19 listopada 2014

O zagrożeniu wirusem ebola

Z dr hab. n. med. Andrzejem Horbanem, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób zakaźnych, rozmawia Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk.

Jak groźny jest wirus gorączki krwotocznej ebola? Kiedy możemy mówić o epidemii?
Do tej pory notowaliśmy izolowane epidemie na bardzo niewielkim obszarze, głównie na terenach wiejskich, w bardzo biednych krajach afrykańskich. W związku z tym nikt nie wpadał w panikę. Pojawiał się tzw. pierwszy pacjent, który miał objawy typowe dla zakażenia wirusowego, to znaczy gorączkę, bóle mięśni i stawów, czasami biegunkę, czasami zapadał na zapalenie płuc. Połowa takich pacjentów umierała, połowa przeżywała. Ludzie orientowali się, że sprawa jest poważna, kiedy zaczynały chorować osoby z najbliższego otoczenia pacjenta i zajmujący się nim personel.
Należy pamiętać, że zdarzało się to w biednych wioskach afrykańskich, gdzie szpitali nie ma, są tylko misje. Pamiętam epidemię wywołaną przez wirusa ebola sprzed lat. Chorymi opiekowały się siostry zakonne, wszystkie umarły w pierwszym rzucie. Śmiertelność w przypadku pierwszej fazy zachorowań była 100-proc., wirus pasażowany przez następne osoby łagodniał, bo taka jest natura wirusów, na szczęście.

Ognisko zakażenia wygasło…
Trwało to kilka miesięcy, dotyczyło bardzo ograniczonego obszaru. Powstały kordony sanitarne wokół zakażonych wiosek. Do dziś niewiele wiemy na temat istoty tego wirusa i dróg jego przenoszenia w przyrodzie. Na pewno jest gdzieś rezerwuar, wirus musi „gdzieś przebywać”. Namnaża się u zwierząt, które same nie chorują albo chorują przewlekle – nie umierają od razu, tylko po pewnym czasie, nawet jeżeli umierają z powodu reakcji układu immunologicznego na zakażenie. W tej chwili podejrzane są nietoperze owadożerne, które jakoby zakażają zwierzęta żywiące się nimi. Żywią się nimi również ludzie na terenach wiejskich – to pierwszy ślad. Ale polują na te nietoperze także małpy człekokształtne, które są wszystkożerne, podobnie jak my. Wiemy też, że chorują antylopy i gazele…

Ale przecież nietoperzy nie jedzą…
Nietoperzy nie jedzą, ale chorują! Znany jest przypadek myśliwego z RPA, który fotografował się z upolowaną antylopą – trzymał ją zwyczajem myśliwych na ramionach – i zachorował. Wiemy, że wiele zwierząt, w tym małpy człekokształtne, choruje i umiera podobnie jak ludzie. Możliwe, że do zakażenia ludzi sporadycznie dochodzi również dlatego, że polują na małpy człekokształtne. Niedokładna obróbka termiczna podczas przygotowania jedzenia powoduje, że następuje zakażenie.

Zupełnie jak w filmach katastroficznych. Jakie znamy drogi zakażenia?
Ostatnio epidemia pojawiła się w trzech innych niż do tej pory krajach, też na terenach wiejskich i bardzo biednych. Potem „przeszła” do miast. Ale te miasta pełne są slumsów, brak w nich kanalizacji, szpitali itd. Możliwości rozprzestrzeniania się wszystkich chorób jest mnóstwo. Do tego należy dołożyć specyficzny ceremoniał pogrzebowy – długie czuwanie, płacz i przytulanie się do zmarłego. Okazuje się, że zakaźne są wszystkie wydzieliny człowieka, zwłaszcza tego, który umarł, bo stężenie wirusa w płynach ustrojowych jest bardzo duże. Kolejne ogniwo w łańcuchu zakażenia stanowią więc uczestnicy ceremonii pożegnalnych. Następny czynnik, który wpływa na rozprzestrzenianie się epidemii, to kompletny brak infrastruktury medycznej w rozumieniu europejskim.
Gdy epidemia pojawiła się w tym roku, istniała szansa stłumienia jej w zarodku, gdyby w krajach, w których wybuchła, były sprawne struktury państwowe. Ale nie da się otoczyć kordonem półtoramilionowego miasta składającego się w większej części ze slumsów!
Kolejny problem naszej cywilizacji to globalizacja, łatwość podróżowania. Przemieszczenie się samolotem osoby z wirusem jest bardzo możliwe. I niestety się zdarza. Wysoki urzędnik jednego z państw afrykańskich zasłabł na lotnisku w Lagos. Kilka osób udzielało mu pomocy. Jedzie do szpitala. Bardzo szybko umiera. Po kilkudziesięciu godzinach okazuje się, że 20 osób zostało zakażonych wirusem ebola. Połowa z nich zmarła. Na szczęście ognisko już wygasło. Wniosek z tego, że kraj dużo bardziej rozwinięty niż Liberia, ale mniej niż państwa europejskie, był w stanie epidemię zdusić w zarodku. To dobra wiadomość. Pojawiły się natomiast wtórne ogniska epidemii w Europie i USA. To też jest zrozumiałe – bo przyjechał turysta z Afryki Zachodniej albo ktoś z rodziny chorego, albo został przewieziony członek ekipy medycznej. Wszystkie wymienione sytuacje tym razem się zdarzyły.

Jak chronić ludzi, którzy będą się opiekowali chorymi?
Wiemy, że wirus ebola jest niesłychanie zaraźliwy. Jeżeli do zakażenia małpy wystarczy od 1 do 10 cząstek wirusa, czyli naprawdę niesłychanie mało, to znaczy, że nie ma takiego drugiego patogenu. Nawet niezauważalna dla oka kropelka jakiegokolwiek płynu ustrojowego zawierającego wirusa, która padnie na błony śluzowe, powoduje zakażenie. Zakażenie, które kończy się w 50 proc. przypadków zgonem. Czy personel medyczny może się uchronić przed zakażeniem? Może. Nie wszyscy opiekujący się chorymi na gorączkę krwotoczną muszą ulec zakażeniu. To zależy od skuteczności zabezpieczeń i przestrzegania procedur. Około 20 proc. ludzi, którzy zachorowali w Afryce, to pracownicy ochrony zdrowia, prawdopodobnie źle chronieni. Tak zaraziły się dwie amerykańskie i jedna hiszpańska pielęgniarki.

Polskie pielęgniarki chcą czuć się bezpieczne.
Nigdy nie ma 100-proc. bezpieczeństwa w służbie zdrowia. Ile osób w czasach przed szczepieniami zaraziło się wirusem wątroby typu B? Prawie wszyscy. To inny wirus. Nie zabija od razu, a 90 proc. zarażonych zdrowieje. Proszę zwrócić uwagę, jak wiele osób zaraża się podczas epidemii infekcji wirusowych. Jak wielu lekarzy zaraziło się prostymi wirusami, które powodują zakażenie układu oddechowego. Koledzy mądrze radzą, by położyć się do łóżka, kiedy się ma grypkę lub infekcję grypopodobną, ale żaden z nas w gruncie rzeczy tego nie robi. Siedzimy i dalej przyjmujemy pacjentów. Jak się któryś z nas przewróci, dopiero idzie do łóżka. A w efekcie dochodzi do zapalenia mięśnia sercowego, do ciężkich niewydolności krążenia, do przeszczepów serca. Znałem kolegów, którzy zmarli w ten sposób.
Personel ochrony zdrowia jest bardziej narażony na infekcje niż przeciętny człowiek. Z tego trzeba sobie zdawać sprawę. W przypadku eboli ten, kto zachoruje, ma 50-proc. szansę na przeżycie, więc należy zrobić wszystko, żeby się ochronić przed zakażeniem tym wirusem.

Jak się chronić?
Zabezpieczenia przeciwko tej chorobie, czy jakiejkolwiek innej wysoce zakaźnej, są relatywnie proste. Polegają na tym, żeby osobę, która jest podejrzana o zakażenie, skierować jak najszybciej i w sposób bezpieczny do ośrodka, w którym może być skutecznie diagnozowana, odizolowana i leczona. Łatwo się mówi, trudniej wykonać. W przypadku eboli tylko osoby, które wracają z terenów Afryki Zachodniej, mogą być podejrzane o zakażenie wirusem, wszystkie inne przypadki są raczej mało prawdopodobne.

A pasażerowie samolotów?
Okres wylęgania wirusa wynosi od 2 do 21 dni, w związku z tym każdego, kto gorączkuje i powraca z podejrzanych terenów, trzeba zapytać, czy podróżował w ciągu ostatnich trzech tygodni. Jeżeli tak, należy poprosić go, by został w tym pokoju, do którego już wszedł, i samemu opuścić pomieszczenie jak najszybciej. Pod żadnym pozorem nie wolno dotykać tego pacjenta. Skończmy zresztą w przypadku wszystkich pacjentów gorączkujących ze zwyczajem witania się przez podanie ręki. To pierwszy krok, który fachowo nazywa się „odizolowanie chorego”.
Później lekarz musi skontaktować się telefonicznie ze stacją sanepidu albo z tzw. sztabem kryzysowym. Teraz właśnie są u nas tworzone takie systemy przy wojewodzie. Telefony powinny być upublicznione i rozesłane do wszystkich zainteresowanych instytucji. Jeżeli nie znamy numeru telefonu do sztabu kryzysowego, trzeba zadzwonić do najbliższego szpitala zakaźnego.
Procedura powinna polegać na tym, że jedna wyznaczona i wytrenowana załoga karetki pogotowia przyjeżdża ze specjalnymi noszami, które zapewniają izolację pacjenta (biovac). Pytanie, gdzie go zawieźć? Powinien się znaleźć w jednym z dziesięciu wyznaczonych ostatnio przez ministra zdrowia ośrodków przygotowanych na wstępną przynajmniej diagnostykę takich chorych w warunkach pełnego zabezpieczenia personelu. Tam zostanie zdiagnozowany – jego krew przesyła się, w obecnie przyjętym modelu, do PZH (w specjalnym trybie, bo trzeba pamiętać, że krew jest zakaźna). Jeżeli dwukrotnie stwierdzi się brak wirusa, można spać spokojnie, jeśli natomiast choć jeden wynik będzie dodatni, nadal należy pacjenta traktować jak wysoce podejrzanego i stosować wszystkie możliwe zabezpieczenia. Personel musi mieć środki ochrony indywidualnej. Najlepiej, żeby izolatka miała tzw. podciśnienie, ale to nie jest najważniejsze. Najważniejsze jest, aby wszystkie przedmioty, z którymi stykał się chory człowiek, były zdezynfekowane, najpóźniej w momencie opuszczenia pokoju, a idealnie zaraz po użyciu.
Jak będzie wyglądała opieka medyczna nad zakażonym wirusem ebola, trudno powiedzieć, bo takich doświadczeń nie mamy. Należy pamiętać, że nie jest to leczenie przyczynowe, lecz objawowe. Gdy dochodzi do zespołu wykrzepiania naczyniowego, szanse przeżycia chorego maleją dramatycznie. Jednak stan połowy pacjentów szóstego – ósmego dnia choroby zaczyna się poprawiać i zdrowieją.
W tej chwili cały wysiłek i cały system w Polsce jest skoncentrowany na uruchomieniu procedur administracyjnych, czyli sztabów kryzysowych, które powołają i, co bardzo ważne, przeszkolą zespoły, które będą podejrzanych o zachorowanie transportowały. Powinny powstać ośrodki do bezpiecznego hospitalizowania zakażonych. Okazuje się, że nawet Stany Zjednoczone nie mają takich ośrodków. To nowa choroba – zaskakuje nas i przez pewien czas będzie zaskakiwać.

Co pan profesor powie naszym lekarzom poz? Czy mają się bać?
Nie, na szczęście prawdopodobieństwo, że polski lekarz POZ spotka się z człowiekiem zakażonym wirusem ebola, jest praktycznie żadne. Prędzej się może spotkać z pytonem pełzającym po drodze, albo z tygrysem biegającym po parku…

A pana wypowiedź: „lekarze powinni zrobić w tył zwrot”? Proszę ją skomentować.
Jeżeli administracja państwowa ma być wiarygodna, nie powinna szermować hasłem, że jesteśmy gotowi. Pracownicy szpitali wiedzą, że nie jesteśmy, a to oni będą musieli przyjąć pacjenta podejrzanego o zakażenie wirusem ebola i to oni będą się narażali, a nie pan siedzący w sztabie za biurkiem. Moja reakcja dotyczyła publicznych komunikatów, że jesteśmy gotowi. Nigdy nie będziemy w 100 proc. gotowi, to też trzeba powiedzieć. Należy jednak stworzyć jak najbardziej sprawny system, pamiętając, że nikt nie przewidzi wszystkiego i że w systemie pracują ludzie, którym należy się uczciwa informacja. Urzędnicy państwowi niech się zajmą tworzeniem sztabu kryzysowego, bo to ich zadanie, a resztę niech pozostawią ekspertom. Reakcja pani premier, że może jednak administracja zajęłaby się problemem i zaczęła robić to, co zalecają specjaliści, była absolutnie słuszna. Jak widać efekty są, ponieważ wszystkie plany zaczynają się ziszczać.

Ważny jest skutek…
To prawda. Ważne jest przede wszystkim stworzenie infrastruktury i znalezienie ludzi, którzy w tej infrastrukturze będą działać w miarę rozsądnie i zapanują nad nią. Jeżeli nie ma infrastruktury i nie ma właściwych ludzi, to zaczyna się pełna improwizacja, a przy improwizacji, wiadomo, łatwo o błąd.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza