3 października 2018

Leczenie bólu w przebiegu neuralgii i neuropatii trójdzielne

Leczmy ból

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Bóle twarzy ze względu na różnorodny patomechanizm i przyczyny stanowią trudny problem diagnostyczny i leczniczy. Rzadkie występowanie, brak obiektywnych testów diagnostycznych, szeroki zakres przyczyn i objawów sprawiają, że postawienie właściwego rozpoznania i włączenie skutecznego leczenia bywa trudne.

Badania epidemiologiczne wskazują, że jedną z częstszych przyczyn jednostronnego bólu twarzy zlokalizowanego w zakresie unerwienia nerwu V jest neuralgia trójdzielna (NT). W pewnym procencie przypadków (brak badań epidemiologicznych) jej obraz kliniczny ulega zmianie i pojawia się neuropatia trójdzielna. Wtedy obok typowych napadów bólu neuralgicznego występuje ból stały, o charakterze neuropatycznym, z zaburzeniami czucia. Przyczyną neuropatii może być bardzo długi czas trwania choroby, zabiegi destrukcyjne wykonywane w zakresie obwodowych gałęzi nerwu trójdzielnego lub urazy obwodowych gałęzi nerwu V.

W wielu przypadkach wybór konkretnej metody postępowania w leczeniu neuralgii/neuropatii trójdzielnej podyktowany jest wiekiem i stanem ogólnym pacjenta. Niestety, nawet najbardziej radykalne inwazyjne metody leczenia obarczone są pewnym ryzykiem niepowodzenia. W związku z tym zaleca się dobieranie metod terapii o stopniowo zwiększającej się inwazyjności. Zwykle rozpoczyna się od leczenia farmakologicznego, które przynosi efekt u 80 proc. pacjentów. W przypadku neuralgii trójdzielnej są to leki przeciwdrgawkowe, zwłaszcza karbamazepina, natomiast w przypadku neuropatii – leki przeciwdepresyjne, przede wszystkim amitryptylina. Do inwazyjnych metod leczenia sięgamy, gdy nie ma pozytywnych efektów farmakoterapii (brak skuteczności lub brak tolerancji skutecznych dawek leków). W neuralgii/neuropatii trójdzielnej zaliczamy do nich metody chirurgiczne, wśród których wyróżniamy zabiegi niszczące i odbarczające (mikronaczyniowa dekompresja) oraz techniki neurodestrukcyjne, z których w przypadku klasycznej neuralgii zabiegiem najczęściej wykonywanym jest uszkodzenie nerwu za pomocą Gamma-Knife i termolezja zwoju Gassera, w przypadku neuropatii zaś – neuroliza zwoju skrzydłowo-podniebiennego ZSP.

Historia blokad zwoju skrzydłowo-podniebiennego sięga 1908 r. Na przestrzeni lat opisano wiele jej technik. W technice neurolizy ZSP (wykonywana jest w naszym ośrodku) po wypłukaniu jamy ustnej wodnym roztworem nadmanganianu potasu (igła może przechodzić przez górny zachyłek jamy ustnej), umyciu i znieczuleniu miejscowym skóry igłę 25G wprowadzamy pod łukiem jarzmowym, ku przodowi od wyrostka dziobiastego/kruczego żuchwy, kierując ją do dołu skrzydłowo-podniebiennego. Prawidłowe położenie igły weryfikujemy pod torem wizyjnym ramienia C oraz podaniem kontrastu, który w projekcji przednio-tylnej AP punktowo powinien układać się na tle zatoki szczękowej. Neuroliza ZSP jest szczególnie skuteczna u chorych z neuropatią trójdzielną. Wynika to z faktu, że ból neuropatyczny jest bólem zależnym od układu współczulnego, a w dole skrzydłowo-podniebiennym położony jest zwój współczulny. Anatomia dołu skrzydłowo-podniebiennego, który zawiera również zwój przywspółczulny, sprawia, że zabieg bywa skuteczny również u chorych z migreną Hortona niepoddającą się leczeniu farmakologicznemu. Migrena Hortona należy do grupy trójdzielno-autonomicznych bólów głowy zależnych od układu współczulnego.

W okresie 25 lat w naszym ośrodku zabieg neurolizy ZSP wykonaliśmy u ponad 100 osób. Byli to głównie chorzy z neuropatią trójdzielną, migreną Hortona, atypowym bólem twarzy, guzami twarzoczaszki oraz chorzy z klasyczną neuralgią trójdzielną. Od około dziesięciu lat ośrodek nasz dysponuje aparatem do termolezji, dlatego u pacjentów
z klasyczną neuralgią od tego czasu wykonujemy termolezję zwoju Gassera (bardzo skuteczną w tej chorobie). Do wykonania zabiegu używamy aparatu Neuro Therm RDG R/JK2C i 10-centymetrowej elektrody z 5-milimetrowym niezaizolowanym końcem. Pacjenta układamy w pozycji na wznak, z głową lekko odchyloną ku tyłowi. W takim ułożeniu i właściwym ustawieniu ramienia C (pochylenie na klatkę piersiową pacjenta) obrazuje się położenie otworu owalnego, przez który wprowadza się elektrodę czynną w okolice zwoju Gassera. Elektrodę zerową umieszcza się na brzuchu lub udzie pacjenta. Po umyciu i znieczuleniu skóry elektrodę wprowadza się w odległości 2–3 cm bocznie w linii łączącej kącik ust i wyrostek sutkowaty. Prawidłowe umieszczenie końcówki elektrody aktywnej weryfikuje się za pomocą toru wizyjnego z ramieniem C oraz stymulacji ruchowej o niskiej częstotliwości i czuciowej o wysokiej częstotliwości. Czas trwania lezji wynosi 60 s, napięcie 21 mA, natężenie 50 mA. Prąd o wymienionych parametrach generuje w tkankach temperaturę około 65 stopni C. Po zakończeniu zabiegu podajemy zawsze 10 mg pentoksyfiliny. Skuteczność zabiegu jest wysoka, a w naszym materiale u żadnego pacjenta nie miała poważnych działań niepożądanych. Wśród powikłań odnotowano: przemijające obrzmienie i zasinienie policzka, przemijające zaburzenia czucia i przemijające opadanie powieki.

Podsumowanie wyników leczenia NT za pomocą termolezji zwoju Gassera:

  1. U chorych z NT oporną na farmakoterapię termolezja zwoju Gassera jest zabiegiem o wysokim stopniu skuteczności.
  2. Czas trwania ulgi w dolegliwościach bólowych po termolezji zwoju Gassera jest stosunkowo długi, wynosi średnio od 7 do 24 miesięcy.
  3. Termolezja zwoju Gassera wykonana prawidłowo technicznie, z właściwym monitorowaniem położenia elektrody aktywnej i monitorowaniem pacjenta, jest zabiegiem o małym ryzyku powikłań.
  4. Czas trwania choroby nie miał istotnego wpływu na wynik leczenia metodą termolezji zwoju Gassera. <

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów związanego z prezentowanymi w artykule zagadnieniami.

Piśmiennictwo u autorki.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza