13 grudnia 2004

Taki sobie casus… – Zawiniony błąd w rozumowaniu diagnostycznym

Z orzecznictwa OSL w Warszawie

Roman P. miał 23 lata, był człowiekiem dobrze odżywionym, wręcz otyłym. 8 września 20.. roku zgłosił się do izby przyjęć jednego z warszawskich szpitali z ropowicą dołu pachowego lewego. Przyjmujący go chirurg usunął ropień, zlecił przyjmowanie antybiotyku, dał pacjentowi zwolnienie z pracy¹.
9 września Roman P. zgłosił się ponownie do tej samej izby przyjęć na zmianę opatrunku. Natomiast na wyznaczoną na 10 września kontrolę chirurgiczną nie przyszedł.
Według zeznań świadka Stanisławy P. (matka pokrzywdzonego), był on w tym okresie osłabiony, wymiotował i zapadał w śpiączkę.
11 września po południu Stanisława P. wezwała do syna pogotowie. Wkrótce na miejsce przybył zespół z lekarzem
– była to Halina D., lekarz skądinąd doświadczony, z II stopniem specjalizacji, ale ze specjalnością mającą tylko nikły związek z działalnością „pogotowiarską”².

Przebieg dalszych wydarzeń był do pewnego stopnia kwestią sporną w postępowaniu przed Okręgowym Sądem Lekarskim (o czym poniżej). Jedynym „pewnym” dowodem było zlecenie wyjazdu, w którym zachowały się następujące zapisy:

Rubryka „wywiad-opis”: „Przed 2 dniami usunięcie ropnia pachy lewej w związku z czym przyjmuje antybiotyk. Czuje się osłabiony, okresowe nudności, przyjmuje do siedmiu litrów płynów. Do diagnostyki w rejonie. W dniu wczorajszym był na kontroli u chirurga”.
Rubryka „stan chorego”: wypełnione są pola „ciśnienie tętnicze” (wpisano 140/90 mm Hg) oraz tętno (zaznaczono pole „miarowe”).
Rubryka „objawy-opis”: „St[an] og[ólny] dość dobry, pacjent osłabiony, nieco ospały, dolegliwości nie podaje, temperatura 37,2³C. Podobne samopoczucie od kilku dni”.
Rubryka „rozpoznanie-opis w języku polskim”: „Brak wskazań do interwencji”.
Rubryka „postępowanie z chorym-zalecenia”: „Diagnostyka w rejonie”.

Nie zostało jednoznacznie ustalone, jak wyglądało w szczegółach badanie Romana P. (jego przebieg był sprawą nie bez znaczenia, gdyż wniosek o ukaranie zarzucał lek. Halinie D. między innymi „niedokładne badanie podmiotowe i fizykalne” Romana P.). Stanisława P. zeznała, że obwiniona jedynie zebrała od syna wywiad oraz zmierzyła mu ciśnienie (treść zeznania zgadza się z cytowanym powyżej zleceniem wyjazdu). Obwiniona złożyła wniosek dowodowy o przesłuchanie świadków – Jana S. (sanitariusza) i Edmunda S. (kierowcy karetki), którzy podczas wizyty obaj znajdowali się w mieszkaniu. Świadkowie zeznali, że wizyta była względnie długa (bo i była – potwierdza to zlecenie wyjazdu), a badanie sprawiało według ich oceny wrażenie starannego. Sanitariusz twierdził, że pacjent w ogóle „nie wyglądał na chorego”, zaś kierowca – że nie wyglądał na ciężko chorego. Sanitariusz zeznał także, iż Roman P. wyraźnie o to zapytany przez lek. Halinę D. zaprzeczał jakimkolwiek swoim dolegliwościom, w tym także wzmożonemu pragnieniu.
Zeznania obu panów OSL uznał za dowód mało wartościowy i niezbyt wiarygodny. Były one miejscami bardzo ogólnikowe (zeznawali, że badanie „wyglądało na staranne”, nie podając jednak żadnych konkretnych faktów, na których wniosek taki się opierał), miejscami przeciwnie – nader szczegółowe (jak to określił OSL „szczegółowe w stopniu, który wydaje się nie do uwierzenia w półtora roku po wydarzeniach”), a w niektórych fragmentach jawnie niespójne z treścią zapisów obwinionej w zleceniu wyjazdu⁴. W szczególności – powtórzmy to – sanitariusz Jan S. upierał się, że „na pytanie lekarza o dolegliwości [wzmożone pragnienie, oraz wielomocz – M. B. i P. K.] chory zaprzeczał”. Trudno było dać temu wiarę, gdyż nie da się racjonalnie wytłumaczyć, skąd w takim razie wziąłby się zapis: „przyjmuje do siedmiu litrów płynów”, uczyniony ręką obwinionej w zleceniu wyjazdu. Sąd nie mógł ustalić, czy świadkowie rozmyślnie kłamali, aby nie obciążać Haliny D., czy też przebiegu wydarzeń nie pamiętali i zastępowali wspomnienia konfabulacjami. Nie ulegało jednak żadnej wątpliwości, że obraz przedstawiany przez Jana S. i Edmunda S. odbiegał od rzeczywistości.
Dalszymi kwestiami spornymi była treść diagnozy, postawionej przez obwinioną, oraz podjętych przez nią dalszych decyzji. Halina D. wyjaśniła bowiem, że podejrzewała u Romana P. cukrzycę oraz że zdawała sobie sprawę z zagrożenia, które stąd wynika. Dlatego zaproponowała mu, aby udał się do szpitala. Roman P. miał wówczas odmówić zgody na hospitalizację. Zbliżoną treść miały zeznania sanitariusza i kierowcy. Twierdzili oni, że Roman P. stanowczo wzbraniał się przed udaniem się do szpitala, natomiast na jego hospitalizację nalegała matka. Stanisława P. z kolei zeznała, że zapytała obwinioną, czy nie zachodzi potrzeba zabrania syna do szpitala, a Halina D. odradzała to.
Także i tu OSL uznał, że zeznania obu świadków (jak i wyjaśnienia obwinionej) nie zasługują na wiarę, natomiast należy wierzyć Stanisławie P. W zleceniu wyjazdu ani jedno słowo nie potwierdza, jakoby obwiniona proponowała hospitalizację Romanowi P. czy w ogóle aby dostrzegała potrzebę zabrania go do szpitala. Wręcz przeciwnie, odnotowała „brak wskazań do interwencji” oraz „diagnostyka w rejonie”. Należy co prawda wierzyć, iż Roman P. nie był owego dnia skłonny jechać do szpitala – fakt taki stwierdzają zgodnie obwiniona oraz wszyscy świadkowie (nie wyłączając matki pokrzywdzonego). Jest jednak zrozumiałe, że pacjent, u którego wezwany lekarz stwierdza (błędnie – jak się potem okazało) brak podstaw do interwencji, nie widzi powodu, aby wybierać się do szpitala.
Zespół pogotowia opuścił mieszkanie. W następnych godzinach, wieczorem i w nocy, stan pokrzywdzonego pozostawał bez zmian. Wcześnie rano następnego dnia (12 września) Stanisława P. poszła do pobliskiej przychodni, by zająć kolejkę do rejestracji. Gdy wróciła na chwilę do domu, znalazła syna nieprzytomnego, leżącego na podłodze. Na miejsce przybył inny zespół pogotowia ratunkowego. Okazało się, że Roman P. znajduje się w śpiączce cukrzycowej. Przewieziono go do szpitala. Tego samego dnia o 13.40 zmarł mimo wdrożonego leczenia⁵.

Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej zarzucił Halinie D. we wniosku o ukaranie, że nie wykazała należytej staranności w postępowaniu z chorym Romanem P., a to poprzez 1. niedokładne badanie podmiotowe i fizykalne, 2. nietrafną ocenę stanu ogólnego (niedostrzeżenie zagrożenia życia), 3. nierozpoznanie stanu przedśpiączkowego w przebiegu świeżej cukrzycy, powikłanej czyrakiem w dole pachowym, 4. niewłaściwą decyzję o dalszym postępowaniu (zaniechanie hospitalizacji).
Okręgowy Sąd Lekarski uznał Halinę D. winną przewinienia zawodowego, z tym że czyn jej przypisany ujął następująco: „…wezwana w zespole wyjazdowym pogotowia ratunkowego nie wykazała należytej staranności w postępowaniu z chorym Romanem P.
w ten sposób, że nie wyciągnęła wniosków z przeprowadzonego przez siebie badania podmiotowego i fizykalnego, nie rozpoznała ani nie podejrzewała cukrzycy i w konsekwencji nie dostrzegła wskazań do hospitalizacji pacjenta”.
Jak widać, orzekając w granicach tego samego stanu faktycznego, sąd nieco inaczej widział istotę przewinienia niż Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej. Rzecznik zarzucał Halinie D. niedokładne wykonanie badania podstawowego (i w efekcie tego błędną diagnozę). Natomiast sąd uznał, że nieprawidłowość w postępowaniu Haliny D. nastąpiła nie w fazie wykonywania badania, lecz wyciągania z niego wniosków.
Jako podstawę normatywną skazania OSL wskazał art. 4 ustawy o zawodzie lekarza w zbiegu z art. 8 KEL (oba te przepisy wymagają od lekarza zachowania należytej staranności przy wykonywaniu zawodu). Orzeczoną karą było upomnienie.
Przyjrzyjmy się obecnie rozumowaniu, które doprowadziło sąd do powyższych wniosków. OSL najwyraźniej uwierzył wyjaśnieniom obwinionej (oraz zeznaniom sanitariusza i kierowcy karetki),
i uznał, że wywiad zebrano należycie, a badanie przedmiotowe było przynajmniej poprawne. Świadczy o tym fakt, że lek. Halina D. nie została skazana za „niedokładne badanie” Romana P., jak tego chciał wniosek o ukaranie, lecz za „niewyciągnięcie [należytych – M. B.
i P. K.] wniosków z przeprowadzonego przez siebie badania”. Obwinionej po wykonaniu badania były znane następujące fakty: miała do czynienia z pacjentem młodym, bardzo otyłym, u którego stwierdzono niedawno bardzo rozległy ropień (ropowicę dołu pachowego). W ostatnim czasie bardzo dużo pił i odczuwał nudności. Zdaniem OSL „były to dane wręcz alarmujące i pozwalające w każdym razie starannemu lekarzowi na powzięcie podejrzenia cukrzycy”. Halina D. miała więc przed sobą – mówiąc metaforycznie – wszystkie elementy łamigłówki, natomiast nie potrafiła poukładać ich w logiczną całość. W pojęciu należytej staranności mieści się tymczasem nie tylko wykonanie kompletnego i technicznie poprawnego badania podstawowego, ale i umiejętność wyciągnięcia z niego logicznych wniosków. Tyle Okręgowy Sąd Lekarski.

Od orzeczenia skazującego obwiniona złożyła odwołanie do Naczelnego Sądu Lekarskiego. W uzasadnieniu odwołania zarzuciła ona sądowi I instancji⁶:

1) Błąd w ustaleniach faktycznych, przyjętych za podstawę orzeczenia, polegający na przyjęciu, że Halina D. jest winna przewinienia zawodowego. Tymczasem ona „badanie lekarskie przeprowadziła starannie, według swej najlepszej wiedzy i umiejętności, w zakresie, w jakim można to było uczynić w zaistniałych warunkach i przy użyciu dostępnego jej sprzętu lekarskiego” [z uzasadnienia NSL]. Jej postępowanie wobec pacjenta [zaniechanie hospitalizacji – M. B. i P. K.] „wynikało z poszanowania jego woli”.

2) Obrazę przepisów postępowania, która miała wpływ na treść orzeczenia w postaci niedołożenia przez OSL starań dla pełnego wyjaśnienia sprawy, oraz ograniczenia orzeczenia tylko do jej osoby, chociaż OSL zauważył niedopatrzenie obowiązków także przez innych lekarzy.

3) Obrazę przepisów postępowania, która miała wpływ na treść orzeczenia w postaci wybiórczej i nieobiektywnej oceny zeznań świadków; zdaniem lek. Haliny D. nie było powodu, by uznać zeznania sanitariusza i kierowcy karetki za mało wiarygodne.

Odwołanie to NSL uznał za niezasadne we wszystkich punktach. Zasadnicze elementy rozumowania sądu były następujące:
Okręgowy Sąd Lekarski ocenił materiał dowodowy, działając prawidłowo w granicach tzw. swobodnej oceny dowodów. OSL nie prowadził swoich ocen w sposób dowolny, lecz (zgodnie z wymaganiami art. 7 k.p.k.) uwzględniał zasady prawidłowego rozumowania i doświadczenia życiowego. Odrzucając wiarygodność niektórych dowodów (zeznań świadków Jana S. i Edmunda S., oraz wyjaśnień obwinionej), OSL przekonująco wyjaśnił, dlaczego nie daje im wiary. Co równie ważne, nawet gdyby OSL popełnił w tej sprawie błąd, nie mogło to mieć wpływu na ostateczną treść orzeczenia. Halina D. nie została bowiem skazana za niedokładne wykonanie badania Romana P., ale za niewyciągnięcie należytych wniosków z tego badania. Według konkluzji NSL:

„Dopiero wtedy można mówić o przeprowadzeniu postępowania diagnostycznego z należytą starannością (…), kiedy z podanych lekarzowi faktów ten wyciągnie wnioski i postawi diagnozę. Samo dokładne wysłuchanie pacjenta, jeśli za nim nie idzie postawienie diagnozy [zgodnej z aktualnym stanem wiedzy – M. B. i P. K.] nie może wyłączać odpowiedzialności z art. 8 KEL”.

Obwiniona zakwestionowała w odwołaniu możliwość postawienia właściwej diagnozy w ramach zespołu wyjazdowego, którego działanie jest nieporównywalne z badaniem, wykonywanym w gabinecie lekarskim. Teza o odmiennym charakterze diagnostyki „pogotowiarskiej” jest generalnie słuszna. Oznacza ona jednak tylko tyle, że w ocenie działania lekarza pogotowia ratunkowego należy uwzględniać (m.in.) ograniczone możliwości diagnostyki dodatkowej czy innego rodzaju utrudnienia obiektywne. Natomiast jeśli chodzi o intelektualny proces wyciągania wniosków z badania, w tym zakresie nie ma żadnej różnicy między lekarzem pogotowia i jakimkolwiek innym lekarzem. W konkretnym przypadku Romana P. „udokumentowane dane, jakimi [obwiniona] dysponowała o pacjencie, tj. wzmożone spożywanie płynów, nudności, osłabienie, ospałość, otyłość i owrzodzenia skóry, były wystarczające, aby wzbudzić podejrzenie, że pacjent choruje na cukrzycę” (z uzasadnienia). Można dodać, że nie były to dane wystarczające, by postawić takie rozpoznanie definitywne – rzecz w tym jednak, że Halina D. możliwości takiej w ogóle nie wzięła pod uwagę.

NSL uznał za trafne stanowisko sądu okręgowego, że niechęć Romana P. do poddania się hospitalizacji nie może mieć wpływu na ocenę postępowania obwinionej. Halina D. ma wprawdzie rację, podnosząc w odwołaniu, że „nie może być odpowiedzialna” za ową niechęć; jednak obwinionej nie czyniono zarzutu, że nie zabrała pacjenta do szpitala, lecz że nie postawiła diagnozy i nie poinformowała chorego i jego matki o poważnym stanie zdrowia, uzasadniającym taką hospitalizację. Postawienie właściwej diagnozy zaś mogłoby zmienić stosunek pacjenta do hospitalizacji.
Ewentualna niestaranność innych lekarzy (chirurga, który badał Romana P. 8 września, oraz lekarzy, którzy zajmowali się nim w szpitalu 12 września⁷) nie zmienia oceny postępowania obwinionej. Przedmiotem postępowania nie była bowiem w tym wypadku odpowiedzialność Haliny D. za skutek w postaci zgonu pacjenta, ale sam fakt niestaranności w jej postępowaniu („niewyciągnięcia właściwych, wręcz oczywistych wniosków z badania chorego i niepoinformowania go o konieczności hospitalizacji” – z uzasadnienia NSL). Dodajmy od siebie, że stanowisko NSL w tej sprawie jest jak najbardziej prawidłowe. Przedawkowanie u Romana P. insuliny w szpitalu w dniu 12 września (fakt domniemany, lecz niedowiedziony) mogło oczywiście mieć wpływ na dalsze losy tego pacjenta. To, czy do takiego przedawkowania doszło, nie może jednak wpłynąć na ocenę postępowania lek. Haliny D. w dniu poprzednim.
Z identycznego powodu NSL odrzucił argument obwinionej, że „wątpliwości OSL nie wzbudza brak przeprowadzenia sekcji zwłok pacjenta, która to mogłaby przyczynić się do całkowitego wyjaśnienia przyczyny zgonu”. Niezależnie od tego, dlaczego zmarł Roman P., rozumowanie lek. Haliny D. w dniu 11 września było logicznie wadliwe.
Naczelny Sąd Lekarski podsumował, że „argumenty obwinionej, wskazujące na obrazę przepisów postępowania i błędy w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, nie zostały potwierdzone w postępowaniu odwoławczym” i utrzymał w mocy zaskarżone orzeczenie. Stało się więc ono prawomocne.

Na koniec dokonajmy krótkiej oceny przypadku z punktu widzenia ewentualnej odpowiedzialności karnej i cywilnej Haliny D. (pomińmy innych lekarzy, którzy w sprawie występowali, a także odpowiedzialność zakładów opieki zdrowotnej). Rozważania te mają charakter czysto hipotetyczny, gdyż w sprawie zgonu Romana P. nie toczyło się postępowanie karne ani cywilne.
Zarówno na gruncie prawa karnego, jak i cywilnego, sytuacja wygląda podobnie – chodzi o przypisanie odpowiedzialności za skutek śmiertelny, sprowadzony przez zaniechanie (a więc mówiąc precyzyjnie – za niezapobieżenie zgonowi) i zawiniony nieumyślnie. Z perspektywy prawa karnego należałoby rozważyć kwalifikację prawną z art. 155 k.k. (nieumyślne spowodowanie śmierci). Z perspektywy prawa cywilnego – należałoby wstępnie zakładać odpowiedzialność deliktową z art. 415 k.c.⁸ w granicach, jakie wyznacza art. 446 k.c. (zwrot kosztów leczenia i pogrzebu „temu, kto je poniósł”, renta na rzecz osoby, względem której zmarły miał obowiązek alimentacyjny, „stosowne odszkodowanie” najbliższym członkom rodziny zmarłego, o ile doznali znacznego pogorszenia sytuacji życiowej).
Jesteśmy przekonani, że w sprawie tej byłoby w pełni uzasadnione przypisanie Halinie D. winy nieumyślnej. Przesądza o tym treść orzeczenia sądu lekarskiego, które przypisuje jej niezachowanie należytej staranności w postępowaniu z pacjentem. Określając przesłanki odpowiedzialności cywilnej, prawo posługuje się właśnie pojęciem należytej staranności (art. 355 k.c.) – tym samym, co ustawa o zawodzie lekarza i KEL. Natomiast prawo karne odwołuje się do bliskoznacznego pojęcia: „ostrożności wymaganej w danych okolicznościach”.

Biorąc do tego pod uwagę fakt, że żadne okoliczności obiektywne nie uniemożliwiały Halinie D. starannego postępowania, jak również to, że nie znajdowała się ona w żadnej nienormalnej sytuacji motywacyjnej, przypisanie jej winy nieumyślnej nie napotyka przeszkód.

Samo w sobie niezachowanie należytej staranności stanowi warunek wystarczający przypisania lekarzowi odpowiedzialności zawodowej w rozumieniu art. 41 ustawy o izbach lekarskich. Natomiast nie wystarcza ono dla przypisania odpowiedzialności karnej lub cywilnej. Tu musielibyśmy ponadto ustalić, że między zachowaniem Haliny D. a zgonem Romana P. zachodził związek przyczynowy.

Pisaliśmy już w poprzednich artykułach z tego cyklu, że tzw. przyczynienie z zaniechania stanowi trudny problem filozoficzny, a także praktyczny. Zaniechania są według nas nieprzyczynowe w rozumieniu nauk przyrodniczych. Przy przestępstwach i przy deliktach prawa cywilnego, popełnionych przez zaniechanie, nie tyle ustala się związek przyczynowy, ile stawia pewne hipotezy.
Problem rysuje się zatem następująco: co by było, gdyby w dniu 11 września Halina D. postawiła trafne rozpoznanie, wysuwając podejrzenie cukrzycy? Czy w takim wypadku zgonowi Romana P. udałoby się zapobiec? Czy (w świetle dostępnej nam ogólnej wiedzy przyrodniczej) stałoby się tak „z prawdopodobieństwem, graniczącym z pewnością”, czy jedynie „być może”? A może trafna diagnoza w ogóle nic by choremu nie pomogła? Z góry wypada wskazać na liczne niewiadome w tym „równaniu”. Nie wiemy, jak zareagowałby Roman P. na wiadomość, że – prawdopodobnie – ma cukrzycę i że wypadałoby poddać się badaniom, które to zweryfikują (udałby się niezwłocznie do szpitala? a może zdecydowałby się zaczekać do następnego dnia i pójść do przychodni?). Nie wiemy, jakie byłyby dalsze jego losy w razie pójścia do szpitala (ostatecznie w sprawie zaistniało podejrzenie, że w szpitalu przyspieszono jego śmierć nieumiejętnym postępowaniem). Z powyższych względów, a także ponieważ nie jesteśmy biegłymi z zakresu medycyny, uchylamy się od udzielenia stanowczej odpowiedzi na to kluczowe dla sprawy pytanie. Ü

Maria BORATYŃSKA,
Przemysław KONIECZNIAK
Autorzy są pracownikami naukowymi Wydziału Prawa i Administracji UW

1 Chirurg ten nie był obwinionym w opisywanym tu postępowaniu. Jednak na marginesie prowadzonej sprawy Okręgowy Sąd Lekarski wyraził zdziwienie, że nie podjął on żadnej próby wyjaśnienia przyczyn, dla jakich u Romana P. – bądź co bądź pacjenta w młodym wieku – pojawił się ropień (mogło to być nie tylko wynikiem infekcji, ale również załamania układu odpornościowego). Według sądu „minimum, którego należałoby w tym przypadku oczekiwać, byłoby skierowanie pokrzywdzonego na konsultację internistyczną”.
2 Jak zwykle staramy się personalia osób oraz inne szczegóły zniekształcić tak, aby uniemożliwić identyfikację obwinionych i innych osób, które uczestniczyły w wydarzeniach. Z tego względu nie podajemy specjalności obwinionej.
3 Treść zlecenia wyjazdu dość ściśle pokrywała się natomiast z zeznaniami matki pacjenta.
4 Należy zaznaczyć, że z dokumentacji szpitalnej OSL wywnioskował, iż postępowanie z pacjentem w szpitalu było nieprawidłowe, a wręcz potencjalnie szkodliwe („jak się zdaje, było ono zbyt agresywne, tzn. pacjentowi podano w krótkim czasie zbyt dużo insuliny i płynów” – z uzasadnienia OSL).
5 Zarzuty zawarte w odwołaniu Haliny D. referujemy pośrednio, tzn. za uzasadnieniem orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego i w kolejności uporządkowanej przez ten sąd (samo odwołanie było napisane dość chaotycznie).
6 OSL uznał taką możliwość za prawdopodobną i skazując lek. Halinę D., zwrócił się jednocześnie do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, by rozważył wszczęcie odrębnego postępowania w stosunku do lekarzy, którzy mieli do czynienia z Romanem P. w dniach 8 i 12 września.
7 „Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia.”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza