4 października 2022

Jest reforma, radźcie sobie

Zakończyła się jesienna rekrutacja na specjalizacje. Jedną z najistotniejszych innowacji naboru była niewątpliwie możliwość wskazania przez kandydata 15 wybranych kierunków specjalizacji realizowanych w placówkach na terenie całego kraju. Wprowadzone zmiany miały uczynić rekrutację sprawiedliwszą i bardziej efektywną dla systemu. Praktyka dowodzi jednak, że nawet najbardziej pożądane zmiany należy wprowadzać z odpowiednim wyprzedzeniem i przygotowaniem.

tekst Adrian Boguski

Od rezydentów dla rezydentów

Wdrożenia proponowanego przed czterema laty (przez zespół powołany po głośnym proteście rezydentów w 2017 r., na mocy porozumienia z ministrem zdrowia) systemu naboru centralnego na rezydentury, który rządzący wprowadzili tej jesieni, środowisko oczekiwało z niecierpliwością. Upatrywano w nim nadziei na sprawiedliwszą, obiektywną i jednolitą ocenę kandydatów starających się o miejsce na swojej wymarzonej specjalizacji. Bez wątpienia zaletą tego systemu jest możliwość składania aplikacji na rezydentury we wszystkich województwach kraju, co eliminuje problem rejonizacji, z którym co roku borykali się kandydaci. Nieograniczona terytorialnie rekrutacja ma sprawić, że na rezydentury dostaną się najlepsi w Polsce medycy.

– Podczas badania, które przeprowadziliśmy, zbierając dane do naszego projektu, 98 proc. młodych lekarzy opowiedziało się za wprowadzeniem naboru centralnego. W 2018 r. opracowaliśmy system, w którym każdy kandydat może wybrać 100 wariantów szkolenia specjalizacyjnego według gradacji od najbardziej do najmniej pożądanego. To rozwiązanie szczególnie korzystne dla kandydatów, którzy znają placówki i wiedzą, które z nich dobrze kształcą – przypomina dr Jarosław Biliński, przewodniczący zespołu opracowującego projekt zmian, członek NRL, były wiceprezes ORL w Warszawie, nauczyciel akademicki z Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UCK WUM.

Wprowadzenie tej zmiany jeszcze przed pandemią zdaniem Ministerstwa Zdrowia było niemożliwe. W rozmowach z zespołem opracowującym projekt zasłaniano się gotowym Systemem Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych (SMK). Dokonanie w nim poprawek miało tylko nastręczyć trudności. Czas pokazał, że modyfikacje udało się wdrożyć, choć nie w takim zakresie, jaki proponowało środowisko. Możliwość wskazania 15 wariantów specjalizacji i 3 jednostek akredytowanych, realizujących każdą ze wskazanych specjalności, to jednak nowość, której ideę na pewno warto docenić. Gorzej jednak przedstawia się praktyka.

Kto pierwszy…

Wedle nowych zasad o przyznaniu miejsca na rezydenturę w wybranej placówce może zadecydować pierwszeństwo złożenia wniosku niezawierającego formalnych błędów. Cała „papierologia” odbywa się oczywiście za pośrednictwem SMK. Załatwienie spraw związanych ze specjalizacją przed monitorem to oczywiście korzystne rozwiązanie. Tegorocznych kandydatów, którym stresu w tym miesiącu nie brakuje, martwi jednak fakt, że być może sprawność systemu zadecyduje, czy uzyskają miejsce w wymarzonej jednostce. W przypadku co najmniej dwóch lekarzy z takim samym wynikiem procentowym na liście rankingowej bierze się pod uwagę dodatkowo średnią ocen uzyskanych w toku studiów. Jeżeli i to nie przyniesie rozstrzygnięcia, o przyznaniu miejsca na rezydenturze decyduje właśnie pierwszeństwo zgłoszenia.

– Rozmawiając z tegorocznymi kandydatami, usłyszałam, że system sam ich wylogowywał. Kryterium dotyczące kolejności złożenia wniosku jest pozbawione sensu. Kiedy ja przystępowałam do rekrutacji, takiego zapisu w regulaminie nie było, w związku z czym wyobrażam sobie, jak duży stres powodowała konieczność logowania się wszystkich jednocześnie od razu po otwarciu terminu rozpoczęcia rekrutacji. Słyszałam od kandydatów, że system informatyczny nie wytrzymał przeciążenia i jednym udało się zarejestrować, a drudzy musieli powtórzyć próbę, co przy obecnych kryteriach już zmniejsza ich szansę. Trudno uwierzyć, że wszystkich wad systemu się pozbyto i przy dużym obciążeniu serwera absolutnie nic złego się nie stanie – zwraca uwagę lek. Klaudia Gutowska, rezydentka w II Klinice Położnictwa i Ginekologii WUM, przewodnicząca Komisji Młodych Lekarzy ORL w Warszawie.

Uruchamiając możliwość wyboru 15 kierunków specjalizacyjnych w SMK, nie wprowadzono algorytmu, który wyświetlałby na koncie kandydata jednostki akredytowane, w których są jeszcze wolne miejsce. Obecnie to kandydaci, widząc listę wszystkich oddziałów prowadzących szkolenia specjalizacyjne, muszą wyszukiwać informacje na temat wolnych miejsc.

– Sądzę, że to problem, który wymaga wypracowania rozwiązania. Szczególnie że tegoroczni kandydaci mówią wprost, iż brak informacji o wolnych miejscach w konkretnych jednostkach wprowadza ich w błąd – dodaje Klaudia Gutowska.

Późne wydanie projektu rozporządzenia dotyczącego nowego systemu rekrutacji z pewnością nie ułatwiło życia kandydatom. Swój sprzeciw w tej sprawie opublikowała Naczelna Rada Lekarska. Przyszli rezydenci wymieniają się na forach w mediach społecznościowych wiedzą na temat nowego postępowania kwalifikacyjnego, ale to za mało. Centrum e-Zdrowia uruchomiło wprawdzie szkolenia z obsługi nowych funkcji SMK dla tegorocznych kandydatów, ale ich prowadzenie w trakcie rekrutacji, w przypadku, kiedy o dostaniu się na specjalizację może zdecydować kolejność zgłoszenia, potęguje stres i zwiększa zamieszanie. Wydanie aktu wykonawczego oraz przeprowadzenie szkoleń powinno odbyć się dużo wcześniej – twierdzą przyszli rezydenci.

Potrzeba zmiany formuły egzaminów

NRL w swoim stanowisku zwróciła uwagę również na zawyżanie punktacji w jesiennej rekrutacji: „(…) nieuzasadnione jest przyznawanie w postępowaniu konkursowym aż 140 punktów w przypadkach braku dokumentu potwierdzającego ocenę za test lub za egzamin oraz za posiadanie tytułu specjalisty uzyskanego zagranicą, który został na podstawie odrębnych przepisów uznany za równoważny z PES. NRL postuluje przyznawanie w tych przypadkach minimalnej liczby punktów możliwej do uzyskania za egzamin specjalizacyjny, tj. 116. Ponadto regulamin postępowania kwalifikacyjnego niewystarczająco precyzyjnie opisuje sposób prowadzenia postępowania kwalifikującego na szkolenia specjalizacyjne”.

Zawyżenie punktacji w danym przypadku spowoduje, że większa liczba kandydatów będzie miała możliwość otrzymania miejsca na specjalizacji. Jednak, czy w kształceniu kadr medycznych nie powinno chodzić nie tyle o liczbę lekarzy, ile o jakość ich wyszkolenia?

– Rządzący robią wszystko, żeby jak najszybciej „wyprodukować” specjalistów, niezależnie jakim kosztem i w oderwaniu od jakości ich przygotowania. Chodzi o to, żeby szybko dostarczyć na rynek specjalistów, by figurowali na listach zatrudnionych w szpitalach. To sztuczne zapychanie luk, które ciągle się pogłębiają – komentuje dr Jarosław Biliński.

System egzaminowania lekarzy, a także obecne zasady kwalifikacji na rezydentury to szerszy problem związany ze szkoleniem specjalistów w polskiej ochronie zdrowia. W 2018 r. zespół, którym kierował dr Biliński, zaproponował Ministerstwu Zdrowia nową formę egzaminu lekarskiego. W swoim projekcie lekarze przewidzieli możliwość przystąpienia do LEK/LDEK po 11. semestrze studiów lekarskich i po 9. semestrze studiów lekarsko-dentystycznych, aby student przed naborem mógł nawet dwukrotnie podjąć próbę poprawy wyniku punktowego pierwszego egzaminu. Sam egzamin projektowany był na wzór amerykańskiego USMLE i miał być oparty w 50 proc. na pytaniach dotyczących przypadków klinicznych.

– Kryteria przyznawania punktów, które decydują o dostaniu się na specjalizację, zostały bardzo „spłaszczone”. To pewnego rodzaju loteria, której stawką jest miejsce w konkretnych szpitalach. Nietrafionym pomysłem było wprowadzenie bazy pytań LEK/LDEK. To bardzo zły sposób sprawdzania wiedzy przyszłych rezydentów. Egzamin w obecnej formie nie sprawdza żadnych kompetencji, mija się z celem. Apeluję, żeby powrócić do egzaminów, które dostarczają miarodajnej informacji o kompetencjach kandydata. Egzamin, który my proponowaliśmy w 2018 r., oparty był na rozwiązywaniu przypadków klinicznych. To tzw. model amerykański. Każde kolejne pytanie wynika z poprzedniego, co pozwala sprawdzić logiczne myślenie lekarza i jego umiejętności prowadzenia leczenia – tłumaczy wykładowca WUM.

Siłą rzeczy w ślad za czysto teoretycznymi egzaminami, opracowanymi na podstawie dostępnej bazy pytań, idą wymogi kwalifikacji na szkolenia specjalizacyjne. Obecnie o przyznaniu miejsca rezydenckiego lekarzowi, który ukończył staż, decydują: wynik LEK/LDEK, posiadanie stopnia naukowego doktora nauk medycznych, co najmniej trzyletni okres zatrudnienia do dnia rozpoczęcia postępowania kwalifikacyjnego, w pełnym wymiarze czasu pracy w jednostce akredytowanej.

– Forma rekrutacji powinna służyć ocenie kompetencji w zakresie danej specjalizacji, nie tylko ocenie osiągnięć naukowych. W systemie punktowym nie możemy ocenić, czy kandydat ma zdolności manualne (jeżeli chce zostać chirurgiem) albo czy dysponuje wyobraźnią przestrzenną (kiedy aplikuje na specjalizację z radiologii). Nowe systemy rekrutacji np. w firmach polegają na ocenie wiedzy i umiejętności pracownika, a tutaj brak tej oceny. Mamy suchy, całkowicie teoretyczny system punktowy – mówi Klaudia Gutowska.

Stopień naukowy i publikacje w pismach naukowych są oczywiście cenne, wpisują się w ideę ustawicznego kształcenia, jednak w tym przypadku nie odzwierciedlają możliwości zawodowych kandydata. Kiedy więc autorzy projektu rozporządzenia w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów już ochłoną po wprowadzonych zmianach, mogą myśleć o kolejnych, może nawet bardziej gruntowych, takich jak reforma LEK lub warunków podjęcia specjalizacji.

Odwieczny problem

Z danych, które przedstawia Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, wynika, że w jesiennym naborze na specjalizację udostępniono 4218 miejsc rezydenckich, podczas gdy kandydatów (lekarzy z PWZ) do podjęcia szkolenia jest 4679. Według stanowiska Ministerstwa Zdrowia (opublikowanego w odpowiedzi na pytanie RynkuZdrowia.pl) miejsca rezydenckie zostały przyznanie na podstawie liczby absolwentów, którzy ukończyli studia w 2021 r., a w październiku 2021 rozpoczęli staż podyplomowy. Przy założeniu, że wszyscy podjęli staż terminowo, tegorocznych kandydatów na rezydentury jest więc 3797. Trzeba podkreślić, że z roku na rok absolwentów studiów medycznych będzie przybywało. W 2024 r. ma ich być 5300. Czy wówczas dla wszystkich znajdą się miejsca na specjalizacjach?

– Warto zwrócić uwagę na problem, który był w Hiszpanii, czyli emigrację absolwentów kierunków medycznych. W przypadku braku miejsc specjalizacyjnych wielu młodych lekarzy podejmie szkolenie poza granicami naszego kraju. Jeszcze szybciej niż za kilka lat taką decyzję mogą podjąć lekarze chcący szkolić się na specjalizacjach deficytowych, dlatego, że nadal nie mamy zapewnionych godnych warunków do szkolenia w tych dziedzinach – zauważa Klaudia Gutowska.

Choć temat specjalizacji deficytowych poruszany jest co roku, perspektywy na wykształcenie specjalistów w takich dziedzinach jak chirurgia ogólna, hematologia, pediatria, onkologia kliniczna i przynajmniej kilkanaście innych opublikowanych na liście MZ, są po prostu marne. Poza tym wolnych miejsc na niemal połowę tych kierunków jest mniej niż przed rokiem.

– Tutaj wąskim gardłem jest liczba specjalistów, którzy mogą kształcić rezydentów, i liczba miejsc akredytowanych. Liczby specjalistów niestety nie zwiększymy, a wprowadzanie przepisów pozwalających na opiekę specjalisty nad więcej niż trzema rezydentami może się źle skończyć. Potrzeba większego docenienia prowadzących specjalizację – zaznacza Jarosław Biliński.

Jedyną zachętą do podjęcia szkolenia w dziedzinach deficytowych jest wyższe miesięczne wynagrodzenie rezydentów: od 135 do 303 zł. Jednak nie chodzi tylko o kwestie finansowe. Te specjalizacje często są po prostu trudniejsze i bardziej obciążające.

– W przypadku mojej specjalizacji – hematologii, w której ma się do czynienia z chorobami zagrażającymi życiu, ze śmiercią, a leczenie jest niezwykle skomplikowane, drogie, w kilku ostatnich naborach na Mazowszu nie było chętnych. W ciągu trzech lat do naszej kliniki przychodziły pojedyncze osoby, a hematologów powinno być co najmniej drugie tyle, czyli około tysiąca. Obecnie pracuje ich około 550 i nie ma więcej chętnych, a tylko w ciągu trzech ostatnich lat liczba pacjentów hematologicznych wzrosła o 170 proc. Podobnie jest na internie, pediatrii, chirurgii ogólnej – specjalizacjach deprecjonowanych, a równie trudnych. Lekarze są słabo wynagradzani, a oddziały niedoceniane, więc jak możemy zachęcić młodych? Finanse to rzecz zdecydowanie najważniejsza. Różnica w wynagrodzeniu powinna wynosić przynajmniej 30 proc. na rzecz specjalizacji deficytowych, choć tak naprawdę dopiero podniesienie stawki o połowę czy wręcz jej podwojenie realnie zachęciłoby lekarzy do szkolenia się w tych specjalizacjach. Drugą ważną kwestią są warunki pracy. Należy odbiurokratyzować pracę lekarzy i wprowadzić w końcu asystentów medycznych, którzy nadal są asystentami-widmo – dodaje dr Biliński.

Na te zmiany zapewne jeszcze długo przyjdzie nam poczekać. Wprowadzenie częściowych reform w rekrutacji na specjalizacje na pewno nie zażegna problemu braku specjalistów w polskiej ochronie zdrowia. To problem złożony, poczynając od naboru na studia lekarskie przez staż lekarski oraz formę LEK/LDEK po jakość szkolenia rezydentów.
A jakość szkolenia wynika z tego, w jakich warunkach pracują specjaliści. Zabiegani, zmieniający w ciągu dnia miejsce pracy, z pewnością nie poświęcą tyle czasu na przygotowanie do zawodu następców, ile by mogli. Nie da się wszystkiego załatwiać w ciągłym chaosie, a niestety tak dziś funkcjonuje ochrona zdrowia. Z przymrużeniem oka można by powiedzieć, że wprowadzając zmiany w rekrutacji rezydentów niemal w trakcie jej trwania, decydenci już przyzwyczajają młodych lekarzy do rzeczywistości przyszłej pracy – „radźcie sobie”.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza