19 listopada 2003

Debata o zdrowiu

Minister zdrowia Leszek Sikorski, podczas „Debaty o zdrowiu”, która odbyła się 20 października br., odpowiadając na pytania uczestników spotkania, przyznał, że istnieje plan awaryjny na wypadek, gdyby nie doszło do zakontraktowania świadczeń na przyszły rok. Nie zdradził jednak szczegółów tego planu. 23 października br. minister poinformował w Sejmie, że w przyszłym roku na świadczenia medyczne dla ubezpieczonych będzie o 1,54 procent więcej środków niż w tym roku. Minister Sikorski przewiduje, że koszty świadczeń zdrowotnych w przyjętym planie finansowym wyniosą ogółem ponad 29 miliardów 172 miliony złotych.

Wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia ds. medycznych Andrzej Majewski uważa, że mimo krytyki nowych zasad kontraktowania ze strony środowiska medycznego Fundusz podpisze kontrakty na 2004 r. zgodnie z takimi właśnie zasadami. Jego zdaniem, nowy system prowadzi do tego, żeby wszyscy mogli otrzymywać te same świadczenia na odpowiednim poziomie. Dodaje jednak, że przy takich środkach, jakimi Fundusz dysponuje, wszystkich nie da się zadowolić.

Wicedyrektor Instytutu Kardiologii w Aninie dr Jarosław Pinkas wyraził pogląd, że funkcjonowanie placówek za dostępne finanse to ekwilibrystyka. „Możemy ograniczyć koszty, ale do jakiego poziomu? Może się tak stać, że głównym celem mojego dyrektorowania będzie: jak przechytrzyć Fundusz”.

Przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie Andrzej Włodarczyk uważa, że lekarstwem na brak pieniędzy w systemie może być np. wprowadzenie trzyfilarowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych: pierwszy filar byłby obowiązkowy dla wszystkich, płacony na podobnych zasadach jak dotychczas; drugi byłby nieobowiązkowy, płacony np. przez pacjenta, który mógłby odpisać ubezpieczenie od podatku, lub byłby finansowany przez pracodawcę; trzeci – dodatkowy, dobrowolny – płacony przez pacjenta. Andrzej Włodarczyk zwrócił również uwagę na to, że zbyt rzadko prosi się o opinię na temat systemu ochrony zdrowia samych lekarzy i pracowników ochrony zdrowia- „My też mamy prawo, tak jak inni obywatele tego kraju, protestować, nie pracować, gdy nie płacą nam za pracę”.

Zdaniem byłego ministra zdrowia Mariusza Łapińskiego, winę za obecnie złą sytuację ponosi system kas chorych. Mariusz Łapiński mówi otwarcie, że jest dumny z tego, iż powstał NFZ. Za swoją porażkę uważa to, że tak szybko odszedł i nie mógł do końca zrealizować programu. Twierdzi również, że pozytywne efekty wprowadzenia NFZ będą widoczne dopiero za jakiś czas.

Z warunkami konkursu ofert za-proponowanymi przez NFZ nie zgadzają się dyrektorzy placówek, towarzystwa lekarskie i konsultanci krajowi w poszczególnych dziedzinach medycyny.

Fragmenty listu krajowego konsultanta w dziedzinie ortopedii i traumatologii prof. Andrzeja Góreckiego do prezesa NFZ:
Z najwyższym niepokojem i rozczarowaniem zapoznałem się z katalogiem świadczeń szpitalnych oraz zasad kontraktowania usług na 2004 r. z zakresu ortopedii i traumatologii. Katalog ten w żaden sposób nie odzwierciedla wspólnych ustaleń środowiska ortopedycznego (w tym konsultantów wojewódzkich i krajowego), opracowanych w połowie 2002 r. Zawiera wiele błędów merytorycznych, pomija ogromną liczbę świadczeń powszechnie wykonywanych w oddziałach i klinikach naszej specjalności. Świadczy o ignorancji zawodowej autora, braku doświadczenia klinicznego i wyobraźni. (…) Wycena punktowa świadczeń jest skandalicznie niska, nie oddaje rzeczywistych kosztów. Co gorsza, wycena ta uległa znacznemu obniżeniu w porównaniu z rokiem 2003. Symulacyjne wyliczenia wskazują, że realizacja w 2004 r. podobnej jak w 2003 r. liczby poszczególnych świadczeń spowoduje obniżenie wpływów szpitali od 30 do 40 proc., zależnie od poziomu złożoności i trudności przypadku chorobowego. (…) Wbrew wcześniejszym ustaleniom nie wydzielono środków technicznych z wyceny świadczeń, co w przypadku ortopedii i traumatologii ma ogromne znaczenie. (…)
21 października 2003 r.

Fragmenty listu otwartego Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK do ministra zdrowia i prezesa NFZ:
Propozycje Narodowego Funduszu Zdrowia zawarte w opublikowanym niedawno Katalogu Świadczeń Zdrowotnych znacznie odbiegają od standardów europejskich, w tym także Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jego podstawowymi wadami są: brak precyzyjnie sformułowanych definicji poszczególnych procedur (w tym zakresu wymaganych czynności) oraz znacznie ograniczona możliwość ich sumowania. Ta ostatnia „właściwość” Katalogu może być powodem autentycznych dylematów etyczno-ekonomicznych w przypadku potrzeby wykonywania wielu zabiegów (np. kontrapulsacja wewnątrzaortalna u chorych leczonych pierwotną angioplastyką). Same procedury nie mają jednoznacznie wyliczonej ceny, lecz jedynie liczbę punktów, których wartość nie jest znana. Czyni to proces zawierania kontraktów w znacznym stopniu procesem wirtualnym. Co więcej, koncentrowanie się przede wszystkim na „punktach” stwarza niebezpieczeństwo niespełnienia potrzeb społecznych w zakresie kardiologicznych procedur specjalistycznych. Rodzą się tutaj pytania: co z liczbą zabiegów kardiologii inwazyjnej? Czy nowy system – podobnie jak poprzednie – umożliwi systematyczne ich zwiększanie? (…) Autorzy omawianego Katalogu nie przewidzieli również możliwości wykonywania w ośrodkach kardiologii zabiegów, które co prawda nie dotyczą serca, ale naczyń krwionośnych. Część z nich była wprowadzana i jest rutynowo wykonywana w licznych ośrodkach przez kardiologów. Usankcjonowanie tego stanu rzeczy uniemożliwi kompleksowe leczenie chorych z rozsianą miażdżycą. (…)
List podpisali:
prof. Grzegorz Opolski,
krajowy konsultant w dziedzinie
kardiologii, i doc. Robert Gil,
przewodniczący Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK
22 października 2003 r.

Stanowisko dyrektorów publicznych zakładów opieki zdrowotnej, których organem założycielskim jest miasto stołeczne Warszawa, w sprawie konkursu ofert na świadczenia zdrowotne w 2004 r. ogłoszonego przez NFZ:
Mając na względzie dobro pacjentów
i mieszkańców Warszawy, nie możemy zaakceptować ogólnych i szczegółowych warunków konkursu ofert na rok 2004, zaproponowanych przez NFZ.
Postulujemy: I. unieważnienie konkursu ofert; II. podjęcie rozmów na temat następujących postulatów: 1. rezygnacja z nierealnych i niecelowych wymagań technicznych zmuszających do niegospodarności, np. w zakresie zakupu sprzętu medycznego, 2. równouprawnienie podmiotów – rezygnacja z zapisów umożliwiających Narodowemu Funduszowi Zdrowia jednostronną zmianę warunków umowy w trakcie jej trwania, 3. urealnienie stawki na podstawową opiekę zdrowotną uwzględniającej przejęcie finansowania zadań w ramach wyjazdowej nocnej pomocy lekarskiej, 4. ujawnienie wartości punktu, które umożliwi zaplanowanie budżetu, 5. możliwość negocjacji warunków umowy przez świadczeniodawców.
23 października 2003 r.

oprac.
Anna Kaczmarek i Małgorzata Skarbek

Dyrektorzy szpitali akademickich oraz klinicznych instytutów medycznych wraz z przedstawicielami organów założycielskich napisali list otwarty do premiera Leszka Millera i ministra zdrowia Leszka Sikorskiego.

Ich zdaniem, przygotowane przez NFZ zasady kontraktowania są „skandaliczne, a ich użycie spowoduje niekontrolowane procesy upadłościowe, którymi szczególnie będą zagrożone szpitale kliniczne”. Dyrektorzy podkreślili w liście, że przygotowany przez NFZ wykaz świadczeń, które zamierza on kontraktować, jest niekompletny i niejednoznaczny, a przyporządkowana każdemu świadczeniu wartość punktowa oraz cena punktu są „wzięte z sufitu”, a nie oparte na rzeczywistych przesłankach.

W opinii sygnatariuszy listu doprowadzi to do tego, że ze względów ekonomicznych świadczeniodawcy będą zmuszeni do fałszowania rozpoznań, co w konsekwencji doprowadzi do zafałszowania obrazu epidemiologicznego. Dyrektorzy napisali, że wykaz świadczeń nie uwzględnia wielu świadczeń „dotyczących znacznych obszarów medycyny” oraz świadczeń udzielanych w powikłanych wypadkach. Zawiera za to „najprostsze przebiegi diagnozowania i leczenia w poszczególnych zakresach medycyny”, co doprowadzi do „finansowego karania” szpitali wysoko specjalistycznych, które będą musiały zadowalać się niższymi stawkami za leczenie kosztownych pacjentów. Ich zdaniem, kolejny „grzech” wykazu to brak precyzyjnej zawartości merytorycznej i rzeczowej danego świadczenia oraz niemożność dostosowania świadczeń w wykazie do istniejących klasyfikacji międzynarodowych, stosowanych w szpitalach.
Krytykują też przyjętą przez Fundusz skalę punktową oraz wartość punktu. „Obecna wersja tabel pokazuje, że
nie posługiwano się jakimikolwiek oszacowaniami kosztów, a wyłącznie wyobraźnią. Twórcy tego systemu zupełnie ignorują fakt, że w każdym kraju koszty świadczeń medycznych są zróżnicowane w zależności od co najmniej dwóch czynników: lokalizacji świadczeniodawcy (…) oraz poziomu referencyjnego świadczeniodawcy” – napisali. Uważają, że kontraktowanie na takich zasadach doprowadzi do kompletnej dezorganizacji ochrony zdrowia, a usuwanie nieprawidłowości będzie utrudnione bądź niemożliwe ze względu na skomplikowaną konstrukcję systemu rozliczeń.
Sygnatariusze listu skrytykowali też pomysł komercjalizacji wysoko specjalistycznych placówek, zawarty w rządowym projekcie nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Argumentują, że szpitale kliniczne nie są jedynie oferentami świadczeń medycznych, ale mają także inne funkcje – dydaktyczne i naukowe. „W zreformowanym systemie opieki zdrowotnej, zdominowanym przez kryteria ekonomiczne, postęp medycyny nie jest wkalkulowany. Stan ten grozi stopniową degradacją polskiej medycyny” – ocenili dyrektorzy. Ich zdaniem, materiały przygotowane przez NFZ oraz nowelizacja ustawy oparte są na założeniu, że w wyniku ich wprowadzenia w życie nastąpi „samorzutna, a zbawienna dla ochrony zdrowia w państwie” racjonalizacja kosztów oraz zakresu i liczby świadczeń. „Opiera się to na założeniu, że rynek wymusi zmiany. Tymczasem istnienie jednego płatnika – Narodowego Funduszu Zdrowia – z natury rzeczy oznacza, że nie ma konkurencji” – uważają dyrektorzy. Według nich, produkt oferowany przez szpitale jest innym produktem niż oferowany przez jakikolwiek podmiot gospodarczy. „Skuteczność mechanizmów rynkowych w dziedzinie medycyny jest wątpliwa” – napisali dyrektorzy. Pod listem podpisali się szefowie 28 placówek – niemal wszystkich instytutów oraz części szpitali klinicznych.

„To nie jest deklaracja niepodpisywania kontraktów. Mamy jednak nadzieję, że w wyniku tego listu dojdzie do istotnych zmian, które nam pozwolą te kontrakty podpisać” – zastrzegł prof. Kazimierz Roszkowski, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, gdzie odbywało się spotkanie sygnatariuszy listu.

„Bez zasadniczych zmian złożenie ofert na konkurs jest obecnie niemożliwe” – powiedział jeden z uczestników spotkania, dyrektor Centrum Zdrowia Dziecka, Maciej Piróg. Przypomniał, że w innych krajach przygotowanie zmian zajmuje bardzo dużo czasu, a przed pełnym wprowadzeniem ich w życie są sprawdzane w jakimś niewielkim wycinku systemu. M. Piróg podkreślił, że pacjenci nie powinni się obawiać, niezależnie od tego, jak rozwinie się sytuacja. „Pacjenci będą leczeni. Nawet jak szpital nie zawrze umowy, są możliwości windykacji pieniędzy” – powiedział. Dodał, że pieniądze na leczenie w systemie są i nawet w sytuacji niepodpisania kontraktu są instrumenty prawne, służące temu, by dana placówka mogła należne środki wyegzekwować, choć jest to sposób czasochłonny.

Minister zdrowia Leszek Sikorski, pytany przez dziennikarzy, czy odmowa podpisania przez dyrektorów 28 szpitali i instytutów kontraktów z NFZ może oznaczać katastrofę w służbie zdrowia, odpowiedział, że to nie katastrofa, lecz „głęboki kryzys”. Jego zdaniem, właściwą formułą jest, aby przedstawiciele tego środowiska, które wystosowało pismo, usiedli do rozmów z NFZ. Zapowiedział, że sam się do nich włączy. Minister oczekuje, że podczas tych rozmów środowisko poinformuje, które elementy w zasadach kontraktowania, jego zdaniem, są nie do przyjęcia, lub co należy zrobić, żeby można było podpisać umowy. Przyznał, że zgadza się z częścią uwag środowiska świadczeniodawców, ale nie chciałby, by drogą do rozwiązywania problemów było „rezygnowanie z kierunkowych decyzji i porządkowania systemu”. Zaapelował, by przede wszystkim nie stwarzać atmosfery zaniepokojenia wśród pacjentów, którzy mogą nie być zorientowani w istocie problemu. Ü
jw

Od lewej: Andrzej Sośnierz, Andrzej Włodarczyk, red. Mariusz Gujski, Mariusz Łapiński, Barbara Błońska-Fajfrowska, Leszek Sikorski, Andrzej Majewski, Jarosław Pinkas.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza