7 listopada 2017

Transplantacja skuteczną metodą leczenia

TRANSPLANTOLOGIA

Z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Zieniewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM, prezesem Polskiego
Towarzystwa Transplantacyjnego, rozmawia Anetta Chęcińska.

Jakie jest zapotrzebowanie na przeszczepienia wątroby i ile transplantacji wykonuje się rocznie?

W Polsce przeprowadza się około 320 transplantacji wątroby w ciągu roku, połowę lub więcej
– w naszej klinice. W 2015 r., kiedy kliniką kierował prof. Marek Krawczyk i mieliśmy dużo większą niż w ostatnich latach liczbę dawców, wykonaliśmy ponad 180 przeszczepień od dawców zmarłych. To był najwyższy wynik. W roku bieżącym powinniśmy wykonać 140–150 przeszczepień. Sytuuje to nas w ekstraklasie europejskiej, mieścimy się w pierwszej piątce ośrodków europejskich przeszczepiania wątroby. Stajemy się jako klinika współuczestnikiem międzynarodowych, wieloośrodkowych badań klinicznych, korzystamy z najlepszych konsultacji i sami służymy wiedzą i doświadczeniem. Na ten sukces pracowaliśmy jako zespół od lat. 30 grudnia 1994 r. wykonaliśmy w klinice pierwsze w Polsce udane przeszczepienie wątroby u chorej z pierwotną żółciową marskością wątroby. Nasza pacjentka żyje do dzisiaj z w pełni wydolną wątrobą. W 2017 r. na przełomie lipca i sierpnia przeszczepiliśmy 1900. wątrobę od początku działalności transplantacyjnej kliniki. Według Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej zapotrzebowanie na przeszczepienia wątroby określone jest w granicach 12–16 biorców na milion osób rocznie. Łatwo obliczyć, że transplantacji wątroby w Polsce powinno być wykonywanych 600–700. Nasza aktywność zależy od dawców.

Czy klinika dysponuje siłami i środkami, aby przeprowadzać więcej przeszczepień?

Mamy rezerwę sił do wykonania większej liczby transplantacji, choć zawsze są to wyzwania logistyczne. Informacja z „Poltransplantu” o potencjalnym dawcy i podjęte w następstwie działania związane z transplantacją często burzą harmonogram operacji planowych, a zdarzają się dwa, trzy przeszczepienia jednocześnie lub jedno po drugim – na zakładkę. Zawsze musimy pracować tak, aby nie ucierpiała pozostała działalność kliniczna – chirurgia onkologiczna wątroby i dróg żółciowych, chirurgia ogólna, ostre dyżury z całą gamą zabiegów ratujących życie, usunięciami wyrostków robaczkowych, operacjami niedrożności, cholecystektomiami czy wreszcie urazami. Inaczej nie moglibyśmy prowadzić szkolenia w zakresie specjalizacji chirurgii ogólnej ani zajęć dydaktycznych dla studentów z chirurgii.

W jakich sytuacjach wykonuje się pobrania od dawców żywych?

Od końca ubiegłego wieku wspólnie z Kliniką Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Instytucie – Pomniku Centrum Zdrowia Dziecka, którą kieruje prof. Piotr Kaliciński, prowadzimy program przeszczepiania dzieciom fragmentów wątroby pobranych od żywych spokrewnionych dawców. W naszej klinice wykonujemy tylko pobrania, których było już ponad 300. Dla dzieci pobieramy lewe segmenty wątroby lub lewy płat wątroby, który jest trochę mniejszy niż prawy. To bezpieczniejsza operacja, z minimalnym odsetkiem powikłań. U nas dawca fragmentu wątroby tylko w dwóch przypadkach wymagał reoperacji i nie mieliśmy żadnych dramatycznych powikłań, zgonów, które zdarzały się niestety w innych ośrodkach w Europie i na świecie. Powikłania częściej dotyczą dawców, od których pobiera się prawe segmenty. Są one większe, ale za to można przeszczepić je biorcom o większej masie ciała. Aby ratować życie młodych biorców z niewydolnością wątroby, gdy brakowało narządu o określonych parametrach immunologicznych od dawcy zmarłego, w kilku przypadkach przeprowadziliśmy operacje pobrania prawych płatów od osób spokrewnionych. Cztery z pięciu transplantacji zakończyły się sukcesem. Ale to wyjątkowe sytuacje, ostatnia miała miejsce prawie 10 lat temu. Wciąż korzystamy z narządów od dawców zmarłych. Niebawem rozpoczniemy realizację programu perfuzji wątroby pobranej od zmarłego dawcy. Skorzystamy z niego, gdy jakość pobranego narządu będzie wyjściowo niezadowalająca. Są bardzo złożone metody, które pozwalają jakość pobranej wątroby poprawić. Kilka ośrodków w Europie zajmuje się tym zagadnieniem, chcemy do nich dołączyć. Mamy bardzo zaawansowany technicznie sprzęt. Czekamy tylko na zgodę Komisji Etycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

O ile wzrośnie liczba narządów do transplantacji po zastosowaniu perfuzji?

Na razie brakuje konkretnych danych. Obecnie około 20 proc. pobranych wątrób nie nadaje się do przeszczepienia z powodu stłuszczenia, długiego okresu niedokrwienia i innych przyczyn.

Jak na przestrzeni lat zmieniały się wskazania do przeszczepienia wątroby?

Zmiany wskazań wiążą się z postępem w medycynie. Liczbę potencjalnych biorców narządu zmniejszyło powstanie nowych leków przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, często będącemu przyczyną marskości wątroby prowadzącej do jej niewydolności, a także zastosowane na szeroką skalę szczepienia przeciwko WZW typu B. Podobnie wprowadzone dwa, trzy lata temu w Polsce, w ramach programów lekowych, nowe i skuteczne preparaty przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C pozwalają szacować, choć to dopiero początek drogi, że spada liczba potencjalnych biorców wątroby w tych grupach chorych.

Kto zatem kwalifikuje się do przeszczepienia?

Do transplantacji kwalifikują się nadal chorzy z marskością wątroby w przebiegu wirusowego zapalenia typu C lub B, choć jest ich mniej. Na pewno też pacjenci z pierwotnymi nowotworami wątroby, zwłaszcza pierwotnym rakiem wątrobowokomórkowym, których liczba obecnie wzrasta. Złe nawyki dietetyczne i szerząca się otyłość, zwłaszcza w populacjach zachodnich, powodują m.in. zwiększenie odsetka występowania pierwotnych nowotworów wątrobowokomórkowych. W grupie potencjalnych biorców wątroby są też alkoholicy, oczywiście z zachowaniem restrykcji okresu abstynencji przed zabiegiem, przygotowywani z pomocą specjalistów leczenia uzależnień w okresie przed transplantacją i po niej. Na pewno wśród wskazań do przeszczepienia znajduje się grupa autoimmunologicznych chorób wątroby, takich jak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, pierwotna żółciowa marskość wątroby, dużo rzadsze przyczyny metaboliczne: hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobory alfa-1 antytrypsyny. Możemy być spokojni – pracy nam, transplantologom, nie zabraknie.

Chorzy onkologicznie są szczególną grupą pacjentów transplantacyjnych?

Jeżeli wskazaniem do zabiegu są pierwotne nowotwory umiejscowione w wątrobie, to ze względu na stosowanie immunosupresji po przeszczepieniu narządu potencjalna wznowa, zwłaszcza gdy dojdzie do niej poza wątrobą, będzie bardzo dramatyczna i dynamiczna. W związku z tym musimy się liczyć z bardzo restrykcyjnymi kryteriami włączania chorych onkologicznie do transplantacji. Również pacjenci z chorobą przerzutową do wątroby, bardzo częstą w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego czy raka piersi, nie są kandydatami do transplantacji, właśnie ze względu na gigantyczne ryzyko wznowy.

Czy w klinice prowadzone są transplantacje wątroby podzielonej?

Koncepcja takiego postępowania jest nam znana, robiliśmy próby, ale nie ma w tej chwili konieczności dzielenia narządów. Wystarcza wątrób pobranych od dawców zmarłych,
a w przypadku przeszczepień u dzieci – dawców żywych spokrewnionych.

Ile czeka się na przeszczepienie wątroby?

Zdecydowana większość chorych, którzy są zakwalifikowani do przeszczepienia, po wpisaniu na listę „Poltransplantu” przebywa w domu. Średni czas oczekiwania na wątrobę
w Polsce wynosi 3–4 miesiące. Priorytetem jest stan kliniczny – stadium zaawansowania niewydolności wątroby. Znacznie dłużej czekają na narząd pacjenci w Europie Zachodniej i USA. Problemem polskiej transplantologii, oczywiście poza wspomnianym już niedoborem narządów do przeszczepienia, jest nieadekwatne do potrzeb finansowanie i przede wszystkim ograniczona liczba ośrodków transplantacyjnych. Większość chorych nie ma szans do nich dotrzeć w odpowiednim momencie. Na przykład wielu pacjentów przewlekle dializowanych mogłoby i powinno być zakwalifikowanych do przeszczepienia nerek. Z różnych względów do tego nie dochodzi. Podobnie jest w przypadku chorych, którzy mogliby być zakwalifikowani do przeszczepienia wątroby, ale sześć ośrodków w Polsce, to zbyt mało.

Niedostateczna infrastruktura nie jest chyba jedyną barierą?

To w pewnym sensie problem systemowy całej opieki zdrowotnej w kraju. Powinniśmy wziąć pod uwagę poszczególne etapy diagnostyki i leczenia potencjalnych kandydatów do transplantacji przed podjęciem decyzji o przeszczepieniu narządu. Z pewnością powinniśmy wziąć również pod uwagę kwestię akceptacji idei transplantacji narządów w społeczeństwie, ale i wśród przedstawicieli zawodów medycznych. Należy podkreślać, że wzrasta świadomość, że za pomocą transplantacji można skutecznie leczyć przewlekłe, nieodwracalne choroby wątroby.

Jakie jest przesłanie XIII Kongresu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego?

Przede wszystkim mówimy o rozszerzaniu możliwości leczenia metodą przeszczepiania narządów. To wciąż temat trudny społecznie, a przecież transplantacja jest pośrednio
kołem zamachowym systemu opieki zdrowotnej. Przeszczepienie narządu wpływa na jakość życia pacjenta, na jego zdrowie, a pośrednio, zwiększając liczbę zdrowych obywateli, na poprawę zdrowia całej populacji. Dlatego zabiegamy o dostępność transplantacji i ich społeczną akceptację.

Co więcej – kongres towarzystwa naukowego ma za zadanie również promocję najnowszych osiągnięć naukowych. Nowoczesna transplantologia nie wiąże się wyłącznie z niebywałą zręcznością operacyjną czy z umiejętnym wykorzystywaniem technologii medycznych, ale wymaga wszechstronnej i stale rozwijanej wiedzy, umiejętnie dopasowanej do obszarów, w których przeszczepienie narządu, tkanek lub komórek pozwala wyeliminować chorobę i często wyleczyć pacjenta lub poprawić komfort jego życia.

Historia medycyny transplantacyjnej, która wcale nie jest długa, bo sięga lat 50. XX w., bezsprzecznie dowodzi, że postęp uzyskuje się jedynie dzięki wytrwałej, żmudnej, wręcz mrówczej pracy i współpracy oraz dzięki entuzjazmowi reprezentantów wielu specjalności: internistów i chirurgów, genetyków i immunologów, biochemików i mikrobiologów, klinicystów i przedstawicieli nauk podstawowych oraz – co bardzo ważne – koordynatorów transplantacyjnych. Nadrzędnym celem jest dobro chorego, naszego pacjenta. I to będzie naszym najważniejszym przesłaniem. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza