

 

Co powinien zrobić lekarz dentysta, gdy trafi do niego pacjent z chorobą układu krążenia?

Po badaniu przedmiotowym pacjenta i wywiadzie lekarz dentysta zobowiązany jest do analizy informacji, przekazanych podczas wizyty i pozyskanych z dokumentacji, dotyczących przewlekłych chorób układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienia, zaburzeń krzepnięcia i innych.

Niebagatelną rolę odgrywa lekarz dentysta jako edukator pacjenta. Powinien w ramach profilaktyki uświadamiać, jak ważne są higiena jamy ustnej i wizyty kontrolne, oraz informować o związku między chorobami przyzębia a problemami sercowo-naczyniowymi.

Natomiast w przypadku zaawansowanego zapalenia przyzębia lekarz dentysta może zaordynować terapię antybakteryjną, zarówno miejscową (skaling, root planing), jak i ogólnoustrojową (antybiotyki), aby zredukować w ten sposób liczbę periopatogenów. W kontekście zaawansowanej miażdżycy szczególnie ważna jest współpraca interdyscyplinarna lekarza dentysty i kardiologa, aby zapewnić choremu jak najlepszą opiekę. Należy dostosować leczenie stomatologiczne do ogólnego stanu zdrowia i w przypadku planowania zabiegu chirurgicznego zadbać o przygotowanie pacjenta przez lekarza prowadzącego. Jednak pamiętajmy, że odpowiedzialność za wykonanie zabiegu chirurgicznego spoczywa na lekarzu dentyście. Istnieją wskazania do wykonania np. ekstrakcji w warunkach szpitalnych w przypadku małopłytkowości, wysokiego poziomu INR (powyżej 3) i groźby krwawień lub krwotoków (Pruszczyk i wsp., 2016, Konsensus Kardiologiczno-Stomatologiczny).

 

Jakie narzędzia pomagają oszacować ryzyko postępu choroby sercowo-naczyniowej u pacjentów z chorobami przyzębia?

Jak już wspomniałem, wymaga to podejścia interdyscyplinarnego, łączącego diagnozy stomatologiczną i kardiologiczną. W ocenie ryzyka postępu choroby sercowo-naczyniowej kluczowe znaczenie ma ustalenie stopnia zaawansowania choroby przyzębia. U pacjentów z długotrwałym stanem zapalnym w jamie ustnej, objawiającym się utratą przyczepu łącznotkankowego i głębokimi kieszonkami przyzębnymi, istnieje większe ryzyko rozwoju stanów zapalnych. W ich ocenie pomocne są badania laboratoryjne obejmujące markery, takie jak: CRP (C-reaktywne białko), IL-6 (interleukina-6) oraz TNF-a (czynnik martwicy nowotworów).

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem miażdżycy warto rozważyć bardziej zaawansowane techniki obrazowania, np. badanie ultrasonograficzne naczyń (np. USG tętnic szyjnych) w celu stwierdzenia obecności blaszek miażdżycowych i oceny grubości ściany naczynia (IMT – Intima-Media Thickness).

W niektórych przypadkach można zlecić badania genetyczne, które pozwalają ustalić, jakie są predyspozycje danej osoby do reakcji zapalnej, lub badania mikrobiologiczne, aby precyzyjnie określić rodzaj występujących periopatogenów, które mogą mieć wpływ na stan serca i naczyń.

 

foto: Photogenica

Jakie szanse na leczenie implantoprotetyczne mają pacjenci cierpiący na choroby układu krążenia pochodzenia miażdżycowego (ASCVD)? Czy są grupą wykluczoną z tego rodzaju terapii?

Leczenie implantoprotetyczne w takim przypadku jest bezpieczne pod warunkiem odpowiedniego przygotowania, współpracy z kardiologiem i zastosowania środków ostrożności. Należy starannie ocenić stan zdrowia chorego, kontrolować ryzyko powikłań i przeprowadzać zabieg w sposób minimalizujący stres. Ale trzeba pamiętać, że przeciwwskazań do leczenia implantoprotetycznego u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego jest sporo. Ci z niestabilną chorobą wieńcową, niewyrównaną niewydolnością serca, ostrym zawałem serca nie są kandydatami do takiej terapii. W przypadku pacjentów po świeżo przebytym zawale, angioplastyce, wszczepieniu stentu lub po operacji pomostowania wieńcowego (bypass) należy odroczyć implantację przynajmniej o 6–12 miesięcy.

Natomiast istnieje cała grupa pacjentów z innymi problemami, m.in.: z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, arytmią, w trakcie terapii lekami przeciwzakrzepowymi, ze sztucznymi zastawkami serca, obniżoną odpornością (immunoniekompetentni) i zwiększonym ryzykiem zapalenia wsierdzia (np. z wadami serca), z silnymi reakcjami na leki znieczulające. Oni narażeni są zwykle na zwiększone ryzyko powikłań po zabiegu – problemy z gojeniem, osteo-integracją implantu.

 

Czy planowane są zmiany w nauczaniu stomatologii w Polsce, także jeśli chodzi o multidyscyplinarność tej dziedziny medycyny i standardy światowe?

Obserwujemy dynamiczny rozwój edukacji stomatologicznej w naszym kraju, a udoskonalenie systemu kształcenia lekarzy dentystów ma na celu lepsze przystosowanie ich do wymogów współczesnej medycyny międzynarodowej oraz rynku pracy. W krajach zachodnich, zwłaszcza w Niemczech, Wielkiej Brytanii i Skandynawii, wdrażane są programy profilaktyki zdrowotnej, które uwzględniają regularne oceny stanu zdrowia jamy ustnej u pacjentów z grup ryzyka. Osobom z chorobami sercowo-naczyniowymi zaleca się regularne wizyty kontrolne u dentysty i leczenie periodontologiczne w celu minimalizacji ryzyka. W Europie Zachodniej standardem staje się podejście łączące opiekę stomatologiczną i kardiologiczną. I właśnie zgodnie z takimi tendencjami chcemy kształcić studentów stomatologii.

Najważniejsze kierunki planowanych zmian obejmą m.in. korekty programu i metodologii nauczania (nauka oparta na symulacjach i wirtualnej rzeczywistości) oraz nacisk na wspomnianą interdyscyplinarność. Współczesny lekarz dentysta powinien mieć wiedzę z zakresu medycyny ogólnej – z kardiologii, diabetologii, onkologii itd., ponieważ schorzenia jamy ustnej są często związane z chorobami ogólnoustrojowymi.

Przewidujemy również: przeformułowanie kształcenia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, periodontologii i ortodoncji; wprowadzenie edukacji w zakresie komunikacji i zarządzania gabinetem; zwiększenie wiedzy w dziedzinie zdrowia psychicznego i holistycznej opieki nad pacjentem; rozwój badań naukowych i nacisk na evidence-based dentistry [stomatologię opartą na dowodach – przyp. red.]; realizację nowych wytycznych dotyczących staży podyplomowych.

W ramach zajęć z nowych technologii w stomatologii chcielibyśmy rozszerzyć program nauczania o stomatologię cyfrową, CAD/CAM (komputerowe projektowanie i modelowanie), druk 3D oraz laseroterapię. Studenci będą kształceni w zakresie obsługi nowoczesnych urządzeń i programów, które zmieniają sposób leczenia pacjentów.

 

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza