9 listopada 2018

Kontrowersyjne kompetencje w fizjoterapii

Wokół reformy służby zdrowia

Dr n. pr. Robert Tarnacki

radca prawny

Przygotowany latem 2018 r. przez Ministerstwo Zdrowia projekt zmian rozporządzenia wykonawczego w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej rodzi poważne obawy zarówno o zdrowie pacjenta, jak i rolę lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej.

Baczny obserwator ostatnich zmian legislacyjnych dotyczących wykonywania zawodu fizjoterapeuty z pewnością zauważy niepokojące zjawisko „pełzania” kompetencji fizjoterapeuty, o coraz szerszych granicach i niejasnej relacji wobec kompetencji zawodowych lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej. Zmiany te wydają się być wyrazem niespodziewanej zmiany sposobu myślenia o zasadach udzielania świadczeń leczniczych w zakresie fizjoterapii. Jak pamiętamy, po raz pierwszy problematyka ta wzbudziła poważne kontrowersje po uchwaleniu ponad 3 lata temu ustawy o zawodzie fizjoterapeuty. Poważną  wadą ustawy, oprócz słabości techniki legislacyjnej (np. nazwanie fizjoterapeuty „podmiotem leczniczym wykonującym działalność leczniczą”) i niezharmonizowania jej norm z normami kluczowego aktu prawnego regulującego działalność leczniczą w Polsce, czyli ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, jest brak jasnego określenia zakresu kompetencji zawodowych fizjoterapeuty. W efekcie pozostają wątpliwości w kwestii relacji zawodowej fizjoterapeuty i lekarza, w szczególności lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, zwłaszcza w odniesieniu do obowiązku wykonywania zleceń lekarskich.

W art. 4 ust. 2 ustawy z 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (DzU z 2018 r. poz. 505 ze zm. – dalej „Ustawa”) wymieniono niektóre czynności, należące do zadań fizjoterapeuty, wskazując, że wykonywanie tego zawodu polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

1) diagnostyce funkcjonalnej pacjenta,

2) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu fizykoterapii,

3) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu kinezyterapii.

Proste zestawienie pierwszej z wymienionych kompetencji z dwiema kolejnymi rodzi ważne pytanie: czy fizjoterapeuta jest uprawniony do kwalifikowania pacjenta do fizjoterapii, jeśli dysponuje jedynie przeprowadzoną przez siebie diagnozą funkcjonalną? Nikt nie wątpi, że przed podjęciem decyzji o zastosowaniu procedury fizjoterapeutycznej konieczne jest dokonanie oceny stanu zdrowia pacjenta. Chodzi o wykrycie przeciwwskazań, które mogą nie tylko ograniczać, ale czasem nawet wykluczać zastosowanie określonych procedur. Czy dokonanie takiej oceny jest możliwe wyłącznie w oparciu o diagnostykę funkcjonalną przeprowadzoną przez fizjoterapeutę? Wydaje się, że nie. Ustawa nie definiuje pojęcia diagnostyki funkcjonalnej, lecz na gruncie nauki o rehabilitacji można w uproszczeniu przyjąć, że jest to ocena zdolności pacjenta do wykonywania określonych czynności. Ma zatem zakres znacznie węższy niż diagnostyka ogólnego stanu zdrowia pacjenta, która opiera się na całościowym spojrzeniu na stan zdrowia, uwzględniającym choroby przebyte i współistniejące, wydolność pacjenta, a także inne uwarunkowana ważne dla dopuszczalności zastosowania fizjoterapii. Wypływa stąd wniosek, że w celu podjęcia decyzji o zasadności zastosowania fizjoterapii oraz jej zakresu i rodzaju zabiegów niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a nie tylko diagnostyki funkcjonalnej.

Na gruncie polskiego prawa diagnozowanie ogólnego stanu zdrowia pacjenta należy wyłącznie do kompetencji lekarza. Wynika to z art. 2 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który mówi: „Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii
i orzeczeń lekarskich”. Mając to na względzie, należy przyjąć, że niedopuszczalna jest interpretacja przepisów Ustawy, zgodnie z którą fizjoterapeuta może samodzielnie zakwalifikować pacjenta do fizjoterapii, zaplanować ją i przeprowadzić jedynie na podstawie dokonanej przez siebie diagnostyki funkcjonalnej. Stałoby to w sprzeczności nie tylko z przywołaną wcześniej ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ale także
z art. 6 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, według których pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Zapewnienie mu realizacji tego prawa jest możliwe tylko po dokonaniu diagnozy obejmującej w świetle wspomnianego art. 2 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty „badanie stanu zdrowia” i „rozpoznawanie chorób”, do których ustawowo uprawniono lekarzy.

Niezrozumiałe jest zatem, dlaczego – w przeciwieństwie do ustawy z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (DzU z 2018 r., poz. 123) – w Ustawie brak stwierdzenia, że wykonywanie zawodu fizjoterapeuty polega w szczególności na realizacji zaleceń lekarskich. Nieobecność takiego zapisu można wytłumaczyć zwykłym przeoczeniem albo, co gorsza, chęcią „wyemancypowania” się części środowiska fizjoterapeutów spod nadzoru lekarskiego. Ustawa wyraźnie przyznaje fizjoterapeucie prawo żądania od lekarza uzasadnienia wydanego zlecenia, a także odmowy wykonania określonego świadczenia. Rodzi to wątpliwości, jaki jest zakres kompetencji zawodowych lekarza i gdzie przebiega granica uprawnień fizjoterapeuty. Taki stan prawny należy ocenić zdecydowanie negatywnie. Z przedstawionych wcześniej względów systemowych niedopuszczalne jest uznanie, że fizjoterapeuta może bez ważnych powodów zignorować zlecenie lekarskie dotyczące zakwalifikowania lub odmowy zakwalifikowania pacjenta do fizjoterapii. Według interpretacji systemowej Ustawy z uwzględnieniem regulacji zawartych w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty fizjoterapeuta nie ma prawa do samodzielnego kwalifikowania pacjenta i planowania fizykoterapii ani kinezyterapii.

Wbrew tej konkluzji projekt rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej modyfikuje dotychczasowe zasady postępowania fizjoterapeuty w przypadku skierowania przez lekarza pacjenta na fizjoterapię. Zwalnia fizjoterapeutę z dotychczasowego obowiązku planowania fizjoterapii zgodnie z treścią skierowania lekarskiego, a ponadto uchyla wymóg, by skierowanie lekarskie wskazywało zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne.

Obecnie wizyta fizjoterapeutyczna obejmuje przede wszystkim: „zaplanowanie postępowania fizjoterapeutycznego, które realizuje cel skierowania na rehabilitację leczniczą i jest zgodne z tym skierowaniem”. Omawiany projekt nadaje temu postanowieniu brzmienie następujące: „zaplanowanie postępowania fizjoterapeutycznego, które realizuje cel skierowania na rehabilitację leczniczą” (§3 pkt 1) projektu). Usunięto „i jest zgodne z tym skierowaniem”. Oznacza to, że zaplanowanie przez fizjoterapeutę postępowania fizjoterapeutycznego nie musi być już zgodne z treścią lekarskiego skierowania na rehabilitację leczniczą.

Ponadto w projekcie rezygnuje się z wymogu wskazania w treści skierowania lekarskiego na fizjoterapię:

1) zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawej, lewej) oraz liczby poszczególnych zabiegów w cyklu (§3 pkt 4 lit. a projektu),

2) liczby zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawej, lewej) oraz liczby poszczególnych zabiegów w cyklu (§3 pkt 4 lit. b).

Zmiany owe rodzą poważne ryzyko dla zdrowia pacjenta. W obecnym stanie prawnym fizjoterapeuta zobowiązany jest zaplanować postępowanie fizjoterapeutyczne zgodnie ze skierowaniem wystawionym przez lekarza, bo do kompetencji lekarza należy diagnozowanie stanu zdrowia pacjenta. Obecnie jeszcze obowiązuje wymóg, by skierowanie na cykl zabiegów wskazywało „choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np. wszczepione urządzenia wspomagające pracę układu krążeniowo-oddechowego lub metal w ciele pacjenta, przyjmowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji”. Wymóg ten jest uzasadniony, skoro zakres kompetencji zawodowej fizjoterapeuty nie obejmuje oceny ogólnego stanu zdrowia. Fizjoterapeuta nie ma kwalifikacji zawodowych pozwalających mu samodzielnie zaplanować postępowanie fizjoterapeutyczne, bez uwzględnienia ograniczeń i przeciwwskazań zdrowotnych, które władny jest określić w skierowaniu jedynie lekarz, przede wszystkim lekarz specjalista rehabilitacji leczniczej. Przykładowo fizjoterapeuta nie posiada wiedzy potrzebnej do oceny stanu zdrowia pacjenta, oceny wyników badań dodatkowych, m.in. takich, jakie wykonuje się w ramach diagnostyki laboratoryjnej bądź diagnostyki obrazowej (zdjęcia RTG, CT, MRI). Fizjoterapeuta nie jest także przygotowany do dokonywania diagnostyki różnicowej chorób, niezbędnej dla samodzielnego kwalifikowania wszystkich pacjentów do zabiegów fizjoterapeutycznych. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów obciążonych wielochorobowością, w podeszłym wieku lub osób, u których występują złożone dysfunkcje. W takich przypadkach niezbędna jest ocena lekarska, czy pacjent kwalifikuje się do fizjoterapii. Zauważyć ponadto należy, że stan kliniczny pacjentów, przede wszystkim starszych, zwykle podlega w trakcie fizjoterapii zmianie będącej następstwem bodźców wywołanych podczas zabiegów. Wówczas konieczne może okazać się skorygowanie przez lekarza dotychczasowych zleceń, adekwatnie do zaistniałej sytuacji klinicznej. Brak nadzoru lekarza nad fizjoterapeutą podczas fizjoterapii grozi więc nawet pogorszeniem stanu pacjenta.

Tymczasem zgodnie z ministerialnym projektem przygotowany przez fizjoterapeutę plan fizjoterapii nie musi być zgodny ze skierowaniem na rehabilitację leczniczą. Stwarza to ryzyko sytuacji, w której skierowanie lekarskie na rehabilitację leczniczą, uwzględniające schorzenia i wyznaczające granice dopuszczalnych procedur fizjoterapeutycznych, nie będzie wiążące dla fizjoterapeuty. Lekarz zostanie pozbawiony wiedzy co do faktycznego przebiegu procedur fizjoterapeutycznych.

Co więcej, jeżeli lekarz nie określi w skierowaniu schorzeń występujących u pacjenta bądź konkretnych zabiegów fizjoterapeutycznych (ewentualnie nie wymieni przeciwwskazań), naraża się na roszczenia pacjenta z tytułu szkody poniesionej w następstwie samodzielnego wdrożenia przez fizjoterapeutę danej procedury. Paradoksalnie więc zastosowanie się lekarza do obniżonych przez projekt standardów bezpieczeństwa pacjenta grozi mu poniesieniem konsekwencji prawnych. Pamiętajmy bowiem, że z Ustawy pośrednio wynika uprawnienie lekarza do wydawania zleceń fizjoterapeucie (art. 6 ust. 2). Trzeba mocno podkreślić, że uprawnienie to jest wręcz obowiązkiem w sytuacji, w której lekarz uzna, że zabieg fizjoterapeutyczny może stanowić zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta.

Podobne zastrzeżenia budzi przewidziane w projekcie usunięcie z treści skierowania lekarskiego liczby oraz określenia okolicy ciała, ewentualnej strony ciała (prawej, lewej). Otwiera to pole do dowolnego planowania przebiegu fizjoterapii niosącego ze sobą ryzyko narażenia pacjenta na szkodę spowodowaną nieuwzględnieniem wskazań zdrowotnych dotyczących rodzaju i liczby zabiegów. Na marginesie warto zasygnalizować, że zmiana ta rodzi też ryzyko innego rodzaju, mianowicie otwiera perspektywę niekontrolowanego przedłużania fizjoterapii bez wskazań medycznych, co może powodować negatywne skutki finansowe dla budżetu państwa i nie przynosić korzyści pacjentowi.

Na koniec trzeba wspomnieć, że Ministerstwo Zdrowia przygotowało nowelizację Ustawy skoncentrowaną na naprawie wspomnianej usterki terminologicznej, polegającej na nazwaniu fizjoterapeuty „podmiotem leczniczym wykonującym działalność leczniczą”. Obecnym skutkiem tej usterki jest konieczność prowadzenia przez fizjoterapeutów działalności gospodarczej jedynie w formie podmiotu leczniczego. Wyraźnym motywem opracowania tej nowelizacji jest interes grupy zawodowej fizjoterapeutów. Niestety, nie podjęto inicjatywy wprowadzenia poprawek potrzebnych do zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów. A przecież Ustawa wymaga pilnej nowelizacji usuwającej opisane wady! 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza