17 marca 2004

Czy podatek na ubezpieczenie zdrowotne podlega zjawisku Laffera? – cz. I

Na czym polega zjawisko Laffera? Nazwa wywodzi się od jego twórcy, Arta Laffera. Był on doradcą prezydenta Reagana we wczesnych latach osiemdziesiątych, jednak sławę zyskał dzięki swojej krzywej. Laffer twierdził, iż wpływy z podatków wyniosą zero w dwóch przypadkach: gdy stopa podatkowa będzie wynosiła zero lub sto procent. Każda inna stopa podatkowa będzie przynosiła wpływy podatkowe.

Istotę tego zjawiska prezentuje tzw. krzywa Laffera (rysunek nr 1). Jest ona funkcją o dwóch miejscach zerowych. Istnieje dla niej tylko jedna stopa podatkowa, przy której poziom wpływów podatkowych jest maksymalny = T. Wzrost stopy podatkowej od 0% do punktu T powoduje wzrost wpływów podatkowych; natomiast jego przekroczenie przynosi odwrotne działanie. Laffer używał swojej krzywej w argumentacji, że zbyt wysokie podatki nie przyniosą państwu dochodów i że należy je zmniejszyć, aby zwiększyć bodźce i zintensyfikować pracę.
Wiedząc już, na czym polega zjawisko Laffera, można przystąpić do analizy porównawczej, która ułatwi odpowiedź na pytanie zawarte w tytule. W tym celu należy prześledzić funkcjonowanie systemu ubezpieczeń zdrowotnych w analizowanym okresie, zwłaszcza w odniesieniu do przepływu środków finansowych. Przedmiotem naszych badań były przede wszystkim takie wielkości, jak: środki pieniężne oraz zobowiązania-koszty.
Nowe zasady finansowania ochrony zdrowia wprowadzone w 1999 r. zostały oparte na systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Najważniejszym elementem zmian było wydzielenie z budżetu państwa budżetu ochrony zdrowia i zarządzanie tymi środkami przez niezależny podmiot. Podstawowy budżet ubezpieczyciela pochodził z ustalonej składki od dochodów osób objętych ubezpieczeniem. Zaczęto się jednak zastanawiać, czy 7,5% składki na ubezpieczenie zdrowotne wystarczy, by system ten mógł sprawnie funkcjonować i sprostać nałożonym na niego zadaniom. Na pewno było to, i jest nadal, za mało, żeby udźwignąć problemy zdrowotne starzejącego się społeczeństwa polskiego, zwłaszcza w aspekcie finansowania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych.
Przed analizą zobowiązań-kosztów oraz środków pieniężnych warto podać krótkie definicje tych pojęć.
Zobowiązania to nieopłacone faktury wystawione przez wierzycieli płatnika (głównie świadczeniodawców), a także noty księgowe wystawione przez inne podmioty. W kategorii tej mieszczą się również zobowiązania wynikające z zaciągniętych pożyczek.
Środki pieniężne to gotówka będąca w posiadaniu płatnika, ulokowana na rachunkach bieżących i lokatach terminowych. W tym zakresie mieszczą się również krótkoterminowe papiery wartościowe, takie jak obligacje i bony skarbowe. Dotychczas akty prawne dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego nie zawierały w swoich przepisach pojęcia: środki pieniężne. Jest w nich mowa jedynie o przychodach – wcześniej kas chorych, a obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia. Określenie „środki pieniężne” jest zaczerpnięte z nazewnictwa, którego używa się w rachunkowości.
Zestawiając omawiane wielkości, można zauważyć, że tylko do czerwca 2001 roku finansowanie systemu ubezpieczenia zdrowotnego spełniało oczekiwania jego pomysłodawców i wdrażających (rysunek nr 2).

Po czerwcu 2001 roku przewaga środków pieniężnych nad zobowiązaniami zaczęła maleć. W okresie od lipca do listopada 2002 roku (w zależności od kasy chorych) poziom środków pieniężnych zaczął się zmniejszać aż do przecięcia się linii obu wielkości. W późniejszym czasie środki pieniężne nie osiągnęły już poziomu sprzed lipca 2002 roku, wręcz przeciwnie – w miarę upływu czasu ilość środków w systemie zaczęła maleć, co przyczyniło się do powstania stałego deficytu (na rysunku nr 2 jest on oznaczony polem P1).
Spadkobiercą niedoboru finansowego w systemie stał się – począwszy od 1 kwietnia 2003 roku – Narodowy Fundusz Zdrowia. Zgodnie z literą prawa, NFZ jest podmiotem wszelkich praw i obowiązków kas chorych. Według stanu na grudzień 2003 roku, jego deficyt finansowy wynosił około 10 %. Podejmowanie radykalnych oszczędności związanych z kosztami obsługi systemu, np. w obrębie kosztów administracyjnych, które nigdy nie przekroczyły 1,5%, nie jest w stanie zaspokoić zastanego niedofinansowania, które może sięgnąć 2,5 miliarda złotych. Według najgorszych scenariuszy twórców systemu ubezpieczenia zdrowotnego zakładano, iż poziom środków pieniężnych może zbliżyć się do poziomu zobowiązań, ale nigdy go nie przekroczy. We wszystkich systemach ubezpieczeniowych, w taki czy inny sposób, musi być wprowadzona zasada zrównoważenia przychodów z kosztami. Zarządzanie systemowe, zarówno po stronie płatnika, jak i generujących koszty świadczeniodawców, nie miałoby znamion układu równań niemożliwych do rozwiązania, gdyby przeprowadzono restrukturyzację, np. w obrębie sieci placówek szpitalnych, prywatyzację podmiotów świadczących usługi z zakresu stomatologii, podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistyki ambulatoryjnej oraz racjonalizowano wydatki na leki.
Natomiast do niewątpliwych sukcesów systemu ubezpieczenia zdrowotnego można zaliczyć ustabilizowanie się zobowiązań na w miarę stałym poziomie. W roku 1999 zarówno zobowiązania, jak i środki pieniężne utrzymywały się na niskim poziomie, co było zapewne związane z jeszcze niewielkimi doświadczeniami finansowymi nowego systemu. Począwszy od 2000 roku aż do połowy 2002 roku – poziom zobowiązań się ustabilizował i utrzymywał, o czym była mowa wcześniej, poniżej wielkości środków pieniężnych. Oznacza to, że publicznemu płatnikowi udało się zdyscyplinować zobowiązania-koszty. Należy tu przypomnieć, że według wszystkich teoretyków zajmujących się systemami płatniczymi w ochronie zdrowia, każde rozwiązanie będzie generowało zwiększone zapotrzebowanie na środki pieniężne. Wynika to z wielu czynników: od wzrostu poziomu technologii medycznych, rozwoju farmakologii, procesów starzenia się społeczeństwa itd.
Uzupełnieniem przedstawionej sytuacji finansowej systemu jest szczegółowa analiza środków pieniężnych i zobowiązań w poszczególnych – najpierw regionalnych – kasach chorych, a obecnie oddziałach wojewódzkich Funduszu. Rysunek nr 3 prezentuje sytuację w poszczególnych województwach i kasie branżowej w latach 2002-2003. Naiwnością byłoby jednak sugerowanie się średnią dla całego kraju.

Mariusz Tarhoni, Aneta Didoszak, Mirela Siwik

Mariusz Tarhoni – dyrektor Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie.
Aneta Didoszak – naczelnik Biura Dyrektora Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie.
Mirela Siwik – specjalista Działu Operacji Finansowych w Wydziale Ekonomiczno-Finansowym Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Pełna wersja artykułu zostanie opublikowana w „Zdrowiu i Zarządzaniu”.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza