30 września 2019

SOR nie może być panaceum na dolegliwości systemu

Z Wiesławem Marszałem, wojewódzkim konsultantem w dziedzinie medycyny ratunkowej na Mazowszu, rozmawia Anetta Chęcińska.

 Ile jest szpitalnych oddziałów ratunkowych na Mazowszu i czy to liczba wystarczająca?

Oddziałów jest 31, być może w niektórych miejscach za dużo. W tym roku na Mazowszu został otworzony nowy SOR – w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie. W pewnym okresie każdy szpital chciał mieć SOR, były na ten cel pieniądze, placówki kupowały sprzęt, ale nie zawsze wykorzystywały go na oddziale ratunkowym. Obecne niedobory kadr medycznych sprawią, że będzie tych oddziałów mniej. Gdy w 2004 r. robiłem specjalizację, medycyna ratunkowa była oblegana. Sytuacja się zmieniła, w ostatnim rozdaniu miejsc szkoleniowych na Mazowszu na 20 miejsc (w tym 10 rezydenckich), zgłosiły się trzy osoby. A zapotrzebowanie jest bardzo duże. Szacuję, że aby zapewnić prawidłową pracę SOR (zakładając, że dyżur obsadza jeden lekarz medycyny ratunkowej), lekarzy tej specjalności powinno być na Mazowszu 500, jest 100. Nie potrafię powiedzieć, jaka jest średnia wieku w tej grupie, podejrzewam, że 50+. W województwie mazowieckim mamy 196 zespołów ratownictwa medycznego, z czego tylko 56 karetek „S”, w których powinien być lekarz. Z przykrością muszę stwierdzić, że niestety nie wszystkie dyżury są obsadzone i karetki „S” jeżdżą jako zespoły podstawowe „P”.

Dlaczego lekarze nie chcą pracować na SOR?

To pierwsza linia frontu, stres, roszczeniowość pacjentów. Miejsce, gdzie praca toczy się bez przerw. Gdy młody człowiek, młody lekarz wciąż słyszy o odpowiedzialności, obawia się, że może podjąć niewłaściwą decyzję, która będzie rodziła odpowiedzialność nie tylko cywilną, ale nawet karną. Dramaty na SOR się zdarzają. To zawsze wydarzenia tragiczne, ale mimo wszystko incydentalne. Nie chcę nikogo usprawiedliwiać, ale kiedy mamy wielu pacjentów, a u większości nie ma stanu zagrożenia zdrowotnego, trudno nieraz wyłapać tego jednego, który jest w stanie ciężkim. Przemęczenie obniża czujność personelu. Stażyści, z którymi rozmawiam w szpitalu, chcą być dermatologami, radiologami, okulistami, nikt nie myśli o medycynie ratunkowej. Na Mazowszu nie wszystkie oddziały mają specjalistów medycyny ratunkowej i nie wszystkie mają szefów z tą specjalizacją. Ordynatorem SOR od 1 stycznia 2021 r. będzie mógł zostać tylko lekarz medycyny ratunkowej.

Od 1 lipca obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia z 27 czerwca 2019 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Zmieniło się funkcjonowanie SOR?

Jeszcze tej zmiany nie odczuwamy, na razie tylko dużo się o tym mówiło. Przede wszystkim o segregacji medycznej pacjentów, przydziale do „kategorii pilności”. Ale segregacji dokonywaliśmy już wcześniej, choć bez nadawania chorym kolorów. Na podstawie informacji od zespołów ratownictwa medycznego przekazujących pacjentów, wywiadu, badań personel określał, czy przypadek jest pilny. TOP SOR, czyli rozwiązanie systemowe dotyczące segregacji, ułatwi to zadanie.

Czy poprawi się bezpieczeństwo pacjentów, skróci czas oczekiwania?

To nie segregacja jest problemem, ale niedobór pracowników, m.in. osób odpowiedzialnych za segregację, czyli tzw. triaż. W dużych szpitalach, w których na SOR zgłasza się w krótkim czasie duża liczba chorych, w których przyjmuje się ich w ciągu doby ponad 200, na triaż się czeka. Wspomniane rozporządzenie nie określa liczby triażystów. Chcę podkreślić, że SOR jest usytuowany w systemie między podstawową opieką zdrowotną i zespołami ratownictwa medycznego, które dostarczają pacjenta, a oddziałami szpitalnymi. Pobyt na SOR chorego, który nie wymaga hospitalizacji, lecz tylko obserwacji, uzupełnienia płynów, podania leków, nie powinien przekraczać 24 godzin. Natomiast pobyt pacjenta, który ma wskazanie do hospitalizacji, powinien być jak najkrótszy. Jednak gdy brakuje miejsc na oddziałach, a taka sytuacja wystąpiła latem w Szpitalu Bielańskim, lekarze z SOR nie mają gdzie chorego przekazać, dlatego leczą go u siebie. Warszawa to dwumilionowe miasto, a przebywa w nim zapewne dwa razy więcej ludzi, tymczasem liczba miejsc w szpitalach jest znacznie mniejsza niż 20 lat temu. Społeczeństwo się starzeje. Wokół stolicy powstało wiele domów opieki dla seniorów. SOR w podwarszawskich ośrodkach przyjmują bardzo wielu pensjonariuszy z tych placówek – osób ze schyłkową niewydolnością krążenia, z zakażeniami, odleżynami.

Ilu pacjentów, którzy trafiają na SOR, powinno skorzystać z konsultacji lekarskiej gdzie indziej?

Według danych z naszych oddziałów ratunkowych 20 proc. pacjentów hospitalizujemy, 80 proc. wraca do domu. W tej drugiej grupie na pewno część osób miała problem zdrowotny, który wymagał rozstrzygnięcia na szpitalnym oddziale ratunkowym, więc nie można powiedzieć, że 80 proc. nie powinno wejść na SOR, ale na pewno większość powinna być przyjęta przez lekarzy w POZ, w Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej, w poradniach specjalistycznych.

Czy umiejscowienie gabinetów NiŚOZ w szpitalach odciąża SOR?

Nie zaobserwowałem, aby pacjenci z SOR byli przesyłani do nocnej pomocy. Jak już trafią na SOR, są załatwiani na miejscu, choć muszą czekać. Warto przy okazji przypomnieć, że „zespół ratownictwa medycznego transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego pod względem czasu dotarcia szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora medycznego”. Wszyscy pamiętają o tej pierwszej części zapisu, ale zapominają, że nie tylko odległość jest ważna. Przykładowo dziecka z urazem nie powinno się wieźć do najbliższego SOR, ale do chirurga dziecięcego. W Warszawie nie ma problemu
z SOR dziecięcym, ale w powiatach jest.

Skierowanie pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego do właściwego ośrodka skraca drogę do uzyskania pomocy?

Na pewno. Widzimy to chociażby na przykładzie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Obecnie szkolimy dyspozytorów i ratowników. Pierwszych – aby umieli podczas rozmowy telefonicznej podejrzewać udar, drugich – aby po rozpoznaniu udaru przekazywali pacjenta bezpośrednio na oddział udarowy, pomijając SOR. To istotne, aby można w tzw. złotej godzinie zastosować trombolizę lub trombektomię mechaniczną. Na Mazowszu ośrodków udarowych jest 18. Mechanizm, który działa znakomicie w przypadku ostrych zespołów wieńcowych, gdy osoba z zawałem serca trafia bezpośrednio do pracowni hemodynamicznej, chcemy powtórzyć w przypadku udarów. Ostatni rok to był czas uczenia się dobrej współpracy ratownictwa medycznego z oddziałami udarowymi, z neurologami.

Czy w związku z nowymi wymaganiami mazowieckie SOR potrzebują inwestycji?

Niektóre oddziały na pewno będą musiały znaleźć miejsce na izolatkę. Na pewno niektóre mogłyby być większe. Braków sprzętowych na Mazowszu nie ma.

Co mogłoby usprawnić pracę SOR?

NFZ nie kontraktuje działania izb przyjęć w szpitalach, w których jest SOR. Chorzy ze skierowaniem na oddział szpitalny, nawet z dopiskiem „pilne”, nie są w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Przychodzą najczęściej samodzielnie, nie przywozi ich zespół ratownictwa medycznego. Oni tak naprawdę nie powinni wchodzić na SOR, rozporządzenie ich nie wymienia, ale nie ma de facto jak ich przyjąć, więc przechodzą przez SOR. Pacjenci z urazami dla nich z ważnymi, ale z punktu widzenia medycyny ratunkowej błahymi (ze złamaniem palca, przedramienia), kiedyś przyjmowani byli w ambulatoriach urazowych, które zostały zlikwidowane. Ich przywrócenie to byłby pomysł na odciążenie SOR. Ponadto społeczeństwu powinno się wciąż przypominać, czym jest stan zagrożenia życia i zdrowia, kiedy powinno się wezwać zespół ratownictwa medycznego, a kiedy skorzystać z porady lekarza rodzinnego. Ale skoro dostępność diagnostyki jest ograniczona, chorzy wybierają SOR. Szpitalny oddział ratunkowy nie może być jednak panaceum na wszystkie dolegliwości systemu ochrony zdrowia. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza