2 listopada 2014

Stop! Nie przetaczamy!*

W bieżącym roku mija 30 lat od pierwszego udanego przeszczepienia szpiku w Polsce.
Dokonał go 28.11.1984 r. w warszawskim szpitalu wojskowym przy ul. Szaserów zespół kierowany przez ówczesnego ppłk. dr. hab. Wiesława Wiktora Jędrzejczaka, w składzie: płk dr hab. Maksymilian Siekierzyński, kpt. dr Cezary Szczylik, mjr dr Zygmunt Pojda, płk dr Jerzy Kansy, ppłk dr hab. Mirosław Kłos, dr Jerzy Pejcz, dr Mariusz Ratajczak, dr Paweł Górnaś, dr Andrzej Ptasznik oraz dr n. przyr. Elżbieta Urbanowska i mgr farmacji Dariusz Jaskulski.
Przygotowania prowadzono od 1979 r., z jednej strony kompletując i kształcąc zespół, a z drugiej opracowując poszczególne składowe technologii. Najpierw opracowano metody prowadzenia chorych pozbawionych odporności, następnie metody pobierania i preparowania szpiku i wreszcie niektóre metody doboru dawcy i biorcy. Ponieważ Polska A.D. 1984 była krajem siermiężnym, z konieczności stworzono wiele rozwiązań technicznych – od własnych igieł biopsyjnych przez konstrukcję filtra do szpiku, opartego na filtrze z sokowirówki, po metodę usuwania krwinek czerwonych z preparatu szpiku. Zespół rozwiązano w 1987 r.

Justyna Wojteczek

Jest rok 1983.
Wróciłem od Steffena (Jana – profesora, ówczesnego dyrektora Centrum Onkologii) i oznajmiłem kolegom, że za rok mamy przeszczepiać szpik u ludzi.

Jak zareagowali?
Entuzjastycznie. Rozdzieliłem zadania i każdy zabrał się za swoje.

Na czym polegały pierwsze kroki?
Zaczęliśmy po kolei adaptować do warunków klinicznych metody, które stosowaliśmy w preparowaniu komórek u myszy. Trzeba było zmienić skalę. Do przeszczepiania szpiku u myszy potrzeba w przybliżeniu 1-5 mln komórek, a u człowieka – 20 mld.
Przygotowywaliśmy protokoły prowadzenia chorych z centralnym cewnikiem żylnym, którego wtedy w Polsce prawie nie stosowano, protokoły odżywiania pozajelitowego, protokoły zwalczania zakażeń, profilaktyki i leczenia różnych przewidywanych powikłań, monitorowania laboratoryjnego itd.
Ludzie śmiali się z naszych ćwiczeń. Ćwiczyliśmy np. pobieranie szpiku do przeszczepienia. Na korytarzu ustawialiśmy stół z misiem mojego syna, na którym zespół trenował pobieranie szpiku. Chodziło mi o wypracowanie idealnej synchronizacji, żeby każdy wiedział, w którym miejscu ma stać, co podać, a jednocześnie nie przeszkadzał innym. Na początku wszyscy protestowali i zarzucali mi, że traktuję ich jak dzieci, ale potem okazało się, że te ćwiczenia były strzałem w dziesiątkę. Salę operacyjną udostępnił nam prof. Zygmunt Kaliciński – ojciec obecnego prof. Piotra, szef kliniki chirurgii dziecięcej, wybitny lekarz. Pracownicy tej kliniki patrzyli nam na ręce. Zastanawiali się pewnie, czy my – nie dość, że naukowcy, którzy do tej pory operacje wykonywali na myszach, to jeszcze interniści – poradzimy sobie z dzieckiem. Potem otwierali szeroko oczy ze zdziwienia, bo widzieli, że cały zespół doskonale wie, co ma robić: każdy znał swoją rolę.
Kiedy mieliśmy pobrać szpik od czteroletniego dziecka do przeszczepienia, zaprosiliśmy kolegę z Wrocławia – Jerzego Pejcza. Był drugim pobierającym obok mnie.

Jak poradziliście sobie z prawną stroną tego przedsięwzięcia?
Mieliśmy zgodę komisji bioetycznej, która wówczas nosiła nazwę Komisji ds. Eksperymentów na Ludziach. Miała bardzo poważny skład, bo należeli do niej luminarze ówczesnej medycyny wojskowej: prof. Dymitr Aleksandrow, prof. Tadeusz Orłowski – chirurg, prof. Donald Tylman – ortopeda, i prof. Zygmunt Kaliciński. Przygotowanie naszego zespołu prezentowałem wcześniej, na posiedzeniu klinik internistycznych, w którym uczestniczyło kilkadziesiąt osób. Mieli więc okazję, by wyrobić sobie opinię o naszym przedsięwzięciu.

Jak poszukiwaliście pacjentów?
W pewnym momencie dowiedzieliśmy się, że w Lublinie mieszkają bliźniaczki jednojajowe, z których jedna choruje na aplazję szpiku i potrzebuje przeszczepienia. Wtedy jednak nie byliśmy jeszcze przygotowani… Dzieci skierowano do Poznania, do prof. Radwańskiej. Zabieg przeprowadził dr Ryszard Kaftański.

Skończyło się niepowodzeniem…
Przeszczepienia dokonano w prosty w sposób: pobrano szpik od jednego dziecka i przetoczono drugiemu, ale bez podania masywnej chemioterapii. Tak się wtedy robiło u bliźniąt. Moim zdaniem, choć były to bliźniaczki jednojajowe, należało podać chemię. Przeszczep początkowo się przyjął, ale później został odrzucony. Według mnie trzeba było wtedy podać chorej dziewczynce cytostatyki i podjąć jeszcze jedną próbę. Tak zresztą doradziłem, gdy się zwrócono do mnie o opinię. Rodzice jednak się bali, że utracą nie tylko chore, ale również zdrowe dziecko, i nie zgodzili się na ponowne pobranie komórek.
Warunki waszej pracy, ale i warunki dla pacjentów, były zapewne trudne.
Nie dysponowaliśmy kliniką. Naszym macierzystym oddziałem był Kliniczny Oddział Izotopowy. Jego szef, ówczesny doc. Siekierzyński, u którego 12 lat wcześniej zaczynałem pracę jako asystent, udostępnił nam jedną z dwóch separatek z toaletą – nie z pełnym węzłem sanitarnym, lecz jedynie z toaletą.

Dziś chyba wygląda to inaczej.
Oczywiście. Standard jest teraz nieporównanie wyższy, chodzi przecież o zachowanie jak najbardziej sterylnych warunków. Wtedy np. sala chorego była oddzielona od przedsionka i toalety prześcieradłem na dwóch gwoździach. To się zresztą sprawdzało, bo prześcieradło codziennie można było wymieniać na nowe, jałowe. Najlepiej to nie wyglądało, ale spełniało swoje zadanie.
A wracając do naszych pierwszych pacjentów, prof. Radwańska przysłała nam dwie siostry z wynikami antygenów HLA klasy pierwszej, które były zgodne. Jedna z sióstr – Ola – cierpiała na chorobę Diamonda-Blackfana, druga – Kasia – była zdrowa. Jedna miała sześć lat, a druga cztery. Choroba Diamonda-Blackfana jest genetycznie uwarunkowana, polega na braku krwinek czerwonych, człowiek żyje tylko dzięki przetoczeniom krwi. Chora dziewczynka otrzymała ich już 60 i zaczynała się u niej rozwijać marskość wątroby, gdyż z wielokrotnymi przetoczeniami krwi wiąże się odkładanie żelaza w wątrobie, co ją uszkadza.
Nie było wtedy możliwości zrobienia badań antygenów HLA drugiej klasy, ale dzięki swoim umiejętnościom immunologicznym wdrożyłem metodę badania mieszanej hodowli limfocytów i okazało się, że one na siebie nie reagują.

Co to oznacza?
Jeśli występuje niezgodność antygenów, limfocyty jednej osoby pobudzają limfocyty drugiej, co oznacza, że reagują na tę niezgodność, a to może prowadzić do odrzucenia przeszczepu. Jeśli jest zgodność, opisane zjawisko nie występuje. Teraz takiego badania się nie robi, bo antygeny klasy drugiej są dobrze poznane i badane innymi metodami, ale wtedy to była jedyna metoda sprawdzenia, czy jest szansa przyjęcia przeszczepu.

Pamięta pan rozmowę z rodzicami Oli i Kasi?
Tak. Rozmawiało nam się o tyle łatwiej, że ojciec dziewczynek jest lekarzem weterynarii. To było młode małżeństwo, a ja miałem wtedy niewiele ponad 35 lat. Ola, jak wspomniałem, przeszła już 60 przetoczeń krwi, miała cechy uszkodzenia wątroby, zespół Cushinga od sterydów. Jej stan się pogarszał, rodzice byli więc zdeterminowani. Do wykonania przeszczepienia nie dostaliśmy ani dodatkowej pielęgniarki, ani salowych. Powstał więc pomysł, by hospitalizować córeczkę z rodzicem. Doszliśmy do wniosku, że lepiej wybrać ojca, weterynarza, bo łatwiej będzie go nauczyć podstawowych czynności pielęgniarskich. To rozwiązanie miało wiele zalet, przede wszystkim częściowo załatwiało sprawę opieki pielęgniarskiej oraz likwidowało psychologiczny problem dziecka w izolacji.

Rozmawiał pan też z dziewczynkami.
Dość szybko zyskałam zaufanie jednej i drugiej. Najważniejszą sprawą było przekonanie Oli, żeby połykała gigantyczne ilości tabletek. To nie jest błaha sprawa – przekonać sześcioletnie dziecko do połknięcia cztery razy dziennie garści tabletek, bodajże 12. A Kasia poszła na ten zabieg pobrania szpiku za rączkę ze mną. Położyła się na stole, została znieczulona ogólnie…

Jak się rozmawia z takim dziećmi, żeby zyskać ich zaufanie?
Normalnie. Nie można traktować ich, jakby były niespełna rozumu. I trzeba z nimi rozmawiać poważnie, bo rozmawia się o poważnych sprawach. Wbrew pozorom ciężko chore dzieci bardzo dużo rozumieją. Mają za sobą wiele pobytów w szpitalu, często widziały, jak ktoś umiera. Takie dziecko to taki mały dorosły.

Noc przed zabiegiem minęła panu spokojnie?
W ogóle się nie zdarza, żebym w nocy nie spał. Swoje przespać po prostu muszę. Najtrudniejsze było przekonanie siebie… (zawieszenie głosu). Bo nie byłem do końca pewny, nie mogłem być, czy namawiam Olę do samobójstwa, czy ratuję jej życie. Patrzyłem, jak łyka te tabletki, i zastanawiałem się, do czego to doprowadzi…
(Milczenie)

Olbrzymie obciążenie…
Jeśli ktoś nie jest w stanie podołać takiej odpowiedzialności, nie powinien wybierać zawodu lekarza. A jeśli mimo to wybrał, powinien go zmienić.

Jak reagowali inni członkowie zespołu?
Wszyscy mieliśmy obawy. Najbardziej przeżywał to Czarek Szczylik, bo on w ogóle ma emocjonalną naturę.

A rodzice?
Rodzice dziewczynek w nas wierzyli. Powiedziano im, że jestem młodym, wybitnym docentem, który przyjechał z Ameryki i wszystko wie, więc wierzyli. Brutalna prawda była taka, że nikt z naszego zespołu nigdy wcześniej przeszczepiania szpiku nawet nie widział. Moje publikacje, stypendia, to była zasłona dymna, która miała pokazać, że jesteśmy wyszkoleni. Tymczasem byliśmy wyszkoleni, ale nie w tym akurat zakresie. Tylko ja miałem za sobą zagraniczny staż, ale dotyczył biologicznych efektów mikrofal! Technikę zabiegu częściowo opracowaliśmy sami, częściowo oparliśmy się na publikacjach. Była to jednak bardzo solidna robota. Takie zabiegi się nie udają przez przypadek.

Starał się pan przygotować na każdą ewentualność, ale podczas zabiegu nie obyło się bez dramatycznych momentów.
Trzeba pobrać szpik. Idziemy na salę na chirurgię dziecięcą, cały zespół, przeszkolony na misiu, oraz Jurek z Wrocławia. Stajemy we dwóch przy stole. Wkłuwam się w dziecko i… igła się rozpada! Igła składa się z rurki i uchwytu, rurka została w ciele dziecka, a uchwyt w mojej dłoni.
Na szczęście w takich sytuacjach jestem spokojny. Zapytałem, czy jest gdzieś w pobliżu hydraulik i czy może mi pożyczyć kombinerki. Pielęgniarka podała mi kombinerki przez chustę i wydobyłem tę część igły. Wyciągnęliśmy wnioski z tej sytuacji i skonstruowaliśmy swoje igły.

A potem czekaliście. Jaka jest cena takiego czekania?
To był dość szczęśliwy czas. Przeszczepienie było 28 listopada, a Ola pierwsze retikulocyty zaczęła wytwarzać tuż przed Wigilią, około 22 grudnia.

Prawie miesiąc niepewności, strasznie długo.
To nie jest strasznie długo. Z krwią pępowinową jest gorzej.

Niemniej jednak to dzień za dniem wyczekiwania.
Ja tego tak nie pamiętam. W takiej sytuacji jest walka o każdy dzień. Każdego dnia trzeba podejmować wiele niezwykle istotnych decyzji. Cały czas coś się dzieje: jakaś infekcja, jakieś inne problemy. Codziennie oglądaliśmy te szkiełka. No i było mnóstwo pisania: protokołów do wykonania i protokołów z tego, co się wykonało. Wreszcie pojawił się jeden retikulocyt – młoda, świeżo wytworzona krwinka czerwona, pierwszy raz w życiu tej chorej. Techniczka zauważyła jeden na 10 tys. komórek! Wszyscy się zbiegli. Większość myślała, że to przypadek. Ale następnego dnia było już 10, potem 100, 1000 i była świeca, czyli gwałtowny wzrost! Biegaliśmy po korytarzach w euforii. No i mogłem pojechać na święta do Gdyni, do rodziców.

To pan przekazywał radosną wiadomość Oli? Pamięta pan, co pan powiedział?
Nie. Na pewno wyglądałem jak kosmita, bo byłem w masce i całym przebraniu na jałowo, więc tylko oczy było widać. Ale ona od razu, jak ten szpik ruszył, zaczęła się inaczej czuć! Jest takie zdjęcie, jak leży, a przy niej worki z krwią przygotowane do podłączenia, ale przetaczanie nie było już potrzebne. Pamiętam, że przybiegłem i powiedziałem spokojnie: – Stop! Nie przetaczamy! Nie trzeba! Więcej nie będzie trzeba!

***

W 1987 r. ukazuje się dokładny opis procedury przeszczepiania szpiku pod redakcją W. Jędrzejczaka. Czytamy w nim: „Z pierwszej grupy 100 chorych na ostrą białaczkę szpikową, którzy u prof. Thomasa (późniejszego laureata Nagrody Nobla) otrzymali przeszczep w okresie nawrotu, od 1970 r. do chwili obecnej (1977) żyje i normalnie funkcjonuje bez dalszego leczenia 12 osób”. Z pierwszej (i niestety jedynej) grupy dziewięciorga chorych leczonych przez tamten zespół Wiesława Jędrzejczaka zabieg przeżyło sześcioro, a do dzisiaj, czyli już ponad 30 lat, żyje troje.

* Rozmowa z prof. Wiesławem Wiktorem Jędrzejczakiem jest fragmentem przygotowywanej przez autorkę książki o tym lekarzu.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza