28 października 2015

Jak pokonać nadciśnienie tętnicze

Z dr. n. med. Aleksandrem Prejbiszem z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie rozmawia Małgorzata Skarbek.

Dane statystyczne nie pozostawiają złudzeń. Nadciśnienie tętnicze to prawie epidemia.
Nadciśnienie tętnicze należy w Polsce do najczęściej występujących chorób. Cierpi na nie około 1/3 dorosłych mieszkańców, czyli blisko 11 mln ludzi. Wiele osób w ogóle nie zdaje sobie sprawy, że ma nadciśnienie tętnicze. Wyniki badania NATPOL 2011 mówią o około 1/4 chorych. To jest dużo. Osoby te nie mają wykonywanych pomiarów ciśnienia, nie znają stanu swojego zdrowia.
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zaleca, aby u każdej dorosłej osoby raz w roku wykonywany był pomiar ciśnienia tętniczego. Na pewno okazją do tego są badania okresowe, których wykonanie część pracodawców egzekwuje dość skrupulatnie. Spotykamy się z przypadkami wykrycia nadciśnienia w efekcie takich badań. Ale pomiar powinien być wykonany podczas każdej wizyty w gabinecie lekarskim, nawet wtedy, gdy chory przychodzi z zupełnie innym problemem zdrowotnym. Powinien go robić nie tylko lekarz rodzinny, ale każdy specjalista.
Następna grupa to osoby, które wiedzą, że mają nadciśnienie, ale się nie leczą. Tu dochodzimy do istotnego problemu związanego z tą chorobą. Różni się ona od innych tym, że jest bezbolesna i bezobjawowa przez długi czas. Przekonać kogoś, kto ma 40 lat, aby do końca życia co rano brał tabletkę, a czasami kilka w ciągu dnia, jest trudno. Szczególnie w przypadku choroby, która nie boli. Dawniej bywało nawet tak, że gdy pacjent zaczynał się leczyć, pojawiało się więcej dolegliwości, niż miał wcześniej. Obecnie już tak nie jest, bo dostępne leki hipotensyjne na ogół nie powodują działań niepożądanych. Istnieją preparaty leków długodziałających, stosowane raz na dobę, również w postaci preparatów złożonych. Zatem nawet jeśli trzeba stosować dwa – trzy leki, zwykle są zawarte w jednej tabletce. Tak jak wspomniałem, odsetek działań niepożądanych jest niewielki. Można brać leki przez całe życie i nie mieć żadnych ubocznych dolegliwości, a wręcz odwrotnie, tylko odnosić korzyści z leczenia. Zapobiegamy przecież udarom mózgu i zawałom serca.

Jakie są docelowe wartości ciśnienia tętniczego?
Obecnie uważa się, że w przypadku większości chorych należy dążyć do wartości niższych niż 140/90 mm Hg. U chorych z cukrzycą rozkurczowe ciśnienie tętnicze powinno być obniżone do wartości mniejszych niż 85 mm Hg, natomiast u pacjentów w wieku bardzo podeszłym, czyli powyżej 80. roku życia, skurczowe ciśnienie tętnicze docelowo powinno wynosić mniej niż 150 mm Hg.
Istnieją kontrowersje dotyczące zagadnienia, do jakich wartości obniżać ciśnienie tętnicze. Niektórzy badacze uznają tzw. zjawisko krzywej J za miernik zależności między wysokością ciśnienia tętniczego a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Obniżenie ciśnienia tętniczego do zbyt małych wartości może być bowiem ich zdaniem związane ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Uważa się, że zjawisko krzywej J może występować u chorych bardzo obciążonych, z nasiloną miażdżycą tętnic wieńcowych. U pozostałych pacjentów raczej nie występuje, szczególnie w odniesieniu do ryzyka udaru mózgu.

Hipertensjologia stosunkowo niedawno stała się odrębną dziedziną. Kiedy kierować chorego do hipertensjologa?
W województwie mazowieckim można kierować chorych do poradni nadciśnienia tętniczego zarówno działających przy klinikach nadciśnienia tętniczego, jak i pracujących samodzielnie. Powinni być do nich kierowani przede wszystkim chorzy z objawami wskazującymi na wtórne nadciśnienie tętnicze oraz tacy, u których nie udaje się kontrolować ciśnienia tętniczego za pomocą trzech leków hipotensyjnych, z uwzględnieniem diuretyku, czyli chorzy z nadciśnieniem tętniczym opornym.

Jaka jest rola pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim?
Na przestrzeni ostatnich lat opublikowano wiele badań, które pozwoliły na wyodrębnienie szeregu sytuacji klinicznych, w których pomiary ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim mają szczególną rolę.
Istnieje m.in. grupa osób, które mają prawidłowe ciśnienie w gabinecie lekarskim, a podwyższone poza nim. Mówimy wówczas o tzw. nadciśnieniu tętniczym ukrytym. Niektóre badania wskazują, że nawet 10 proc. populacji może cierpieć na taki rodzaj nadciśnienia. Wtedy rozpoznanie opiera się na pomiarach samodzielnych i całodobowej rejestracji. Chorzy ci charakteryzują się wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym niż pacjenci z prawidłowym ciśnieniem tętniczym w pomiarach poza gabinetem. Jest ono porównywalne z ryzykiem u chorych z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego zarówno w pomiarach w gabinecie, jak i poza nim. Według europejskich wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym chorzy z tzw. ukrytym nadciśnieniem powinni być leczeni hipotensyjnie.
U niektórych pacjentów występuje odwrotne zjawisko: wartości ciśnienia mierzonego w domu są prawidłowe, w gabinecie – podwyższone. Nazywamy to „nadciśnieniem białego fartucha”. U tych osób pomiar w gabinecie związany jest z niepokojem, stresem. W tej chwili coraz większy nacisk kładzie się na weryfikację rozpoznania nadciśnienia w gabinetach. Przed rozpoczęciem leczenia pacjenta, który ma nieznacznie podwyższone wartości ciśnienia w gabinecie, zalecamy samodzielne pomiary w domu albo całodobową rejestrację. To zweryfikuje rozpoznanie.
Wytyczne brytyjskie dla lekarzy rodzinnych kilka lat temu, jako pierwsze na świecie, zalecały, aby chorych z nadciśnieniem rozpoznanym po raz pierwszy w gabinecie lekarskim kierować na całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego. Najnowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego częściowo poszły w tym kierunku. Pacjentom z nadciśnieniem pierwszego stopnia i umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym polecamy sprawdzanie jego wartości poza gabinetem lekarskim w celu weryfikacji rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Wśród pacjentów utrzymuje się przekonanie, że pomiary domowe są mniej wiarygodne, że nie wszystkie aparaty są dokładne.
Obowiązujące wytyczne zalecają, by chorzy pomiary w domu robili według następującego schematu. Przed wizytą u lekarza należy wykonywać przez siedem dni dwa pomiary rano i dwa wieczorem. Ranne – przed przyjęciem leków i przed śniadaniem. Wieczorne – przed posiłkiem i przyjęciem leków, jeżeli się je stosuje. Zapis wyników chory przynosi na wizytę. Wiemy z badań, że takie pomiary są zgodne z całodobowymi pomiarami ciśnienia, a więc wiarygodne. Poza siedmiodniowymi okresami wystarczy wykonywanie pomiarów ciśnienia raz – dwa razy w tygodniu. Nie ma potrzeby mierzenia częściej. Jeżeli chory ma wątpliwości co do wiarygodności swojego aparatu, powinien przynieść go na wizytę lekarską. Wtedy można porównać pomiary aparatem pacjenta i lekarza.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza