18 października 2004

Czy mamy jednakowy dostęp do świadczeń medycznych?

Analiza alokacji środków finansowych w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia – cz. II

Na rysunkach 1-3 przedstawiono schemat agregacji środków pieniężnych pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne na poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ. Rysunek nr 1 przedstawia sytuację, która powstała i została przyjęta przez pion finansowy Centrali NFZ, jako sytuacja właściwa. Bez względu na istnienie akademii medycznych, ponadregionalnych czy ogólnokrajowych instytutów i innych podmiotów wysokospecjalistycznych, rozkład środków per capita jest zupełnie przypadkowy.
Na rysunku nr 2 pokazane są te części stawek kapitacyjnych, które pozostają po zdjęciu z nich części środków pieniężnych przeznaczonych na zakup wysokospecjalistycznych świadczeń wykonywanych w klinikach i instytutach, a także refundację leków. Jeżeli teraz pozostałe po takiej operacji części składek uśrednimy arytmetycznie, to otrzymamy stawkę per capita bazową. Stawka ta będzie miała tę zaletę, że nie będzie mogła być kwestionowana, w tej części będzie ona „sprawiedliwa”. Często słyszy się poglądy, że w niektórych województwach świadczenie usług medycznych jest znacznie „droższe” niż w innych częściach kraju – tak jakby prowadzenie szpitala powiatowego na peryferiach województwa mazowieckiego było „droższe” (tj. większe koszty stałe i zmienne, koszty pracy itp.) niż takiego samego szpitala (czyli na tym samym poziomie referencyjnym) w województwie świętokrzyskim czy lubuskim. Co więcej, niejednokrotnie wyraża się opinie, że niektóre regiony, takie jak: Śląsk, Mazowsze czy Wielkopolska, mają „za dużo” środków pieniężnych, inne zaś „za mało”. Skoro obecnie podział środków finansowych nie jest regulowany przez algorytm wyrównania ani identyfikację składki, to w takim razie jaką zastosowano metodologię podziału środków pieniężnych pochodzących ze składek dla poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ? Przyjęty w Polsce system ubezpieczenia zdrowotnego opiera się między innymi na zasadach solidaryzmu społecznego i zapewnienia równego dostępu do świadczeń. I właśnie w celu ich realizacji decydenci i politycy powinni dołożyć starań do wyeliminowania różnic, o których tutaj mowa.
Na rysunku nr 3 widać, jak po wyliczeniu stawek kapitacyjnych bazowych – równych co do wysokości dla całego kraju – po dodaniu wcześniej odjętych pozycji planu rzeczowo-finansowego, takich jak świadczenia wysokospecjalistyczne, świadczenia wykonywane w klinikach i instytutach oraz refundacja leków, powstaje model alokacji środków pieniężnych zakładający równy poziom finansowania i dostępności ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych.

W tym miejscu należy jeszcze raz powrócić do orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego, którego treść posłuży jako komentarz do dalszych rozważań. W sentencji wyroku Trybunał stwierdził, że zespół norm zawartych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, kształtujących kompetencje, prawne instrumenty działania oraz status prawny NFZ, tworzy system dysfunkcjonalny w stopniu uniemożliwiającym rzetelne i sprawne realizowanie określonych konstytucyjnie zadań państwa w sferze ochrony zdrowia. Przywrócenie ładu prawnego poprzez ewentualną cząstkową nowelizację tej ustawy nie jest możliwe. Nadto prawodawca, tworząc specyficzny fundusz celowy, jakim jest NFZ, ograniczył czy wręcz wyeliminował kontrolę organów władzy prawodawczej nad istotnym zasobem środków publicznych. Regulację ustawową w zakresie kontroli i nadzoru nad Narodowym Funduszem Zdrowia cechuje brak spójności oraz niekonsekwencja. Tam, gdzie ustawodawca powierza jakiemuś organowi kompetencje związane z ochroną zdrowia, stwarza jednocześnie taki normatywny układ odniesienia, który faktycznie wyklucza jego pełną odpowiedzialność w tym zakresie (zob.: wyrok TK z 7 stycznia 2004 r., OTK-A 2004/1/1).

Dynamika zmian, których w ostatnich latach doświadcza płatnik, świadczeniodawcy i ubezpieczeni, jest zbyt duża jak na możliwości kształtującego się dopiero systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Likwidacja Krajowego Związku Kas Chorych czy demontaż Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych nie były decyzjami właściwymi – co potwierdził Trybunał Konstytucyjny.
Na rysunku nr 4 widać, jak kształtuje się składka kapitacyjna, jak również, które oddziały wojewódzkie NFZ powinny oddać środki pieniężne (zaznaczone kolorem zielonym) oraz przyjmujące (zaznaczone kolorem żółtym). Co ciekawe, Wielkopolska, jeden z trzech głównych filarów systemu, właściwie jest wyliczona per capita na zero – czyli nic więcej ponad to, co powinien, Wielkopolski OW NFZ nie dostał. Niestety, niektóre oddziały wojewódzkie, przy i tak trudnej sytuacji, otrzymały na jednego ubezpieczonego stawkę niższą, niż powinna być przyjęta.
Natomiast na rysunku nr 5 opisane wyżej zjawisko przedstawiono w układzie kwot zbiorczych. Kolorem szarym zaznaczono województwa (oddziały NFZ), które powinny oddać środki pieniężne na korzyść innych. Kolorem czerwonym – te województwa (oddziały NFZ), które powinny przyjąć środki pieniężne. Odpowiednio słupki białe – to kwoty do oddania; czarne – to kwoty do przyjęcia.
Wszystkie wartości, które przedstawiono na rysunkach nr 4 i 5, zostały zawarte w tabelach nr 1 i 2. W tabeli nr 1 – w kolumnie B, przedstawiono malejąco stawki per capita obowiązujące w roku 2003, ściślej mówiąc po powstaniu NFZ. W kolumnie C znajdują się stawki po wykonaniu opisanych działań. Niewątpliwie interesującym spostrzeżeniem jest to, że gdyby system kas chorych nadal istniał – a w ich prawidłowym funkcjonowaniu pomagałyby organy takie, jak Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych czy Krajowy Związek Kas Chorych, to – jak wskazuje przeprowadzona symulacja – środki pieniężne rozkładałyby się jak w kolumnie C z niewielkimi odstępstwami, oczywiście z poprawką na nieistniejącą Branżową Kasę Chorych dla Służb Mundurowych.

Pokazane w tabeli nr 2 środki pieniężne, które według przyjętego sposobu podziału powinny być przemieszczone pomiędzy oddziałami NFZ w roku 2003, są liczbową ilustracją rysunku nr 5. Województwo mazowieckie, zgodnie z przedstawioną metodologią, powinno oddać do innych województw najwięcej środków pieniężnych. Pomimo swojej zasobności nie należy ono do liderów przekształceń systemowych. Kosztowne instytuty o zasięgu ogólnokrajowym, a z drugiej strony archaiczna struktura własnościowa podstawowej opieki zdrowotnej i części specjalistyki oraz diagnostyki w postaci samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Potrzeba na ogół wymusza powstawanie rozwiązań prowadzących do racjonalizacji wydatków – w myśl zasady: kupić najtaniej możliwie najlepsze usługi i świadczenia medyczne. Działania takie wpływają na konkurencyjność rynku usług medycznych, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia kosztów i poprawy jakości.
Budując system alternatywnych, równoległych czy dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, należy pamiętać, że kryteria podziału ogólnonarodowych dóbr będących środkami publicznymi powinny być wyraźne i jednoznaczne. Pomysł na ujednolicenie systemowe poszczególnych województw, niewątpliwie w swojej teoretycznej części był zasadny, natomiast jego realizacja – w tak krótkim czasie – niestety zakończyła się zakwestionowaniem społecznym, politycznym oraz prawnym ustawy.

Przedstawianie w artykule danych liczbowych dotyczących kwot rozdzielanych na poszczególne oddziały NFZ nie miało na celu podsycania zajadłych polemik, komu i ile należy się sprawiedliwie. Właściwie przez cały czas działania kas chorych problem ten był przedmiotem licznych narad i dyskusji, a następnie prac nad projektami zmian do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Pokazywanie problemów alokowania w Polsce pieniędzy na świadczenia zdrowotne, właśnie w czasie, gdy jest już jednoznaczne stanowisko Trybunału Konstytucyjnego na temat wad prawnych ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, ma na celu uniknięcie w przyszłości błędów w trudnym procesie zarządzania deficytem finansowym – w tak nośnej politycznie dziedzinie, jaką jest ochrona zdrowia. Ü

Mariusz TARHONI – ekspert
współpracujący z Zakładem Ekonomiki Opieki Zdrowotnej i Szpitalnictwa Państwowego Zakładu Higieny
w Warszawie

Aneta DIDOSZAK – specjalista
Zespołu Radców Prawnych
w Zachodniopomorskim Oddziale Wojewódzkim
Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza