14 listopada 2016

Profilaktyka zakażeń w gabinecie stomatologicznym

Z dr hab. n. med. Martą Wróblewską, kierownikiem Zakładu Mikrobiologii Stomatologicznej WUM oraz Zakładu Mikrobiologii SP CSK w Warszawie, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Jakie są najważniejsze zasady profilaktyki zakażeń?

Podstawowa czynność to higiena rąk, obejmująca ich mycie, suszenie i/lub dezynfekcję. Obecnie zaleca się jak najczęstszą dezynfekcję skóry rąk, gdyż zajmuje  mniej czasu niż mycie, jest bardziej skuteczna, a jednocześnie mniej drażniąca dla skóry. Mycie rąk jest jednak konieczne w określonych sytuacjach, np. przed rozpoczęciem pracy w danym dniu i po jej zakończeniu, przed posiłkiem, po skorzystaniu z toalety, a także gdy mamy uczucie, że ręce są nieświeże lub zabrudzone. Mycie rąk jest też konieczne podczas kontaktu z pacjentem zakażonym lub skolonizowanym Clostridium difficile, gdyż środki do dezynfekcji rąk produkowane są na bazie alkoholu, a więc nie działają na przetrwalniki wytwarzane przez tę bakterię. Po umyciu rąk należy je przed zdezynfekowaniem wysuszyć, by nie rozcieńczyć środka dezynfekcyjnego, który w niższym stężeniu może utracić właściwości biobójcze. Do tego celu trzeba stosować jednorazowe ręczniki papierowe, a nie suszarki do rąk. Czasami w gabinetach są chusteczki do sprzętu nasączone preparatem dezynfekcyjnym, należy jednak pamiętać, że nie nadają się do dezynfekcji skóry rąk. Mycie i/lub dezynfekcję rąk należy wykonywać według znanego powszechnie schematu, ze zwróceniem uwagi na przestrzenie międzypalcowe, okolice paznokci i kciuki. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca pięć punktów, zgodnie z którymi powinny być wykonywane procedury higieny rąk: przed i po kontakcie z pacjentem, przed wykonaniem procedury wymagającej aseptyki, po kontakcie z wydzielinami pacjenta i z powierzchniami, z którymi pacjent miał kontakt. Rękawiczki powinny być nałożone tuż przed badaniem pacjenta lub wykonaniem u niego zabiegu. Należy pamiętać, by po ich nałożeniu nie dotykać lampy, dokumentacji i innych przedmiotów, przed użyciem u pacjenta. Konieczne jest zwrócenie uwagi, że stosowanie rękawiczek nie zwalnia z obowiązku wykonania procedury higieny rąk po ich zdjęciu. Jak wcześniej wspomniałam, podczas pracy przy pacjencie lekarz dentysta powinien stosować także środki ochrony osobistej w postaci maseczki oraz okularów i/lub przyłbicy. Zabezpieczają one drogi oddechowe oraz błony śluzowe (w tym spojówki oka) pracownika przed drobnoustrojami szerzącymi się drogą oddechową i przed ekspozycją na krew, stanowiąc jednocześnie ochronę pacjenta przed drobnoustrojami pochodzącymi z dróg oddechowych pracownika. Kontakt krwi ze zdrową skórą nie jest uważany za ekspozycję, jednak błony śluzowe oka (spojówki), jamy ustnej czy nosa nie stanowią bariery przeciw wirusom szerzącym się przez krew. Ryzyko zakażenia się w ten sposób jest dużo mniejsze niż wskutek zakłucia się, ale istnieje (w przypadku HVC – 0,09 proc.). Profilaktyka zakażeń obejmuje również stosowanie przez pracowników gabinetu odpowiedniej odzieży ochronnej. Należy ją zmieniać codziennie na czystą, gdyż po całym dniu pracy ulega skażeniu drobnoustrojami. Jeżeli praktyka stomatologiczna znajduje się na terenie szpitala, lekarz dentysta i inny personel nie powinien wychodzić z gabinetu w fartuchu, zwłaszcza do stołówek, kawiarni czy do innych podobnych miejsc. Zapobieganie zakażeniom obejmuje nie tylko częstą zmianę używanego fartucha na czysty, lecz także noszenie ubrań z krótkim rękawem. Długi rękaw ułatwia bowiem kontakt z odzieżą pacjenta (szczególnie w praktyce stomatologicznej) i w ten sposób może dochodzić do przenoszenia się bakterii. W Anglii od prawie dziesięciu lat obowiązuje zasada „nic poniżej łokcia”, zgodnie z którą pracownik medyczny nie tylko powinien nosić ubranie z krótkim rękawem, lecz także zrezygnować z ozdób na dłoniach i nadgarstkach, takich jak pierścionki, bransoletki, a nawet zegarek. Udowodniono bowiem, że niemożliwa jest dezynfekcja rąk z biżuterią. Kobiety mające w pracy kontakt z pacjentami nie powinny nosić tipsów ani nawet lakierować paznokci, gdyż może to sprzyjać długotrwałej kolonizacji dłoni przez bakterie. Wykazano niedawno, że nawet łańcuszek wielokrotnego użytku, którym jest przypinana jednorazowa serwetka chroniąca ubranie pacjenta podczas wizyty u stomatologa, może sprzyjać przenoszeniu się bakterii i innych drobnoustrojów, ze względu na trudność w przeprowadzeniu skutecznej dezynfekcji takiego przedmiotu o powierzchni z licznymi zagłębieniami.

Jak dezynfekować sprzęty i aparaturę?

Niezmiernie ważne jest przestrzeganie zasad dezynfekcji i/lub sterylizacji sprzętu medycznego. Ten, którym dotykamy tylko nienaruszonej skóry pacjenta, np. stetoskop, nie musi być sterylizowany, lecz jedynie dezynfekowany po każdym pacjencie. Z kolei sprzęt chirurgiczny, a także używany w zabiegach, w których może wystąpić przerwanie ciągłości tkanek, bezwzględnie musi być sterylny. Obecnie uważa się, że w opiece zdrowotnej najlepszą metodą sterylizacji jest autoklawowanie, o ile sprzęt może być poddany temu procesowi. Trzeba jednak sprawdzać skuteczność sterylizacji za pomocą różnych wskaźników. Pomiar czasu trwania cyklu, temperatury i ciśnienia w komorze autoklawu to tzw. wskaźniki fizyczne. Druga grupa to wskaźniki chemiczne, które zmieniają kolor, jeśli sterylizator działa prawidłowo. Kontrola prawidłowości procesu sterylizacji obejmuje również stosowanie wskaźników biologicznych, zawierających przetrwalniki bakterii. Oczywiście należy stosować sprzęt jednorazowego użytku wszędzie tam, gdzie jest to możliwe (igły, strzykawki, także końcówki do ślinociągów są jednorazowe). Trzeba jednak zwrócić uwagę na termin przydatności do użycia jednorazowych igieł i strzykawek, gdyż podczas długotrwałego przechowywania w gabinecie mogą ulec przeterminowaniu. W 2013 r. ukazało się rozporządzenie ministra zdrowia, które zobowiązuje pracodawców do stosowania wszelkich dostępnych środków w celu eliminacji lub ograniczenia do minimum ryzyka narażenia pracownika opieki zdrowotnej na zranienia ostrymi narzędziami, m.in. przez ocenę ryzyka ekspozycji parenteralnej i zapewnienie ostrego sprzętu z mechanizmem chroniącym pracownika przed zranieniem. Obecnie dostępny jest tzw. bezpieczny ostry sprzęt medyczny, w którym ostrze po użyciu zostaje zasłonięte, co zapobiega zakłuciu się pracownika. Rozporządzenie to zawiera też zakaz ponownego zakładania osłonek na ostre narzędzia (np. na zużytą igłę), potencjalnie skażone materiałem biologicznym, gdyż jest to związane z dużym ryzykiem zakłucia się, a więc ekspozycji parenteralnej na niebezpieczne drobnoustroje, szczególnie wirusy szerzące się przez krew. Niestety, jest to ciągle powszechna praktyka w gabinetach stomatologicznych (wielu lekarzy dentystów wkłada igłę do osłonki zanim przekaże ją asystentce) i w innych placówkach ochrony zdrowia. W raportach dotyczących parenteralnych ekspozycji pracowników medycznych zakłucia igłą podczas nakładania na nią osłonki ciągle stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zranień. Należy pamiętać, że wszystkie przypadki ekspozycji na krew lub inny potencjalnie zakaźny materiał biologiczny muszą być zgłaszane zwierzchnikom, by jak najszybciej wdrożyć właściwe postępowanie. Trzeba mieć świadomość, że drobnoustroje mogą być również obecne na powierzchniach w tzw. strefie pacjenta (unitu stomatologicznego, fotela dentystycznego, stolików, klamek, uchwytów) – w miejscach, z którymi pacjent ma kontakt. W dużo mniejszym stopniu dotyczy to innych powierzchni (umywalek, podłogi, ścian), choć ze względu na specyfikę praktyki dentystycznej i stosowanie szybkoobrotowego sprzętu istnieje ryzyko skażenia także bardziej odległych powierzchni.

Czy w stomatologii obowiązują szczególne zasady utylizacji odpadów?

Lekarzy dentystów, podobnie jak innych lekarzy prowadzących praktykę lekarską, obowiązują przepisy prawne dotyczące postępowania z odpadami, w tym z odpadami medycznymi. Zgodnie z nimi odpady potencjalnie skażone trzeba usuwać do odpowiednio oznakowanych worków (lub pojemników) jednorazowego użytku koloru czerwonego, a następnie przekazywać do miejsca utylizacji tego typu odpadów. Z kolei odpadów komunalnych nie należy wrzucać do czerwonych worków (pojemników), gdyż to znacznie podnosi koszty ich utylizacji. Aktualizowane rozporządzenia ministra zdrowia szczegółowo określają zasady znakowania i częstotliwość usuwania tych potencjalnie niebezpiecznych odpadów.

Wydawałoby się, że wszystkie przytoczone zasady są znane i oczywiste, a ich stosowanie dość proste. Aż dziwne, że trzeba je powtarzać.

Rzecz jasna wspomniane wcześniej zasady są znane pracownikom medycznym, jednak w codziennej praktyce należy dołożyć wszelkich starań, by były ściśle przestrzegane, mimo natłoku obowiązków. Prowadzone okresowo kontrole wykazują, że zdarzają się nieprawidłowości. Z danych opartych na badaniach ankietowych opublikowanych w 2012 r. wynika, że we wszystkich (43) praktykach stomatologicznych objętych analizą (na terenie całej Polski) stosowano sterylizację przy użyciu autoklawów, ale w wielu placówkach stwierdzono nieprawidłowości, np. brak kontroli procesów sterylizacji (tylko około 10 proc. dentystów stosowało odpowiednie wskaźniki chemiczne, a 50 proc. nie przeprowadzało kontroli biologicznej) oraz niewłaściwe postępowanie z końcówkami stomatologicznymi (prawie 60 proc. stomatologów nie sterylizowało ich, lecz jedynie poddawało dezynfekcji polegającej na przecieraniu ich chusteczkami nasączonymi środkiem dezynfekcyjnym). Autorzy publikacji wskazują konieczność pogłębienia wiedzy polskich stomatologów na temat zasad dekontaminacji sprzętu, kwalifikacji narzędzi do właściwego cyklu sterylizacji oraz prawidłowości prowadzenia dokumentacji tych procesów. Miejmy nadzieję, że te wskaźniki poprawiły się w ostatnich latach. W literaturze naukowej istnieją też doniesienia z innych krajów wskazujące błędy w zakresie zapobiegania zakażeniom w praktyce stomatologicznej, m.in. nieprawidłowości w wykonywaniu procedur higieny rąk, niezmienianie rękawiczek przed rozpoczęciem leczenia kolejnego pacjenta, niestosowanie przez personel gabinetu dentystycznego środków ochrony osobistej (maseczek, osłony oczu i twarzy) tak ważnych w praktyce stomatologicznej. Na zakończenie chciałabym pokreślić konieczność ścisłego przestrzegania zasad kontroli zakażeń w praktyce dentystycznej, gdyż – ze względu na jej specyfikę – istnieje duże ryzyko szerzenia się drobnoustrojów różnymi drogami podczas badania lub leczenia pacjenta przez stomatologa. Należy pamiętać, że jest to interakcja dwustronna: pacjent – pracownik oraz pracownik – pacjent. ■

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza