12 listopada 2019

Leczenie przeciwbólowe chorób narządu ruchu   cz. 6

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Leki opioidowe mające zastosowanie u chorych z bólem w narządzie ruchu z nrs > 7

Tapentadol

Substancja o dwóch mechanizmach działania, agonista receptora opioidowego µ oraz inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny. W przeciwieństwie do tramadolu nie wywiera znaczącego klinicznie wpływu na wychwyt zwrotny serotoniny (niskie ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego). Mimo bardzo niskiego powinowactwa z receptorami opioidowymi (powinowactwo 50 razy mniejsze niż w przypadku morfiny) daje silny efekt przeciwbólowy (działanie przeciwbólowe tylko dwu-, trzykrotnie słabsze od morfiny).
Tapentadol działa przeciwbólowo zarówno w bólu ostrym (pooperacyjnym, pourazowym), jak i przewlekłym o różnym pochodzeniu (somatycznym, trzewnym i neuropatycznym). W bólu ostrym wykazuje silniejsze działanie opioidowe, w bólu przewlekłym przeważa mechanizm noradrenergiczny. Czyni to preparat szczególnie przydatnym w leczeniu bólu neuropatycznego oraz bólu w narządzie ruchu, który poza bólem nocyceptywnym – zapalnym, ma również komponent neuropatyczny (OA, LBP).

Niskie powinowactwo tapentadolu z receptorem opioidowym poprawia bezpieczeństwo leku: zmniejsza ryzyko rozwoju depresji oddechowej, tolerancji i uzależnienia, a przede wszystkim działań niepożądanych zwłaszcza na przewód pokarmowy (nudności, wymioty, zaparcia).
W przypadku stosowania tego leku notuje się niższy procent rezygnacji z  przewlekłej terapii opioidami.

Tapentadol metabolizowany jest głównie w wątrobie, w procesie glukuronidacji – sprzęgania z kwasem glukuronowym do nieaktywnych metabolitów (brak ryzyka kumulacji). W niewielkim stopniu metabolizowany jest przez układ enzymów wątrobowych, dlatego wykazuje mniejsze ryzyko interakcji z lekami metabolizowanymi przez układ cytochromu P-450.

W Polsce dostępny jest lek o kontrolowanym uwalnianiu (Palexia retard w postaci tabletek po 50, 100, 150, 200 i 250 mg w opakowaniach po 60 sztuk). Maksymalna zalecana jego dawka wynosi 500 mg na dobę.

Buprenorfina

Opioid ten ma właściwości częściowego agonisty receptora opioidowego µ oraz antagonisty receptora k
(działanie przez receptory kappa odpowiada ze efekt przeciwlękowy i przeciwdepresyjny buprenorfiny).
W przedziale dawek terapeutycznych zachowuje się jak czysty agonista. Buprenorfinę cechuje, w przeciwieństwie do innych silnych opioidów, efekt pułapowy dla depresji oddechowej, dzięki czemu jest szczególnie przydatna w leczeniu bólu w narządzie ruchu. Nie wpływa niekorzystnie na układ immunologiczny i nie powoduje hipogonadyzmu (hipogonadyzm niekorzystnie obniża próg bólu).

Nie ma konieczności redukcji dawek tego leku u chorych z upośledzoną czynnością nerek ani u chorych w wieku podeszłym. Niskie ryzyko rozwoju tolerancji powoduje, że w przypadku stosowania buprenorfiny (w przeciwieństwie do czystych agonistów) wolniej narasta tolerancja i znacznie rzadziej konieczne jest zwiększanie jej dawki. Mniej uporczywe jest również towarzyszące terapii zaparcie stolca (ma to znaczenie w nawykowych zaparciach). W bólu przewlekłym najczęściej wykorzystujemy lek w postaci przezskórnych plastrów uwalniających odpowiednio 35, 52,5, 70 µg buprenorfiny na godzinę.
Czas działania plastra wynosi cztery dni, zwykle jednak dla wygody stosuje się go w stałe dni, dwa razy w tygodniu (co 3,5 doby). Buprenorfiny nie wolno łączyć z lekami nasennymi z grupy niebenzodwuazepinowych, tzw. Z-kami, ze względu na możliwość wystąpienia parasomni (niekontrolowanego zachowania w fazie snu NON-REM).

Oksykodon

To półsyntetyczny opioid, agonista receptora µ i k. Cechuje go wysoka w porównaniu z morfiną biodostępność po podaniu drogą doustną (42–87/22–48 proc.). Oksykodon jest metabolizowany z udziałem CYP3A4 i CYP2D6. Udział w metabolizmie dwóch typów cytochromu P450 sprawia, że ryzyko interakcji farmakokinetycznych z innymi lekami jest niewielkie. U chorych w wieku podeszłym nie trzeba modyfikować dawki. Podobnie jak buprenorfina oksykodon nie ma niekorzystnego wpływu na układ immunologiczny. Nie zaleca się stosowania go u chorych z ciężką niewydolnością nerek i wątroby.

Lek podawany jest doustnie, dożylnie lub podskórnie. Tabletki oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu dostępne są w dawkach 5, 10, 20, 40 i 80 mg. W terapii bólu w narządzie ruchu szczególnie korzystne jest zastosowanie leku będącego połączeniem (w stosunku 2:1) oksykodonu z antagonistą receptora opioidowego – naloksonem, w preparacie o kontrolowanym uwalnianiu. Dodatek naloksonu o kontrolowanym uwalnianiu zmniejsza problemy z wypróżnieniem związane z przewlekłym stosowaniem opioidów, nie wykazuje działania ośrodkowego, a dzięki temu nie odwraca efektu analgetycznego oksykodonu (nalokson ulega efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę w 98 proc. pod warunkiem, że wątroba jest wydolna). Maksymalna dawka leku wynosi 160/80 mg na dobę. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza