15 grudnia 2017

Co powinniśmy wiedzieć o połączeniu oksykodonu z naloksonem

Leczmy ból

Małgorzata Malec-Milewska, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Zalecając w terapii bólu lek z grupy opioidów, musimy liczyć się z ryzykiem niepożądanych reakcji przewodu pokarmowego. Na większość z nich, np. na nudności i wymioty, wykształca się tolerancja. Nie wykształca się tolerancja jedynie na zaburzenia defekacji. Z problemem zaparć boryka się ponad 70 proc. chorych leczonych przewlekle opioidami. Do szczególnych grup ryzyka należą osoby w wieku podeszłym, z zaparciem nawykowym, zażywające leki wpływające niekorzystnie na motorykę przewodu pokarmowego, oraz pacjenci w schyłkowym okresie choroby nowotworowej. Zaburzenia defekacji polegają na oddawaniu twardego stolca ze znacznym wysiłkiem i uczuciem niepełnego wypróżnienia, znacznym ograniczeniu liczby wypróżnień lub ich braku. Znacząco pogarszają jakość życia chorych, bywa, że uniemożliwiają przyjęcie skutecznej terapeutycznie dawki opioidu. Problemy z wypróżnieniem po opioidach wynikają z farmakodynamicznego mechanizmu działania tej grupy leków. Motoryka przewodu pokarmowego jest regulowana przez ośrodkowy układ nerwowy, układ nerwowy samego jelita oraz przez wydzielane do światła przewodu pokarmowego substancje chemiczne (hormony) wpływające na różne typy receptorów. Opioidy działają na receptory mi i kappa zlokalizowane w mięśniówce, splotach mięśniówki, w splocie podśluzówkowym jelita cienkiego i grubego, spowalniając motorykę przewodu pokarmowego oraz zaburzając prawidłowe wydzielanie jelitowe. Zjawisko to nazywamy zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego indukowanymi przez opioidowe leki przeciwbólowe (OIBD).

Połączenie opioidowych leków przeciwbólowych z antagonistami receptora opioidowego (naloksonem) jest dziś najskuteczniejszą metodą zapobiegania OIBD. Na rynku polskim jest lek stanowiący połączenie oksykodonu z naloksonem w stosunku 2:1 do stosowania doustnego, co 12 godzin – preparat oryginalny (targin 5 mg + 2,5 mg, 10 mg + 5 mg, 20 mg + 10 mg i 40 mg + 20 mg) oraz dwa preparaty generyczne tego leku (sprzedawane w tych samych dawkach: oxynador i oxyduo – w formie tabletek podzielnych) w opakowaniach po 60 tabletek. Maksymalna zalecana dawka dobowa leku wynosi 160 mg oksykodonu + 80 mg naloksonu (to maksymalna ilość naloksonu, jaką zdrowa wątroba może zmetabolizować). W preparacie tym wykorzystujemy różnice w biodostępności poszczególnych składników. Oksykodon wchłania się do krążenia w ponad 80 proc., natomiast nalokson w poniżej 2 proc. Bardzo niska biodostępność naloksonu po podaniu doustnym jest wynikiem efektu pierwszego przejścia przez wątrobę. Nalokson działa wyłącznie na receptory opioidowe w ścianie przewodu pokarmowego, niwelując problem OIBD. Nie wchłania się do krążenia (warunek: wydolna wątroba), nie antagonizuje więc efektu przeciwbólowego leku macierzystego, jakim jest oksykodon, zachowując wszystkie cechy charakterystyczne tego opioidu. Oksykodon z naloksonem jest refundowany dla chorych na nowotwór wymagających leczenia silnymi opioidami z udowodnionymi zaparciami poopioidowymi.

Właściwości leku macierzystego

Oxycodon jest półsyntetyczną pochodną tebainy, agonistą receptorów opioidowych mi i kappa o sile działania porównywalnej z siłą morfiny. Aktywność oksykodonu w stosunku do receptorów kappa (szeroko rozpowszechnionych w obszarze trzewnym) tłumaczy jego wysoką skuteczność w leczeniu bólu trzewnego. Lek stosowany jest na świecie od ponad 100 lat (forma retard od kilkunastu lat). W Polsce zarejestrowana jest forma leku o kontrolowanym uwalnianiu w dawkach po 5, 10, 20, 40, 80 mg, w opakowaniach po 60 sztuk, która zapewnia dwufazowe uwalnianie i wchłanianie (szybki początek działania i długi, 12 godzinny czas działania – preparat oryginalny o nazwie oxycontin). W sprzedaży w naszym kraju są też trzy preparaty generyczne oksykodonu: accordeon, oxydolor i reltebon, zarejestrowana jest forma oksykodonu o szybkim czasie uwalniania (roztwór zawierający w 1ml 1mg oksykodonu – oxynorm roztwór po 250 ml), a także formy ampułkowe. Lek ma zastosowanie w leczeniu bólu ostrego (z wyłączeniem położnictwa) i przewlekłego, zwłaszcza towarzyszącego chorobie nowotworowej, bólu z komponentem neuropatycznym oraz bólu niedokrwiennego. Po podaniu doustnym oksykodon wykazuje lepszą biodostępność niż morfina (42–87 proc./22–48 proc.). Podany doustnie, ma prawie dwukrotnie większą siłę działania, gdy podamy go drogą pozajelitową ten stosunek jest niższy i wynosi 1:0,7. Przy ustalaniu dawki obowiązuje nas jednak zawsze miareczkowanie leku. Oksykodon charakteryzuje bardzo łatwe i szybkie przechodzenie przez barierę krew-mózg. Lek metabolizowany jest w wątrobie przy udziale CYP3A4 do noroksykodonu i przy udziale CYP2D6 do oksymoronu. Drugi metabolit wykazuje powinowactwo z receptorem opioidowym mi 14-krotnie wyższe niż oksykodon, ale tworzy się w niewielkim procencie (2 proc.), dlatego nie ma znaczenia klinicznego. Udział w metabolizmie oksykodonu dwóch typów cytochromu P-450 sprawia, że ryzyko interakcji z innymi lekami jest niewielkie. Niezmieniony oksykodon i jego metabolity wydalane są głównie przez nerki, więc nie zaleca się stosowania go u chorych z ciężką niewydolnością zarówno wątroby, jak i nerek. Zaletą oksykodonu jest fakt, że nie ma działania immunosupresyjnego. Nie trzeba redukować dawki u ludzi w podeszłym wieku, można go stosować u pacjentów od 12. roku życia.

Oksykodon z naloksonem łączy silny efekt przeciwbólowy jednego z lepiej poznanych opioidów, jakim jest oksykodon, z naloksonem, którego punkt działania nakierowany jest na receptory opioidowe zlokalizowane w ścianie przewodu pokarmowego. Kliniczna korzyść, jaką odnosi pacjent leczony tym preparatem, to dobry efekt przeciwbólowy w bólu ostrym i przewlekłym zarówno nienowotworowym, jak i u chorych na nowotwór, a równocześnie redukcja zaparć. 

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów związanego z prezentowanymi w artykule zagadnieniami.

Piśmiennictwo u autorki.

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza