5 stycznia 2004

Magia lekarskiego słowa – cz. IV

Słowo lekarskie ma trzech adresatów: chorego, kolegę i ucznia lekarza.

W dobie obecnej w obrębie tej samej specjalności porozumiewamy się dobrze, używając zwykle na konsultacjach i posiedzeniach naukowych tych samych słów i określeń. Istnieje natomiast problem przy porozumiewaniu się różnych specjalistów. Dotyczy to głównie wyników badania obrazowego, które lekarz leczący otrzymuje w postaci opisów RTG, USG, EEG, EEMG itp. Pojawiło się to wraz z postępem wiedzy. Rentgenolog, endoskopista i inni tego typu specjaliści opisują to, co widzą, zgodnie z własną interpretacją. Nie znają oni jednak całego przebiegu choroby, nie znają też historii naturalnej schorzenia z powodu którego chory został skierowany na badanie. Rentgenolog i inni specjaliści nie zdają sobie także często sprawy z tego, że opis wykonanego przez nich badania UDP, USG, CT itd. jest przyjmowany bezkrytycznie i uważany przez niektórych, szczególnie młodszych lekarzy, za rozpoznanie nieomylne, rozstrzygające wszelkie wątpliwości. „Przecież wszystko widać, opisano to na RTG, tomografii, komputerze itd.”. Obecność kamieni widocznych w badaniu USG, OZT, owrzodzenie dwunastnicy, rak oskrzela, zanik korowo-podkomorowy opisany w obrazie tomografii komputerowej mózgu, zanik kory nerkowej widoczny w USG itp. Rozpoznania, podpisane przez specjalistę, mają moc magicznego wręcz przekazu. Otrzymujący nie zna się na badaniu, ale wierzy w magiczną moc aparatu.
Jak wszędzie na świecie, tak i we wspomnianych opisach zdarzają się omyłki, a nawet błędy. Zależą one od niedokładności właściwej danej metodzie badania, mogą być błędem wynikającym z mylnej interpretacji, jak też błędem zależnym od chwilowej lub trwałej niedoskonałości aparatu. Bardziej doświadczeni uważają słusznie, że wszystkie nowoczesne badania obrazowe są bezcenną zdobyczą i pomocą. Mają one rzeczywiście moc rozstrzygającą, pod warunkiem jednak, że zgadzają się z całością obrazu klinicznego i są częścią prawidłowego myślenia lekarskiego.
Przykładów istnieje wiele. W najtrudniejszej dotąd sprawie ostrego dyżuru chirurgicznego, różnicowania ostrego zapalenia wyrostka z ostrym zapaleniem przydatków, specjalista USG opisuje powiększenie prawego jajnika, co uważa się za przyczynę ostrych objawów brzusznych. Młody chirurg, ulegając magii badania USG, sugerując się tym, że badający widział powiększony jajnik, nie operuje chorej, uważając, że przyczyną jej dolegliwości jest ostre zapalenie przydatków, a nie istniejące i przebiegające dość typowo kliniczne ostre zapalenie wyrostka. Specjalista USG, rozpoznając u chorego z ostrymi objawami brzusznymi ostre zapalenie trzustki, przesądza o odstąpieniu od operacji, czym przyczynia się do pozostawienia bez operacji przypadku przedziurawienia żołądka. Być może specjalista USG, jak i dyżurny chirurg, nie wzięli pod uwagę tego, że powiększony jajnik (jeżeli rzeczywiście można to rozpoznać badaniem USG) nie wyłącza ostrego zapalenia wyrostka, a przejście bólu trzewnego w ból somatyczny z przesunięciem się bolesnego punktu ma większą wartość diagnostyczną niż badanie USG. Zapomina się też czasami, że rozpoznane na podstawie USG ostre zapalenie trzustki potwierdza się tylko w 15% podczas operacji, a kamicę nerkową w czasie jej napadu można rozpoznać za pomocą USG tylko w 4%.
Uwagi te dotyczą zarówno tego, który opisuje wynik badania, jak i tego, który je odbiera i wyciąga wnioski kliniczne. Opisujący musi zawsze pamiętać o wielkiej wadze i następstwach słowa, które pisze, winien przekazywać tylko to, czego jest pewien w myśl przyjętej i wprowadzonej do mojej kliniki zasady: „tak-nie-nie wiem”. Jeżeli nie wiem, tzn. obraz i liczba zależności nie są wyraźne, musi lekarz leczący szukać innego sposobu dla uzyskania potrzebnej informacji. Nie powinno się pisać sformułowań niejasnych, przypuszczeń, czegoś, co można określić wrażeniem, a nie pewnością. Otrzymujący badanie winien pamiętać, że dowód prawdy wynika tak samo z myślenia, tym razem myślenia klinicznego, jak i z tego, co się widzi, czuje i słyszy.
Aby osiągnąć największe korzyści z wyników obrazowania i innych badań dodatkowych, konieczne są częste spotkania tych, którzy opisują, z tymi którzy leczą. (U nas w Polsce odbywa się to na specjalnych zebraniach, tzw. „kominkach”; ang. fire place discussion). W takich warunkach obie strony doceniają konieczność znalezienia niewątpliwej prawdy i, co najważniejsze, zdają sobie sprawę z konsekwencji każdego napisanego słowa. Na takim spotkaniu ten, który leczy chorych, ma też obowiązek przedstawić katamnezę każdej operacji. O wielkich korzyściach podobnej współpracy przekonał się już dawno cały świat lekarski. Pierwsze nasze spotkania tego typu zaczęliśmy z prof. L. Zgliczyńskim w roku 1960. Myślę, że w wyniku rozmów i dyskusji każda strona nabrała wielkiego szacunku do opinii drugiej strony i zrozumiała wagę przekazywanego słowa. Rentgenolodzy zbliżyli się do medycyny klinicznej. Klinicyści nauczyli się odróżniać prawdziwą wartość opisu od groźnej magii napisanego słowa.

Jan Nielubowicz
Przedruk z „Polskiego Tygodnika Lekarskiego”, 1991, t. XLVI, nr 37-39. Część I, II i III zamieściliśmy w „Pulsie” nr 6, 11 i 12/2003.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza