14 listopada 2014

Pakiet, czyli nad przepaścią

Andrzej Włodarczyk

W czasach mojej młodości popularny był cytat z wystąpienia towarzysza Władysława Gomułki: „Staliśmy nad przepaścią, ale zrobiliśmy krok do przodu”.

Do wejścia w życie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czyli tzw. pakietu Arłukowicza, pozostały niecałe dwa miesiące i, kiedy piszę te słowa, nadal nie ma do niej rozporządzeń, tj. przepisów wykonawczych.
Redaktor Jacek Żakowski w jednym z felietonów napisał, że ich brak powoduje niepewność i doprowadzi po Nowym Roku do zupełnego bałaganu w służbie zdrowia, a w konsekwencji do dymisji ministra Bartosza Arłukowicza. Mało obchodzi mnie dymisja ministra zdrowia, bardziej fakt, że znowu za wszystko zapłacą pacjenci i etatowi „chłopcy do bicia”, to znaczy my, lekarze, na których się wyleją słuszne żale zawiedzionych chorych i ich bliskich. Pomijając fakt pewnych analogii między Gomułką i Arłukowiczem, widzę sprawę w jeszcze ciemniejszych kolorach niż Jacek Żakowski. Moim (i nie tylko moim) zdaniem wejście w życie „pakietu Arłukowicza” spowoduje katastrofę finansów publicznego płatnika oraz niewyobrażalny chaos w i tak już rozregulowanej (czy może przeregulowanej) ochronie zdrowia.
Ustawa, która zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2015 r., zakłada m.in.: 1. poprawę standardu opieki nad pacjentem onkologicznym, 2. poprawę zarządzania listami oczekujących na świadczenia zdrowotne, czyli skrócenie kolejek, 3. poprawę zarządzania procesem zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, 4. poprawę funkcjonowania NFZ, 5. poszerzenie uprawnień lekarzy POZ. Cele te autorzy chcą zrealizować bez dodatkowych nakładów finansowych. Tę informację zawarli w tzw. ocenie skutków regulacji, wprowadzając w oczywisty błąd obie izby parlamentu i prezydenta RP.
Po pierwsze, ustawa spowoduje gwałtowne zwiększenie liczby hospitalizacji „diagnostycznych” oraz związanych ze wzrostem liczby chorych z rozpoznanym nowotworem, co spowoduje większe wydatki wszystkich szpitali, także powiatowych. To poskutkuje wystąpieniami dyrekcji placówek o dodatkowe środki finansowe. Na przykładzie Mazowsza wzrost nakładów w lecznictwie szpitalnym szacowany jest na minimum 15 proc. (około 650-700 mln zł). Po drugie, zwiększy się „zapotrzebowanie” na kosztowne technologie lecznicze stosowane w onkologii, takie jak: terapia izotopowa, teleradioterapia stereotaktyczna gamma i cyberknife, teleradioterapia protonowa, system chirurgiczny da Vinci. Nakłady na te nowe technologie trzeba będzie podnieść o minimum 5-8 proc. w lecznictwie szpitalnym (215-345 mln zł). Po trzecie, o około 50 proc. (200 mln zł) zwiększą się wydatki na programy terapeutyczne (m.in. na chemioterapię). Dojdzie także do wzrostu nakładów na drogą diagnostykę (MR, CT, PET, badania izotopowe, endoskopowe i inne, także laboratoryjne) o minimum 100 proc. (100-120 mln zł). W województwie mazowieckim od prawie roku trwa „wyścig zbrojeń” w ciężką diagnostykę radiologiczną (MR, CT, PET), uruchamiane są nowe ośrodki radioterapii (Radom, Siedlce, Ostrołęka, Płock), istnieje jeden ośrodek bez kontraktu (ECO w Otwocku) i jeden z niewykorzystywanymi możliwościami terapeutycznymi (Wieliszew). Będą też prawdopodobnie powstawały nowe placówki. Szacowany wzrost wydatków NFZ, wygenerowany przez te placówki przy nielimitowaniu świadczeń w onkologii, to 80-100 mln zł. Pojawi się nowa usługa towarzysząca, tzw. hotelowa, dla zamiejscowych pacjentów, którzy nie muszą zajmować łóżka w szpitalu, np. po chemioterapii lub radioterapii. Jej koszt szacuje się na 45-50 mln zł. Ponadto należy się spodziewać lawiny pacjentów, kierowanych przez lekarzy POZ i AOS w ramach „szybkiej ścieżki”, onkologicznej do onkologa lub innego odpowiedniego specjalisty. Podobne zjawisko obserwowano, w okresie gdy lekarz POZ mógł kierować na badanie CT. Szacowany wzrost nakładów na AOS wyniesie minimum 5 proc. (około 40 mln zł). Niewątpliwie pacjenci kierowani będą na ścieżkę onkologiczną w celu przyspieszenia procesu diagnostyki i leczenia schorzeń nieonkologicznych. Już teraz wyraźnie sygnalizuje to zarówno środowisko lekarskie, jak i pacjenci.
Biorąc pod uwagę, że na Mazowszu w systemie ochrony zdrowia występuje deficyt finansowy na poziomie 800-850 mln zł oraz istnieje ogromne prawdopodobieństwo potrzeby zwiększenia nakładów po wejściu w życie ustawy na poziomie minimum 1 mld 330 mln zł, przy planowanym budżecie 9 mld 175 mln zł (to i tak o 130 mln więcej niż w 2014 r.), dojdzie do załamania systemu finansowania świadczeń zdrowotnych. Zabraknie około 2 mld zł, co stanowi ponad 21 proc. obecnego budżetu województwa mazowieckiego. W skali całego kraju, ekstrapolując dane z Mazowsza, NFZ będzie potrzebował na rok 2015 minimum 10 mld zł na realizację pomysłów Bartosza Arłukowicza.
Ponadto przyspieszona diagnostyka pacjentów onkologicznych spowoduje wydłużenie okresu oczekiwania innych pacjentów i wywoła ich ogromne niezadowolenie. NFZ nie dysponuje wyraźnie większymi środkami finansowymi na ochronę zdrowia na rok 2015, a jednocześnie stanie przed koniecznością „uwolnienia limitów procedur onkologicznych”, będzie więc musiał rzecz jasna ograniczyć finansowanie świadczeń innych niż onkologiczne.
Przy okazji omawiania wprowadzania map potrzeb zdrowotnych wskazuje się na konieczność posiadania wiarygodnych danych i informacji. Dane, którymi dysponują ministerstwo i NFZ, są – delikatnie rzecz ujmując – nieścisłe. Mówią np., że w Polsce mamy największą na świecie liczbę ostrych zespołów wieńcowych!
Ustawa tworzy rozwiązania, które nie uwzględniają obecnej sytuacji, a jednocześnie istotnie wpłyną na funkcjonowanie rynku. W dalszej przyszłości grożą uniemożliwieniem realizacji postulatu równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Do takich nieuwzględnionych przez autorów ustawy czynników należy zbyt mała liczba lekarzy i pielęgniarek w Polsce.
Według centralnego rejestru lekarzy mamy czynnych zawodowo specjalistów: w onkologii klinicznej – 668, w chirurgii onkologicznej – 670, w ginekologii onkologicznej – 176, w patomorfologii – 500, w radiologii i diagnostyce obrazowej – 2200. Jak przy podanej liczbie specjalistów stworzyć zaplanowane w ustawie konsylia lekarskie? Skąd wziąć pielęgniarki i lekarzy na koordynatorów? Jak dotrzymać wyśrubowanych terminów diagnostyki?
Prawdopodobnie dojdzie też do patologicznego faworyzowania jednostek posiadających POZ (tworzenie sztucznego obrotu pacjentów).
Ustawa wprowadziła rozwiązania, które tworzą obszar potencjalnych dużych korzyści finansowych, ale nie towarzyszą im żadne mechanizmy kontroli nad liczbą przewidywanych świadczeń. Można założyć, że dużą ich liczbę będą przejmowały wąsko wyspecjalizowane podmioty prywatne, których głównym celem będzie maksymalizacja zysku. Prawdopodobnie te podmioty, dysponujące większymi możliwościami finansowymi, będą przejmować wykwalifikowany personel medyczny, co doprowadzi do rozdrobnienia rynku, zamiast postulowanej koncentracji.
Zapowiadane szumnie onkologiczne szkolenia dla 10 tys. lekarzy POZ, prowadzone przez NFZ, są według uczestników na niskim poziomie. Prowadzący szkolenia nie potrafią odpowiedzieć na proste pytania szkolących się lekarzy, czemu trudno się dziwić, bo przecież nie ma aktów wykonawczych do ustawy. Całości obrazu dopełnia fakt, że zapowiedziano aneksowanie umów z płatnikiem na rok 2015 bez podania konkretnych kwot, a przygotowane nowe wyceny świadczeń i procedur pakietu onkologicznego są tak niskie, że pewnie nikt nie będzie chciał za te pieniądze realizować świadczeń.
Można tak „pastwić się” nad „pakietem Arłukowicza” jeszcze długo, ale lepiej zakończyć apelem do ministra Bartosza Arłukowicza, by zrobił krok naprzód. Ale sam, bez chorych i bez nas, lekarzy.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza