5 października 2020

Okiem NFZ – Koder medyczny

W grudniu 2011 r. powstało Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych zrzeszające wszystkie osoby ze środowiska medycznego, które biorą udział w prowadzeniu dokumentacji medycznej, ewidencji i w rozliczaniu udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Powstanie PTKM było odpowiedzią na wprowadzenie w Polsce od 1 lipca 2008 r. nowego sposobu rozliczania świadczeń zdrowotnych w kategorii leczenia szpitalnego – za pomocą systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP). Ogólnie polega on na stworzeniu grup świadczeń, których koszt jest zbliżony, a każdą grupę można opisać rozpoznaniem definiowanym międzynarodową klasyfikacją chorób i problemów zdrowotnych (ICD-10) – najczęściej w przypadkach hospitalizacji tzw. zachowawczych, albo wykonaną procedurą zabiegową identyfikowaną kodem z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. Oprócz kombinacji różnych rozpoznań i procedur na kwalifikację wpłynąć może także wiek pacjenta, czas pobytu w szpitalu, a nawet typ oddziału, na którym prowadzono leczenie. Do prawidłowego rozliczania świadczeń potrzebna jest duża wiedza. Z jednej strony może nastąpić zaniżenie wyceny świadczeń w efekcie zastosowania niewłaściwej kombinacji kodów rozpoznań i procedur, z drugiej – przekłamanie skutkujące karą umowną w przypadku kontroli NFZ. Koder musi być osobą, która nie tylko posiada wiedzę medyczną, lecz potrafi też właściwie zakwalifikować przeprowadzone zabiegi oraz znaleźć kody rozpoznań pasujące do opisu choroby, biegle znać zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w zakresie rozliczeń, zasady sprawozdawania świadczeń i umieć interpretować przebieg leczenia pod kątem JGP.

Koder medyczny musi również na bieżąco śledzić zmiany przepisów. Czasem płatnik dokonuje kosmetycznej wydawałoby się zmiany w grupie – usuwa jedną procedurę, a okazuje się, że szpital wykorzystywał właśnie tę procedurę do rozliczania świadczeń. Wtedy koder musi wkroczyć, przedstawić nowe, najkorzystniejsze rozwiązanie problemu. Bo zgodnie z przepisami sprawozdawczość powinna odzwierciedlać zdarzenia, które są opisane właśnie w dokumentacji medycznej pacjenta.

Przykład z życia: pacjent przyjęty do szpitala z powodu obrzęku i bolesności kolana. Przed wieloma laty przeszedł uraz skrętny tego kolana i wtedy wykonano rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego. Obecnie stwierdzono:

W zabiegu artroskopowym wykonano:

– usunięcie masywnego uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej,

– szycie rogu tylnego łąkotki bocznej,

– ablację więzadła krzyżowego przedniego,

– mikrozłamania w obrębie infrakcji chrząstki na kłykciu przyśrodkowym kości udowej.

Zabieg trwał około godziny, pobyt w szpitalu – trzy dni.

Co ciekawe, sprawozdano takie procedury:

Dlaczego znalazły się tutaj implanty mocujące oraz rekonstrukcja pierwotna wielotkankowych uszkodzeń kończyny dolnej? Odpowiedź jest prosta: dzięki nim hospitalizacja mogła zostać zakwalifikowana do grupy H31F – kompleksowe zabiegi w zakresie kończyny dolnej i miednicy <66 r.ż., za którą NFZ zapłaci 13 417,00 zł, zamiast 2098,00 zł za grupę H22 – artroskopia lecznicza. A czy ten zabieg można nazwać kompleksowym? Ostatnia procedura (84.993) znajduje się w grupie H31F, obok takich zabiegów jak amputacja kończyny dolnej z częścią miednicy, replantacja stopy oraz rekonstrukcja mikrochirurgiczna naczyń i/lub nerwów stopy.

Leczenie szpitalne jest najbardziej jaskrawym przykładem konieczności korzystania z pomocy koderów medycznych, ale JGP istnieją również w stacjonarnej rehabilitacji neurologicznej i kardiologicznej oraz w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (grupy zachowawcze i zabiegowe).

Od momentu powstania Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych zabiegało o dodanie nowego zawodu/specjalności do klasyfikacji zawodów i specjalności, aby koder medyczny stał się pełnoprawnym zawodem. Już teraz można zapisywać się na studia podyplomowe kształcące pracowników nazywanych koderami. Propozycja rozporządzenia przedstawiona przez Ministerstwo Zdrowia we wrześniu doprowadzi do powstania zawodu kodera medycznego, który niewątpliwie jest potrzebny polskiej służbie zdrowia.

Wojciech Modzelewski, zastępca dyrektora Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ ds. służb mundurowych i świadczeniobiorców

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza