18 września 2004

Czy mamy jednakowy dostęp do świadczeń medycznych?

Analiza alokacji środków finansowych w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia – cz. I

Nim stawimy czoła kolejnym zmianom organizacyjnym w służbie zdrowia, warto rozważyć, dlaczego poszczególne części kraju, a nawet województwa różnią się pomiędzy sobą pod względem dostępności ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych oraz czasu oczekiwania na niektóre zabiegi i procedury medyczne. Niewątpliwie wiąże się to z poziomem środków finansowych przeznaczanych na zakup usług medycznych.
Od 1 stycznia 1999 r. do 31 marca 2003 r. regulatorem alokacji środków pieniężnych dla poszczególnych 17 kas chorych był algorytm wyrównania międzykasowego oraz wskaźnik identyfikacji składki przez ZUS. Ten pierwszy to wzór empiryczny, którego zadaniem było określanie w aspekcie finansowym, jakie kwoty i do której kasy należało przekazać. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, kasy chorych uczestniczyły w wyrównaniu finansowym dokonywanym między kasami chorych ze względu na zróżnicowanie przychodów i kosztów. Wyrównanie to miało doprowadzić do takiej redystrybucji środków finansowych pomiędzy kasami, by zapewnić równy dostęp do świadczeń zdrowotnych ubezpieczonych należących do różnych kas1 .
W 2000 r., w wyniku zastosowania przez UNUZ algorytmu, sześć kas zostało zobowiązanych do przekazywania swoich środków z tytułu wyrównania finansowego. Trzy kasy: Mazowiecka, Śląska
i Branżowa, jako najbogatsze, corocznie obciążone były wyrównaniem finansowym. W omawianym roku najniższy średni roczny przychód ze składek na 1 ubezpieczonego przed wyrównaniem finansowym wynosił 449 zł, a po wyrównaniu – 547 zł. Wskutek zastosowania mechanizmu wyrównawczego najwyższa kwota środków na jednego ubezpieczonego została zmniejszona
z 776 zł do 640 zł. W 2001 r. najbardziej obciążone wyrównaniem finansowym były kasy: Lubuska, Mazowiecka, Pomorska, Śląska i Branżowa. Z wyrównania finansowego w największym stopniu korzystały kasy chorych ze wschodniego obszaru Polski, tj.: Podlaska, Lubelska, Podkarpacka, Warmińsko-Mazurska.
Mechanizm wyrównania finansowego wprowadzał istotne korekty w przychodach kas, jednak wymagał on dalszego doskonalenia. Nie uwzględniał niektórych zmiennych mających wyraźny związek z ryzykami zdrowotnymi (np. płeć). Ponadto nie brał pod uwagę pełnego zróżnicowania wieku, gdyż uwzględniał tylko ubezpieczonych powyżej 60. roku życia i pozostałych, a pomijał np. dzieci w wieku 0-6 lat, które obok osób starszych były i są drugą grupą najczęściej korzystających z opieki zdrowotnej. Zmiany wymagał również korektor wiekowy, określający stosunek kosztów leczenia osób powyżej 60. roku życia do kosztów leczenia osób do 60. roku życia, gdyż został on wyliczony na podstawie zdezaktualizowanych danych.
W ówczesnych projektach zmian do rozporządzenia pojawiła się koncepcja, aby mechanizm wyrównywania finansowego był dwuetapowy. W pierwszym etapie ustalenie kwot wyrównania odbywałoby się na podstawie planowanych przychodów kas chorych. W drugim zaś, po zakończeniu okresu rozliczeniowego, kasy powinny przekazywać rzeczywiste informacje i na tej podstawie ustalana byłaby prawdziwa kwota wyrównania finansowego przypadającego za okres rozliczeniowy. Jeśli kwota ta odbiegałaby od planowanej i odprowadzanej kwoty, to na podstawie tej różnicy następowałoby ostateczne rozliczenie wyrównania finansowego.
Do przeprowadzenia symulacji przy ustalaniu kwot wyrównania finansowego niezbędne były rzetelne dane. Wiarygodność danych otrzymywanych z ZUS i KRUS była niewielka. W tej sytuacji UNUZ zaproponował poddanie weryfikacji baz danych osób ubezpieczonych w kasach chorych. Miało jej dokonać Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji. Chodziło o to, by sprawdzić, czy bazy danych o żyjących ubezpieczonych nie zawierały zgonów i czy każdy ubezpieczony był wykazywany jako członek tylko jednej kasy.
Z biegiem lat działanie algorytmu stałoby się sprawne, zniknęłyby różnice w wysokości stawek kapitacyjnych na jednego ubezpieczonego w poszczególnych częściach Polski. W końcowym okresie funkcjonowania systemu kas chorych różnice w stawkach kapitacyjnych pomiędzy poszczególnymi kasami nie przekraczały 120 zł. W niektórych województwach znajdują się krajowe instytuty badawcze, akademie medyczne i inne wysokospecjalistyczne jednostki o zasięgu ogólnokrajowym lub ponadregionalnym. Takie województwa niewątpliwie powinny mieć wyższą stawkę kapitacyjną, wynikającą z większej ilości środków pieniężnych potrzebnych na utrzymanie niezwykle kosztownych jednostek służby zdrowia.
Zwiększająca się ciągle ściągalność składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz jej zwiększająca się identyfikacja przez ZUS ograniczyłyby ruchy środków pieniężnych spowodowane nieoznaczonością czy brakiem identyfikacji części składek.
Wspomniane orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego podnosiło kwestię niezgodności z ustawą zasadniczą obowiązujących w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia zasad zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych oraz gospodarki finansowej. Błędy i nieprawidłowości, które orzekł Trybunał, miały swoje przyczyny. Na początku działalności kas chorych wystąpiło w systemie pozytywne zjawisko – przewagi środków pieniężnych nad zobowiązaniami. Trwało ono do połowy 2001 r. W okresie od lipca do listopada 2002 r. (w zależności od kasy chorych) poziom środków pieniężnych zaczął się zmniejszać aż do przecięcia się linii obu wielkości. Bez wątpienia jeszcze w pierwszym półroczu 2002 r. połowa ówczesnych kas chorych znajdowała się w dobrej sytuacji finansowej, pozostałe w zasadzie od początku swego istnienia nie miały płynności finansowej.
Później środki pieniężne nie osiągnęły już poziomu sprzed lipca 2002 r., wręcz przeciwnie – w miarę upływu czasu ilość środków w systemie zaczęła maleć, co przyczyniło się do powstania stałego deficytu. I tak, od 1 kwietnia 2003 r. centrala NFZ zarządza deficytem, realizując scentralizowany model dzielenia biedy. Należy nadmienić, iż na dramatyczne pogorszenie się i tak już złych tendencji miały wpływ tzw. ustawy okołobudżetowe z jesieni 2001 r., które weszły w życie 1 stycznia 2002 r. Ich skutki oblicza się dziś na kwotę od 1,2 do 1,5 miliarda środków pieniężnych brakujących w systemie ubezpieczenia zdrowotnego.

Reasumując: następca prawny regionalnych kas chorych, centralnie sterowany Narodowy Fundusz Zdrowia, odziedziczył już niekorzystną alokację środków do poszczególnych województw. Pośpiech, zła organizacja pracy, szereg trudności obiektywnych dotyczących np. procesu ujednolicania zasad kontraktowania świadczeń, wpływ różnego rodzaju grup lobbujących oraz pogarszający się lawinowo deficyt – nie sprzyjały połączeniu siedemnastu odrębnych instytucji płatniczych w jedną, spójną całość.

Mariusz TARHONI, Aneta DIDOSZAK

Mariusz TARHONI – ekspert
współpracujący z Zakładem Ekonomiki Opieki Zdrowotnej i Szpitalnictwa Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
Aneta DIDOSZAK – specjalista
Zespołu Radców Prawnych w Zachodniopomorskim Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza