27 kwietnia 2004

Postępowanie lekarza wobec pacjentów z HIV

Z dr Ireną Głowaczewską, konsultantem Krajowego Centrum ds. AIDS, rozmawia Małgorzata Skarbek

– Czy w naszym prawodawstwie są odrębne przepisy dotyczące pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS?

– Odrębnych w zasadzie nie ma. Są jednak dwa wyjątki. Jednym jest zapis w Ustawie o zwalczaniu chorób zakaźnych z 6 września 2001 r., który zezwala – w przeciwieństwie do pozostałych chorób zakaźnych – na anonimowe zgłaszanie zakażeń HIV i zachorowań na AIDS w sytuacji, gdy pacjent zastrzeże swoje dane. Wówczas lekarz przekazuje jedynie początkowe litery imienia i nazwiska, względnie hasło podane przez pacjenta, oraz jego wiek, płeć, obywatelstwo i województwo stałego pobytu lub zameldowania. Postępowanie takie, uniemożliwiające identyfikację osoby zakażonej, wynika z wytycznych programu UNAIDS (światowego programu zwalczania HIV/AIDS przy Organizacji Narodów Zjednoczonych) i jest przestrzegane przez wszystkie kraje unijne oraz wiele innych. Konieczność szczególnego przestrzegania zasady anonimowości osób zakażonych przy przekazywaniu ich danych w sprawozdawczości wynika z nierzadkich przypadków dyskryminacji tych osób w sytuacji, gdy ich dane zostaną ujawnione.

– Jakie obowiązki ma lekarz, do którego zgłasza się pacjent zakażony HIV bądź chory na AIDS?

– Takie same jak wobec każdego innego pacjenta, tj. udzielenie wymaganej opieki medycznej i zachowanie tajemnicy lekarskiej, zgodnie z Ustawą o zawodzie lekarza i Kodeksem Etyki Lekarskiej. Natomiast leczenie antyretrowirusowe zakażonych HIV i chorych na AIDS jest prowadzone wyłącznie w poradniach specjalistycznych i oddziałach zakaźnych przy klinikach chorób zakaźnych AM, gdzie należałoby skierować pacjenta z wykrytym zakażeniem. Lekarz, który rozpozna zakażenie HIV (należy pamiętać, że rozpoznanie to musi być oparte na dodatnim wyniku testu potwierdzenia, poprzedzonym dwoma dodatnimi testami przesiewowymi EIA), jest ponadto zobowiązany do uświadomienia zakażonemu pacjentowi jego obowiązku poinformowania partnera lub partnerów seksualnych o swoim zakażeniu i nakłonienia ich do zgłoszenia się do lekarza celem przeprowadzenia badań. Wynika to z zapisu wspomnianej Ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych odnoszącego się w zasadzie do wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową.

– Nasza rozmowa jest niejako sprowokowana niedawnymi doniesieniami mediów o osobach chorych na AIDS, ich postępowaniu i następstwach tego. Jeżeli zdarzy się sytuacja, że pacjent jest tak chory, iż sam nie jest w stanie poinformować o tym swoich partnerów albo nie chce tego zrobić, czy na lekarzu ciążą jakieś dodatkowe obowiązki?

– Jeżeli lekarz wie, kto jest partnerem seksualnym jego pacjenta, może również sam przekazać tę informację, np. może poinformować żonę o zakażeniu męża i odwrotnie. Pozwala mu na to zapis w Ustawie o zawodzie lekarza oraz w Kodeksie Etyki Lekarskiej, zgodnie z którymi lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy wówczas, gdy „zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób” (art. 40 Ustawy o zawodzie lekarza). Należy jednak pamiętać, że zwolnienie z tajemnicy odnosi się wyłącznie do tych osób, których dotyczy zagrożenie. W przypadku zakażeń HIV jest to partner seksualny osoby zakażonej. Warto też zwrócić uwagę na fakt, że to odstępstwo od obowiązku zachowania tajemnicy jest prawem, a nie obowiązkiem lekarza. Obowiązek prawny poinformowania swojego partnera seksualnego ma sam zakażony; do lekarza należy jedynie uświadomienie mu tego obowiązku. Zwykle zresztą lekarz nie wie, kto jest partnerem seksualnym pacjenta zakażonego HIV, nie może więc ciążyć na nim taki obowiązek.
– A jeżeli w sprawę wmieszany jest wymiar sprawiedliwości: prokuratura i sąd?

– Wówczas sprawa wygląda nieco inaczej. Zacznę może od przypomnienia art. 161 Kodeksu karnego, który stwierdza, że „kto wiedząc, że jest zakażony HIV, naraża inną osobę na zakażenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Prawnicy twierdzą, że kara ta dotyczy samego tylko narażenia na zakażenie, natomiast w przypadku gdyby faktycznie doszło do zakażenia, kara ta mogłaby być znacznie większa. Ponadto sąd zawsze może zażądać od lekarza ujawnienia stanu zdrowia oskarżonego, łącznie z wynikami badań. Może nawet zażądać przeprowadzenia potrzebnych dla sprawy badań oskarżonego i przekazania wyników sądowi, a lekarz zobowiązany jest spełnić to żądanie zgodnie z art. 40 Ustawy o zawodzie lekarza, który zwalnia go z tajemnicy lekarskiej także wówczas, gdy „wynika to z innych ustaw” oraz gdy „badanie lekarskie przeprowadzono na żądanie uprawnionych organów i instytucji. Wówczas lekarz jest zobowiązany poinformować o stanie zdrowia te organy i instytucje”.

– Czy głośna sprawa ujawnienia nazwiska osoby zakażonej HIV nie pociągnie za sobą złych następstw?

– Zgodnie z tym, co już powiedziałam, wydaje się, że w sprawie, która odbiła się tak głośnym echem w prasie i innych środkach masowego przekazu, możliwe było znaczne wcześniejsze ustalenie ew. faktu zakażenia HIV u oskarżonego na żądanie sądu. Tym samym możliwe było dyskretne poinformowanie osób, które mogły były być zagrożone, bez niepotrzebnej sensacyjnej afery. W efekcie zaszkodziła ona głównie ewentualnym ofiarom oskarżonego, bo przecież trudno mówić o szkodzie dla oskarżonego, którego postępowanie jest postrzegane przez całe społeczeństwo zdecydowanie negatywnie. Nie wszyscy zapewne zdają sobie sprawę z faktu, że wspomniana afera prasowa może rzutować negatywnie na całe dalsze życie tych młodych ludzi, którzy już teraz są postrzegani jako zakażeni, nie mówiąc już o tym, że część z nich, faktycznie zagrożonych, może teraz nie zechcieć poddać się badaniu, bo skoro raz złamano tajemnicę lekarską, to nie ma żadnej pewności, że nie zdarzy się to po raz wtóry i że nazwiska ofiar oskarżonego nie znajdą się „jutro” w prasie. Niewykrycie zaś możliwie wczesnego zakażenia HIV oznacza brak możliwości objęcia ich właściwą opieką lekarską i rozpoczęcia we właściwym momencie leczenia antyretrowirusowego, które pozwoliłoby osobie zakażonej funkcjonować przez wiele lat w dobrym stanie zdrowia.

– Czy jakieś szczególne obowiązki ciążą na ordynatorze i dyrekcji szpitala, w którym hospitalizuje się pacjentów z HIV?

– Przede wszystkim nie istnieją wydzielone szpitale do hospitalizacji osób zakażonych HIV. Pacjenci ci mogą być leczeni w każdym szpitalu i na każdym oddziale, w zależności od wskazań klinicznych. Mogą leżeć na salach ogólnych i nie podlegają żadnym szczególnym rygorom. Ewentualne ich izolowanie może być podyktowane tylko ich stanem zdrowia, np. obniżoną odpornością. Osoby zakażone HIV, podobnie jak zakażone HBV czy HCV, nie stwarzają dla pozostałych pacjentów żadnego zagrożenia pod warunkiem przestrzegania w szpitalu zasad aseptyki medycznej. Nie ma żadnego merytorycznego uzasadnienia dla rutynowych badań wykrywających zakażenia HIV u pacjentów przyjmowanych do szpitala czy też poddawanych zabiegom operacyjnym. Lekarze i pozostali pracownicy medyczni powinni traktować wszystkich pacjentów jako potencjalnie zakażonych różnymi patogenami i wobec wszystkich stosować ustalone zasady bezpieczeństwa i ostrożności. Natomiast obowiązkiem dyrekcji jest stworzenie warunków do przestrzegania aseptyki oraz zapewnienie wymaganej odzieży ochronnej. Obowiązkiem dyrekcji jest również stałe, systematyczne szkolenie pracowników medycznych w zakresie bezpiecznego wykonywania wszelkich procedur medycznych.

– Jakie obowiązki ciążą na stacjach sanepid?

– Rola działów epidemiologii w stacjach sanitarno-epidemiologicznych ogranicza się do rejestracji zakażeń HIV i zachorowań na AIDS oraz prowadzenia sprawozdawczości. Tradycyjna działalność przeciwepidemiczna stacji sanepid nie ma żadnego zastosowania w przeciwdziałaniu HIV/AIDS. Dotychczasowe doświadczenia dotyczące tej epidemii na świecie dobitnie wykazały, że jedyną skuteczną bronią w jej zwalczaniu jest edukacja społeczeństwa. Ważne jest, aby każdy wiedział, jak szerzy się HIV, i nie podejmował ryzykownych zachowań mogących prowadzić do zakażenia. Z drugiej strony niezwykle istotny jest dobry kontakt psychiczny lekarza z pacjentem zakażonym HIV, dzięki czemu lekarz mógłby wywierać wpływ na dalsze, odpowiedzialne, życie zakażonych pacjentów, wykluczające możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. Innej drogi niestety nie ma. Każdy krok w kierunku wymuszania badań na obecność HIV, nieprzestrzegania tajemnicy lekarskiej itp. jest szkodliwy dla programu prewencji HIV, realizowanego także w naszym kraju, według wytycznych światowego programu AIDS. Jak dotychczas program ten dobrze zdaje egzamin w Polsce. Mamy stosunkowo korzystną i stabilną sytuację epidemiologiczną HIV/AIDS. Stabilność tę łatwo jednak naruszyć nieodpowiedzialnymi działaniami, a takim było niewątpliwie ujawnienie w prasie faktu zakażenia HIV. W telewizji publicznej pojawiła się już nawet opinia, że rutyną powinno być badanie na obecność HIV, a stąd już tylko krok do stygmatyzacji i izolacji wszystkich zakażonych. Zapewne nie bez powodu Komitet Ministrów Rady Europy uznał, że „poszanowanie praw człowieka oraz praw socjalnych osób zakażonych HIV i chorych na AIDS ma znaczenie rozstrzygające dla powodzenia prewencyjnej polityki zdrowia publicznego”.

– Jak unikać sytuacji podobnych do tej ostatniej, która z wielu powodów wydaje się szkodliwa?

– Myślę, że należy przede wszystkim znać i stosować istniejące przepisy prawa oraz korzystać z możliwości, które z tych praw wynikają. Natomiast trudne problemy z pogranicza medycyny, moralności i etyki, jakie niewątpliwie będą się jeszcze pojawiać, nie tylko w przebiegu epidemii HIV/AIDS, powinny być rozstrzygane w gronie wybitnych autorytetów, obejmujących lekarzy, etyków, prawników, psychologów i filozofów. Kiedyś, przed laty, taką konferencję zorganizował w Poznaniu znakomity polski prawnik, prof. Andrzej Szwarc. Zaowocowała ona potem wieloma znaczącymi publikacjami prawnymi i etycznymi w kontekście epidemii HIV/AIDS. Od tej pory wiele się zmieniło. Może byłby czas na powtórzenie takiej konferencji.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza