13 listopada 2004

Psychiatria ma wiele wymiarów

prof. dr. Jackiem WCIÓRKĄ,
prezesem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego,
rozmawia Małgorzata Skarbek

Od dłuższego czasu środowisko psychiatrów wskazuje na konieczność wprowadzenia zmian systemowych w polskiej psychiatrii. Głośno było na ten temat na ostatnim zjeździe naukowym PTP. Czy Pan Profesor też uważa je za rzecz najważniejszą?

Istotnie, zmiany systemowe są sprawą najważniejszą. Postęp w reformowaniu polskiej psychiatrii dał się zauważyć w latach 70., ale nigdy nie nabrał wymiarów ani tempa właściwych dla zmian systemowych, choć zmierzaliśmy we właściwym kierunku – w stronę psychiatrii środowiskowej. Środowiskowy model funkcjonowania psychiatrii uważany jest powszechnie za nowoczesny – nie tylko poprawia wyniki leczenia, lecz także jego ekonomiczno-społeczną opłacalność. Sprzyja poprawie warunków,
w jakich przebiega leczenie. Przenosi odpowiedzialność za zdrowie psychiczne i leczenie jego zaburzeń z anonimowych instytucji do lokalnych środowisk społecznych. Ułatwia realizację należnych chorym praw. Utrudnia powstawanie takich patologii społecznych, jak: wykluczanie, marginalizacja, instytucjonalizacja czy stygmatyzacja chorych. Konieczne jest jednak wprowadzenie modelu, który zawierać będzie wszystkie elementy systemu. Istnieje projekt takich zmian (Program Ochrony Zdrowia Psychicznego) przygotowany w środowisku psychiatrów pod kierunkiem konsultanta krajowego i zaakceptowany przez ministra zdrowia. Wydawało się, że zostanie przyjęty przez rząd
w pierwszej połowie br. Ale tak się nie stało. Mamy nadzieję, że nadal istnieje szansa jego przyjęcia przez rząd lub nawet Sejm, może przy okazji nowelizacji Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Na czym polega istota środowiskowej opieki psychiatrycznej?

Model środowiskowy zakłada, że opieka nad osobami chorymi psychicznie jest tworzona na szczeblu lokalnej wspólnoty samorządowej.
W gminie należałoby dostrzegać i określać lokalne potrzeby zdrowotne, w powiecie -zapewniać konieczne środki do ich zaspokajania, a w województwie – tworzyć strategiczny plan ochrony zdrowia psychicznego dla całego regionu. W Polsce od lat 70. do niedawna istniała dość gęsta sieć lecznictwa ambulatoryjnego, poszczególne poradnie zdrowia psychicznego były różnie wyposażone, ale jednak dostępne. W ostatnich latach nastąpiła pewna dezorganizacja – zmiany własnościowe spowodowały zmianę profilu leczenia i sposobu działania wielu placówek, a stopniowy, choć zbyt powolny rozwój form organizacyjnych typowych dla modelu środowiskowego uległ pewnej dezorganizacji. Potrzebne jest nie tylko odtworzenie tej sieci, ale także jej rozwój i dostosowanie do lokalnych potrzeb, np. w ramach wojewódzkiego planu ochrony zdrowia psychicznego, w którym znajdą się wszystkie podstawowe elementy tej opieki. Projekt przewiduje istnienie kilku rodzajów placówek: przede wszystkim poradni, na której (a nie na oddziałach szpitalnych) ma spoczywać ciężar świadczenia podstawowej opieki leczniczej, także w formie opieki czynnej i domowej; dalej – oddziału pobytu dziennego; oraz, w razie potrzeby, stacjonarnego oddziału szpitalnego, znajdującego się w lokalnym szpitalu ogólnym. Bardzo ważny jest też udział zainteresowanej problemem placówki opieki społecznej. Warto podkreślić, że w ciągu ostatnich 15 lat pomoc społeczna wiele w tej dziedzinie zrobiła. Powstały np. środowiskowe domy samopomocy, rozwinięto specjalistyczne usługi opiekuńcze dla chorych psychicznie. Ale nadal mamy za mało hosteli, schronisk, małych domów opieki. W powiecie powinna także powstać placówka inicjująca działania promocyjne – ucząca, czym jest zdrowie psychiczne, jak je chronić w środowisku rodzinnym, w szkole, w miejscu pracy, w lokalnej społeczności.
Wprowadzenie tak kompleksowego modelu nie jest proste i wymaga współdziałania wielu zainteresowanych instytucji i służb społecznych, nie tylko samego systemu ochrony zdrowia. Istnieje także potrzeba inicjatyw oświatowych, gospodarczych, opiniotwórczych, mieszkaniowych, medialnych, z zakresu porządku publicznego. Wymaga to nowego spojrzenia na problemy zdrowia i zaburzeń psychicznych ze strony samorządów, które powinny pełnić funkcję koordynatorów tych zmian. Konieczne jest także znalezienie środków finansowych dla ich zapoczątkowania.

Jaki model w tej chwili przeważa w Polsce?

Zdecydowanie tradycyjny, chorych psychicznie leczymy przede wszystkim w szpitalach. Mamy w kraju ponad 40 wielkich szpitali psychiatrycznych, w których przebywa gros naszych pacjentów. Mamy także sieć ok. 60 oddziałów przy szpitalach ogólnych i te mieszczą się w proponowanym przez nas modelu. Na samym Mazowszu w ostatnich latach powstało kilka takich oddziałów: w Przasnyszu, Ciechanowie, Lipsku, w warszawskim Szpitalu Bielańskim. Od dawna istniał oddział w Sochaczewie. Podobne powinny powstać jeszcze w kilku miastach (np. w Grójcu), a inne (np. w Ostrołęce) mogłyby zwiększyć liczbę łóżek. Bardzo pożądane byłoby utworzenie oddziału czy nawet kliniki w Szpitalu Klinicznym AM przy Banacha. Niestety, część z nich powstała w sposób przypadkowy, po likwidacji zbędnych oddziałów wewnętrznych lub dziecięcych. Trzeba zatem paru lat, aby doceniono ich rolę i przydatność.
Ważne jest, aby w świadomości decydentów społecznych utrwaliła się konieczność tworzenia instytucjonalnej pomocy ludziom chorym psychicznie, a także profilaktyki tych chorób na ich szczeblu, na ich terenie. Niestety bywa tak, iż korzyści wynikające z istnienia placówki leczniczej u siebie dostrzegają oni dopiero wtedy, gdy choroba zdarzy się bezpośrednio wśród ich bliskich.

W psychiatrii, podobnie jak w innych dziedzinach ochrony zdrowia, ważnym elementem systemu jest profilaktyka i promocja.

Profilaktyka podstawowych chorób psychicznych jest jeszcze stosunkowo mało rozwinięta. Rozpatruje się różne działania przeciwdziałające ryzyku ich wystąpienia. Na przykład mówi się, że kryzysów schizofrenicznych byłoby mniej, gdyby lepsza była jakość opieki okołoporodowej, mniejsza intensywność stresorodnych czynników w rodzinie lub instytucjach oświatowych, mniejsza dostępność psychoaktywnych substancji uzależniających.
Ale rozwijają się także poczynania uważane za prewencję wtórną
– wczesne udzielanie pomocy osobom zagrożonym chorobą lub ujawniającym wstępne, jeszcze niespecyficzne jej zwiastuny. Pełne ujawnienie się niektórych chorób psychicznych następuje zwykle dopiero po wielu miesiącach od pojawienia się tych pierwszych objawów. Wcześniejsza pomoc byłaby skuteczniejsza i mogłaby nie dopuścić do rozwoju choroby. Na świecie w ostatnich latach dużo się na ten temat pisze, pojawiły się próby skutecznego skracania okresu trwającej już, lecz jeszcze nieleczonej choroby w skali lokalnych społeczności zamieszkujących niewielkie regiony. Aby wcześnie wykrywać, trzeba po pierwsze – uczulać na problem lekarzy, po drugie – edukować społeczeństwo, po trzecie – tworzyć odpowiednie rozwiązania organizacyjne. I tu jest miejsce promocji.
Placówek, które zajmowałyby się powszechną edukacją w zakresie zdrowia psychicznego, jeszcze w Polsce nie mamy. Powstają gdzieniegdzie, w różnych regionach lokalne programy uwzględniające działania promocyjne, ale jest ich niewiele. Np. w Małopolsce, pod patronatem władz województwa, powstał wojewódzki program ochrony zdrowia psychicznego. Zgodnie z nim sieć placówek ma być dostosowana do potrzeb i rozmieszczona równomiernie, łatwo dostępna. W Małopolsce prowadzone są również interesujące działania o cechach prewencji – w ramach „szkoły z klasą” prowadzone są lekcje wychowawcze zapoznające z problemami psychicznymi, uczące kultury współżycia, odpowiadające na pytania: co robić, gdy ktoś, ja lub kolega, przeżywa kryzys psychiczny, jakie są niepokojące objawy itp.
Choroby psychiczne często dotykają ludzi młodych, w okresie dorastania. Zatem nauczyciele, wychowawcy powinni znać ten problem. Także duchowni, przedstawiciele mediów.
Im lepiej wyedukowane społeczeństwo, tym świadomość problemów chorób psychicznych wyższa, a kultura obcowania z chorymi większa.
Potrzebne są na to nie tylko pieniądze, ale również wola wdrażania takich inicjatyw. Myślę, że gdyby projekt nowego systemu opieki psychiatrycznej został przyjęty, to wiele jego elementów dałoby się zrealizować bez wielkich pieniędzy. Wtedy za paręnaście lat mielibyśmy całościowy system opieki psychiatrycznej, a także promocji zdrowia psychicznego i profilaktyki jego zaburzeń.

Czy w ramach tej edukacji należałoby też zmienić nasz stosunek do ludzi chorych psychicznie?

Z badań wynika, że społeczeństwo jest do ludzi chorych psychicznie nie tyle źle ustosunkowane, ile raczej bezradne wobec ich problemów. Bezradność wynika z niewiedzy zastępowanej sztywnymi, upraszczającymi i niechętnymi stereotypami. Nie mamy nawet kulturalnego słownictwa opisującego ludzi chorych. Dominujące, tradycyjne stereotypy, odziedziczone z dawnych czasów, operują najczęściej pejoratywnymi, deprecjonującymi określeniami chorego, stwarzającymi wokół nich atmosferę zagrożenia i dystansu. Trzeba to zmieniać, co nie wydaje się niemożliwe, bo szczegółowe opinie nie wyrażają zasadniczej niechęci czy agresji wobec chorych, raczej bezradność i zakłopotanie. Poglądy na temat systemu opieki psychiatrycznej są dość ambiwalentne, ale nie są zdecydowanie wrogie czy nieprzychylne.
Warto przybliżać społeczeństwu prawdziwy obraz ludzi chorych psychicznie, ich problemy, ich rolę w życiu innych. Wiele w tej dziedzinie robi mądry przekaz artystyczny, np. ostatnio film „Piękny umysł”. Ale bywają też filmy niemądre (także polskie), w których chorzy psychicznie są przedstawiani jako dyszące żądzą krwi potwory. Również w prasie nierzadko pojawiają się pejoratywne – nieprawdziwe lub tendencyjne – obrazy chorych psychicznie. Są takie osoby publiczne, które do piętnowania słabości i skrzywień życia publicznego z upodobaniem wykorzystują określenia zaczerpnięte ze słownika psychiatrycznego. Ta wątpliwa erudycja skłania do utrwalania fałszywych skojarzeń między społecznym złem a cierpieniem chorych – co oni odczuwają niezwykle boleśnie. To są niekorzystne zjawiska.

Ważnym momentem w terapii chorób psychicznych jest – jak Pan Profesor wspomniał – ich wczesne wykrycie. Czy lekarze pierwszego kontaktu są dostatecznie przygotowani do trafnego ich rozpoznawania?

Lekarze rodzinni mają dość ograniczony program szkolenia w dziedzinie psychiatrii – 2 tygodnie w trakcie specjalizacji. Pozwala to jedynie na bardzo powierzchowne poznanie wybranych zagadnień. Początkowo programy, konstruowane także przy udziale psychiatrów, przewidywały znacznie większy zakres praktycznych doświadczeń z zakresu psychiatrii. I tak powinno być. Lekarze już praktykujący twierdzą, że ta wiedza jest im niesłychanie potrzebna, bo bardzo często mają do czynienia z problemami zaburzeń zdrowia psychicznego. Na szczęście są inne możliwości zdobywania wiedzy, pojawiają się podręczniki, czasopisma podejmujące te zagadnienia, przygotowywane specjalnie dla nich.
Lekarze innych specjalności nie zawsze chcą rozumieć problemy ludzi chorych psychicznie, a efektem tego bywają bardzo zawstydzające losy pacjentów, u których choroba psychiczna współistnieje z innymi schorzeniami wymagającymi pomocy specjalistycznej (ortopedycznej, onkologicznej, a znam nawet kuriozalny przypadek rodzącej kobiety) i których specjaliści zbywają i odsyłają do psychiatrów. A przecież chorzy psychicznie często są bezradni, nie potrafią ocenić swego stanu, odepchnięci wracają do domu. Wydaje się, że zjawisko to świadczy o niedokształceniu w zakresie psychiatrii już w czasie studiów przeddyplomowych. Polskie uczelnie medyczne bardzo różnie traktują ten problem, zauważamy jednak tendencję do obcinania godzin poświęconych psychiatrii. W krajach zachodnich, a także w USA zrozumienie dla potrzeb zdrowotnych ludzi chorych psychicznie nakazuje kształtowanie programu studiów dokładnie w przeciwnym kierunku
– poszerzania miejsca dla doświadczeń i umiejętności z zakresu psychiatrii. W bieżącym roku notujemy też inne niekorzystne zjawisko – brak możliwości szkolenia psychiatrów w systemie rezydenckim. To zmniejszy kadry naszej specjalizacji. A przecież z zawodu odchodzi duża grupa psychiatrów, którzy rozpoczęli pracę w latach 60. Należy się też liczyć z odpływem młodych psychiatrów do pracy za granicą. Jeśli nie uda się nam tych tendencji odwrócić, polski system psychiatrycznej opieki zdrowotnej i chorych korzystających z jego pomocy czekają
naprawdę bardzo trudne chwile. Ü

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza