18 czerwca 2003

Przezskórna laserowa nukleotomia – nowa metoda w leczeniu dyskopatii lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Dolegliwości bólowe kręgosłupa oraz bóle korzeniowe wywołane degeneracją tkanki łącznej krążka międzykręgowego są statystycznie najbardziej istotną dolegliwością wśród pacjentów korzystających z leczenia neurochirurgicznego. Problem degeneracji krążków międzykręgowych powszechnie, określany mianem dyskopatii, urasta obecnie do jednego z najistotniejszych z epidemiologicznego punktu widzenia. Kierunek rozwoju cywilizacji związany z ograniczeniem aktywności fizycznej przy długotrwałym biernym przeciążaniu kręgosłupa poprzez wysiłki statyczne, przy braku stosownych bodźców do stymulacji wzmacniania gorsetu mięśniowego wynikającego z siedzącego, pozbawionego aktywności fizycznej trybu życia – sprzyja ekspresji zaburzeń genetycznych leżących u podłoża dyskopatii.
Leczenie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa jest najczęściej długotrwałe i często, niestety, mało skuteczne. Choroba pomimo wdrażania nowych metod leczenia farmakologicznego, fizykoterapeutycznego oraz rozwoju chirurgii kręgosłupa nadal stanowi istotne wyzwanie dla lekarzy i terapeutów.
Najczęściej dotknięte dyskopatią są położone najniżej ruchomej części kręgosłupa krążki międzykręgowe przestrzeni pomiędzy piątym kręgiem lędźwiowym i pierwszym krzyżowym oraz pomiędzy czwartym i piątym trzonem lędźwiowym. Tu działają bowiem najmocniej siły związane z koniecznością przeciwdziałania powszechnemu prawu ciążenia. Proces degeneracji krążka międzykręgowego w dużym stopniu wynika z jego postępującego odwodnienia. Kolagen, główny składnik pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, staje się w wyniku odwodnienia znacznie mniej elastyczny, a zarazem bardziej podatny na odkształcenie, a nawet rozerwanie, poprzez zajmujący paracentralny obszar krążka główny amortyzator, jakim jest jądro miażdżyste. Dyslokacja jądra miażdżystego w kierunku światła kanału kręgowego wywiera ucisk na więzadło podłużne tylne, prowokując bóle o typie lumbalgii. Ucisk na korzenie rdzeniowe w sąsiedztwie wypukliny, w pobliżu lub w świetle otworu międzykręgowego, wywołuje objawy korzeniowe, z których najczęstszymi są rwa kulszowa oraz parestezje czuciowe. Rzadziej dochodzi do powstania niedowładów mięśni w zakresie unerwienia konkretnych korzeni lub zaburzeń zwieraczy.

Leczenie bólu wynikłego z dyskopatii rozpoczynane jest od farmakoterapii, w której szeroko stosowane niesterydowe leki przeciwzapalne znalazły swą niepodważalną, ugruntowaną pozycję. Po opanowaniu ostrego okresu bólowego nadchodzi czas na podjęcie leczenia fizyko- i kinezyterapeutycznego. Brak zadowalających efektów klinicznych leczenia zachowawczego sprawia, że pacjenci kierowani są przez lekarzy neurologów oraz lekarzy rehabilitacji do neurochirurga w celu ewentualnej kwalifikacji do szeroko pojętego leczenia operacyjnego. Kwalifikacja do operacji jest obwarowana szeregiem zależności, na które składa się przede wszystkim kliniczny obraz choroby, jej wygląd w badaniach neuroobrazujących oraz ogólny stan zdrowia pacjenta. Do operacji kwalifikowani są pacjenci z ewidentnym klinicznym obrazem choroby, spójnym z obrazem radiologicznym w badaniach rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. W przypadkach mało zaawansowanej dyskopatii, ograniczonej do jednego lub dwóch poziomów, współczesne leczenie operacyjne sprowadza się do mikrochirurgicznego usunięcia wypukliny jądra miażdżystego w powiększeniu mikroskopu operacyjnego lub przy zastosowaniu endoskopu. Mikrodyskektomia, wspomagana endoskopowo mikrodyskektomia oraz przezskórna endoskopowa dyskektomia znalazły szerokie zastosowanie w wielu światowych ośrodkach chirurgii kręgosłupa. Operacje te wykonywane są w znieczuleniu ogólnym, obarczone są typowym dla operacji bagażem powikłań, z których do najbardziej istotnych należą infekcje oraz problemy związane z traumatyzacją uciśniętych przez wypukliny jąder miażdżystych korzeni nerwowych. Odsetek powikłań przy zastosowaniu wspomnianych metod jest stosunkowo niewielki, jednak przy podejmowaniu przez pacjenta decyzji o operacji jest niekiedy czynnikiem decydującym przeciwko wyrażeniu zgody na operację. Okres powrotu do zdrowia po operacji, związany z koniecznością ograniczenia aktywności życiowej pacjenta, jest także pewną wadą leczenia operacyjnego w formie wspomnianych wyżej metod. Inne rodzaje operacji stosowane w bardziej zaawansowanych stadiach zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, wymuszające konieczność odbarczania kanału kręgowego, np. poprzez laminektomię, jego stabilizacji za pomocą specyficznych systemów nuroortopedycznych, czy stosowane coraz częściej protezowanie krążków międzykręgowych za pomocą implantów, np. z włókna węglowego, stanowią najmniej istotny ze statystycznego punktu widzenia odsetek operacji przeprowadzanych we współczesnych ośrodkach chirurgii kręgosłupa.

Decyzje o takich operacjach podejmowane są zawsze jako ostateczność. Wobec dużego zakresu pola operacyjnego oraz stosowania implantów i związanego z tym znacznego wzrostu odsetka powikłań istotnych dla jakości życia – kwalifikacja do tego typu operacji powinna być zawsze niezmiernie wyważona.
W latach 80. w rozpoczęto intensywne prace nad zastosowaniem lasera w leczeniu operacyjnym dyskopatii lędźwiowej. Pierwsze zastosowania kliniczne znalazła wiązka lasera w mikrochirurgicznej dyskektomii. Użyto jej jako narzędzia zmniejszającego objętość krążka międzykręgowego podczas operacji mikrochirurgicznej. Uzyskane spostrzeżenia o dobrej efektywności lasera w zmniejszaniu masy wypadniętego do światła kanału kręgowego krążka międzykręgowego wraz z jego zdegenerowanym jądrem miażdżystym doprowadziły do powstania idei przezskórnej laserowej dekompresji krążka międzykręgowego i nukleotomii PLDN, zwanej także przezskórną laserową dekompresją krążka międzykręgowego – Percutaneous Laser Disc Decopression – PLLD. Z wprowadzeniem do powszechnego użycia metody PLDN w Europie nierozerwalnie związane jest nazwisko profesora dr. Johanna Hellingera. W 1989 roku w szpitalu w Mannheim przeprowadził on pierwszy zabieg przezskórnej laserowej dekompresji krążka międzykręgowego i nukleotomii PLDN. Idea zabiegu polega na wprowadzeniu, pod kontrolą rentgenowską, kaniuli do centrum krążka międzykręgowego, z ominięciem światła worka opony twardej kanału kręgowego i korzeni. Po wykonaniu badania dyskografii, polegającego na podaniu kontrastu do zdegenerowanego krążka międzykręgowego, dokonywana jest ostateczna kwalifikacja do zabiegu. Przenikanie kontrastu do światła kanału kręgowego, przemawiające za przerwaniem bariery pomiędzy krążkiem a workiem opony twardej, jest przeciwwskazaniem do kontynuacji zabiegu. Po uzyskaniu stosownego obrazu dyskograficznego poprzez kaniulę wprowadzane jest włókno światłowodu, a przez nie, do wnętrza krążka, przesyłane jest światło lasera. W wypadku aparatury firmy Dornier Medilas D stosowanej w Klinice Neurochirurgii CSK MSWiA w Warszawie odpowiada to wiązce lasera diodowego 940 nm. Oddziaływanie lasera przeprowadzane jest przez dwie minuty w sekwencji pulsacyjnej. Główny efekt fizyczny lasera polega na ablacji, co w wypadku wysoko uwodnionego krążka międzykręgowego sprowadza się do szybkiego zmniejszenia objętości krążka wraz z jego wypukliną, co daje niemal natychmiast dobry efekt kliniczny pod postacią znacznego zmniejszenia nasilenia dolegliwości bólowych i – co obserwowano także w Klinice Neurochirurgii CSK MSWiA w Warszawie – następuje poprawa zakresu siły mięśniowej, niedowładnej przed zabiegiem stopy pacjentki. Odsetek powikłań dotyczących metody PLDN jest bardzo nieznaczny i nie przekracza 1 %. Główne powikłania to zapalenie przestrzeni międzytrzonowej o infekcyjnym bądź jałowym charakterze. W trakcie pierwszych zabiegów wykonywanych w Niemczech obserwowano powikłania chirurgiczne związane w perforacją przewodu pokarmowego, wywołaną błędem umieszczenia końcówki światłowodu.
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Właściwie nie ma przeciwwskazań do jego wykonania. Natomiast wskazania do przeprowadzenia zabiegu są bardzo szerokie. Istnieje możliwość wykonania zabiegu na kilku poziomach kręgosłupa. W doświadczonych ośrodkach metodą PLDN leczona jest dyskopatia szyjna i piersiowa. Do zabiegu mogą być kwalifikowani pacjenci we wczesnym stadium choroby, którzy nie kwalifikują się jeszcze do leczenia operacyjnego. PLDN jest także pomostem łączącym leczenie rehabilitacyjne z leczeniem operacyjnym. Wypełnia niszę, w której znajduje się wielu pacjentów – takich, u których leczenie rehabilitacyjne nie jest zupełnie skuteczne, a nie kwalifikują się oni jeszcze do leczenia operacyjnego. PLDN przy dobrym efekcie klinicznym skraca znacznie czas leczenia. Pobyt w szpitalu w związku z przeprowadzonym zabiegiem można ograniczyć do 24 godzin. Zabieg jest także dobrą propozycją dla osób w starszym wieku, dla których przeprowadzenie klasycznej operacji niesie zwiększone ryzyko powikłań natury ogólnej.
Wprowadzenie przezskórnej laserowej nukleotomii jest bardzo znaczącym krokiem w rozwoju współczesnego leczenia dyskopatii.

Andrzej SOBIERAJ
Autor jest pracownikiem Kliniki
Neurochirurgii CSK MSWiA w Warszawie.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza