18 stycznia 2005

W kontekście strategii zdrowia UE – cz. II

Cz. I zamieściliśmy w „Pulsie” nr 12/2004

W lipcu 2004 r. na stronie internetowej Unii Europejskiej umieszczono opracowanie Davida Byrne’a, komisarza europejskiego ds. zdrowia i obrony konsumentów, wyrażające refleksje nad nową europejską strategią zdrowia. Skłania ono do refleksji dotyczących naszego kraju.

Od czego zacząć?

Od jednoznacznego określenia konstytucyjnej wykładni zdrowia. Czy zdrowie społeczeństwa ma być wartością publiczną, czy jedynie kapitałem indywidualnym każdego obywatela? (To w podtekście może być utożsamiane z przyzwoleniem na uruchomienie mechanizmu selekcji naturalnej). Czy zdrowie jednostki ma być postrzegane wyłącznie w kategoriach materialnych, czy też powinno zająć czołowe miejsce w rankingu wartości najwyższych, gwarantowanych kartą praw człowieka? Jeżeli tak – to system powinien wskazać tego gwaranta oraz źródło środków przeznaczonych na ten cel.
Podstawowym wymogiem, jaki musi spełnić nowy system, jest to, aby tworzył układ zamknięty. Zarówno w systemie kas chorych, jak i NFZ pozostawało wiele białych (szarych?) plam, niedomówień i domniemań, wymuszających na realizatorach wzajemne przerzucanie kompetencji, powinności, a zwłaszcza kosztów. Ostatecznie płacił za to pacjent oraz personel zakładów opieki zdrowotnej. Przykładem może być „ustawa 203”, która sparaliżowała system; nieuregulowany status ratownictwa; nocna, wyjazdowa pomoc lekarska; zapis „jedna hospitalizacja – jedna choroba” i in.
Bogaci w dotychczasowe doświadczenia powinniśmy przyjąć taką metodologię procedowania, która umożliwi wypracowanie jednoznacznych celów i założeń merytorycznych stanowiących przejrzysty, stabilny układ odniesienia przy dalszych pracach nad projektami. Tytułem przykładu przedstawiamy kilka z nich – powinny stać się przedmiotem przemyśleń twórców przyszłych strategii ochrony zdrowia.

Rozszerzyć listę źródeł finansowania sektora zdrowia

Poza ubezpieczycielem (NFZ, kasa chorych i in.), finansującym opiekę medyczną „netto”, do ustawowego finansowania „zdrowia” powinny być zobowiązane następujące podmioty:
– organy właścicielskie publicznych zakładów opieki zdrowotnej – koszty utrzymania infrastruktury nieruchomości, finansowanie strategicznego wyposażenia diagnostycznego. Część środków pochodzić może z dotacji budżetowych przekazywanych na podstawie listy „sieci szpitali”,
– budżet państwa (Ministerstwo Zdrowia) – ogólnokrajowe programy zdrowotne koordynowane przez wojewódzkie centra zdrowia publicznego,
– budżet państwa (Ministerstwo Pracy, Finansów) – koszty związane z racjonalizacją polityki zatrudnienia, polityką ulg podatkowych, akcyzą,
– towarzystwa ubezpieczeniowe – udział w kosztach leczenia rannych w wypadkach drogowych i innych wydarzeniach objętych ubezpieczeniem,
– Unia Europejska – finansowanie programów „wyrównywania szans”, zwłaszcza profilaktyki, badań przesiewowych, szkoleń personelu,
– budżet państwa – finansowanie systemu ratownictwa medycznego i in.

Zapewnić maksymalne upodmiotowienie pacjenta, zintegrować proces opieki zdrowotnej od profilaktyki po rehabilitację, zapewnić ciągłość kontaktu: lekarz – pacjent

Obecne rozwiązania systemowe uniemożliwiają realizację tych założeń. Na porządku dziennym jest wzajemne przerzucanie kosztów, fragmentaryzacja procesu, co powoduje zmniejszenie efektu zdrowotnego przy równoczesnym wzroście kosztów. Rozwiązaniem organizacyjnym umożliwiającym osiągnięcie tego celu może być zmiana systemu finansowania z: „za procedurę” – na „kapitacyjny”. System ten odgrywałby ponadto rolę stymulatora jakości (pacjent wybierze tego świadczeniodawcę, który za tę samą kwotę kapitacyjną zaproponuje szerszy zakres i wyższą jakość świadczeń). Może też stać się skutecznym motorem konkurencyjności pomiędzy podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych.

Przyjąć nowoczesną metodologię monitoringu stanu zdrowia populacji

Od blisko 10 lat zdecydowana większość publikowanych danych statystycznych dotyczących stanu zdrowia naszego społeczeństwa powstaje w wyniku przetwarzania informacji cząstkowych, o niejednorodnej wartości, pozyskiwanych z różnych źródeł, często w sposób przypadkowy. Są to dane dotyczące określonych patologii, występujących najczęściej w przypadkowych grupach populacji, poddanych wstępnej preselekcji podyktowanej kryteriami określonymi przez opłacającego badania lub łatwością dostępności do grupy badanej. Dokonanie oceny stanu zdrowia populacji na podstawie ewidencji zakupionych przez płatnika procedur medycznych (nadzieje pokładane we wskrzeszeniu RUM-ów) – może się okazać zawodne z powodu braku jednoznacznego przełożenia liczby wykonanych procedur na rzeczywisty stan zdrowia. Na uwagę zasługuje najprostsza metoda sentinel, stosowana we Francji. Wymaga ona jedynie poszerzenia zastawu narzędzi oraz wprowadzenia systemu randomizacji. Współczesne metody badań epidemiologicznych – oparte na odpowiednio wyselekcjonowanych grupach populacji – są wiarygodne, stosunkowo tanie oraz pozwalają na prowadzenie monitoringu ciągłego. Jednorodna metodologia monitoringu epidemiologicznego, finansowanego ze środków unijnych, powinna obowiązywać we wszystkich krajach UE.

Sprecyzować kryteria „skuteczności finansowania zdrowia”

Licznik i mianownik wskaźnika: koszt/efekt powinny być jednoznacznie zdefiniowane.
W przypadku licznika należy określić, czy chodzi o koszt jednostkowy świadczenia, sumę kosztów poszczególnych usług medycznych świadczonych jednemu pacjentowi w jednostce czasu, koszty diagnozowania i leczenia danego epizodu chorobowego, czy ogół kosztów związanych z realizacją zapisów ustawowych dotyczących opieki zdrowotnej w przeliczeniu na jednego pacjenta. Należy również jednoznacznie ustalić, czy składnikiem kosztów ma być remont infrastruktury budowlanej i zakup sprzętu diagnostycznego; czy chodzi o koszty ponoszone wyłącznie przez płatnika ustawowego, czy również przez samego pacjenta.
W przypadku mianownika efektem może być liczba badań, hospitalizacji, zabiegów, przywrócenie sprawności czynnościowej pacjenta albo poprawa wskaźnika zdrowotnego danej populacji. Dopiero pogłębiona analiza porównawcza różnych konfiguracji tego wskaźnika pozwoli na racjonalną ocenę efektywności różnych systemów finansowania.

Razem z opieką społeczną

Wykorzystując doświadczenia innych krajów, trzeba dążyć do częściowej integracji niektórych struktur systemu opieki zdrowotnej ze strukturami opieki społecznej. Rozwiązanie to nabiera znaczenia w związku z postępującym procesem starzenia się populacji. Integracja czynności (świadczeń) opiekuńczych i pomocy przedlekarskiej pozwoli na lepsze wykorzystanie środków i skuteczniejsze działanie. Ponieważ główną przeszkodą w realizacji tego celu jest „separatyzm międzyresortowy”, trzeba wypracować mechanizmy sprzyjające integracji funkcjonalnej poszczególnych agend rządowych.

Układanie puzzli

Dotychczasowe ramy reformy nie pozostawiły dużego pola działania lekarzom i pielęgniarkom. Ograniczono się jedynie do określenia sformalizowanych kryteriów ilościowych i jakościowych dotyczących zatrudnienia. Jedynym wyznacznikiem jakości w przypadku lekarzy jest posiadanie specjalizacji IIst. Wymóg ten dyskryminował doświadczonych lekarzy mających „tylko” Ist. Pomijał też aktywność szkoleniową lekarza (kształcenie ustawiczne).
Założenia kolejnej reformy muszą uwzględniać obecne realia zatrudnienia oraz prognozy, takie jak: ucieczka od zawodu, koncentracja lekarzy w dużych ośrodkach (poważne braki w ośrodkach terenowych), masowe podejmowanie pracy w innych krajach UE.
W niektórych powiatach województwa mazowieckiego pracuje 1-2 specjalistów w podstawowych dziedzinach medycyny. Sytuacja ta może ulec pogorszeniu w związku ze znacznym ograniczaniem dostępu do specjalizowania się lekarzy oraz zmniejszaniem środków finansowych przeznaczonych na rezydentury. Jeszcze bardziej niepokojąca jest sytuacja w zawodzie pielęgniarskim. Należy spodziewać się, że w ciągu najbliższych 5 lat brak pielęgniarek może stać się przyczyną zapaści systemu. „Strategia dla zdrowia” nie może ograniczyć się jedynie do „układania puzzli” – musi również zapewnić ich dostępność. Trzeba też pamiętać, że przygotowanie „żywych puzzli” wymaga od kilku do kilkunastu lat.

Europejski Fundusz Stabilizacji Zawodowej Lekarzy i Pielęgniarek

Deficyt kadr lekarskich i pielęgniarskich dotyka boleśnie wiele krajów UE. Dlatego zagadnienie to powinno być przedmiotem intensywnych negocjacji w gronie naszych partnerów unijnych. Należałoby zaproponować Parlamentowi Europejskiemu utworzenie Europejskiego Funduszu Stabilizacji Zawodowej Lekarzy i Pielęgniarek. Rozwiązanie to zamortyzowałoby zjawisko „podkradania” wykwalifikowanych fachowców z krajów mających wysoki poziom szkolnictwa medycznego, ale pozostających w trudniejszej sytuacji ekonomicznej. Pozwoliłoby również na bardziej równomierne rozmieszczenie lekarzy w danym kraju. Należy mieć nadzieję, że nominacja Danuty Huebner na stanowisko komisarza ds. polityki regionalnej otworzy drogę do rozwiązania tego problemu z pomocą Europejskiego Funduszu Solidarności i Spójności.

Wzmocnić pierwszą linię

Kilkuletnia obserwacja dostępności do świadczeń zdrowotnych wykazuje jednoznacznie jej stopniowe pogarszanie się oraz znaczne zróżnicowanie terytorialne. Powoduje to często rezygnację pacjentów z pomocy lekarskiej oraz przerywanie cyklu świadczeń, co skutkuje szybszym postępowaniem procesu chorobowego oraz występowaniem powikłań. Bezpośrednią konsekwencją tego stanu rzeczy jest zwiększone (często niezaspokojone) zapotrzebowanie na świadczenia o wiele droższe. Dlatego nowa strategia powinna zapewnić zasadnicze wzmocnienie pierwszej linii interwencyjnej: zwiększenie liczby personelu fachowego, zwiększenie środków finansowych w tym sektorze, wprowadzenie finansowania kapitacyjnego zintegrowanej opieki zdrowotnej oraz doraźne organizowanie ośrodków wczesnej, szybkiej, zintegrowanej diagnostyki i terapii w rejonach o najsłabszej dostępności do świadczeń.

Moduł medycyny szkolnej

Doświadczenia ostatnich lat potwierdzają konieczność przywrócenia w zmienionej formie, dostosowanej do obecnych potrzeb, modułu organizacyjnego medycyny szkolnej. Organizacja opieki zdrowotnej dzieci i młodzieży jako modułu medycyny szkolnej daje najbardziej korzystny wskaźnik: koszt/efekt. Pozwala na zintegrowanie procesów edukacji zdrowotnej, profilaktyki, badań przesiewowych, nadzoru bieżącego i rehabilitacji. Umożliwia też wczesną pomoc medyczną w przypadku wystąpienia stanów ostrych. Rola lekarza rodzinnego w odniesieniu do młodzieży szkolnej powinna mieć charakter komplementarny. Rozwiązanie to odciąży lekarza rodzinnego. Ułatwi dostęp do lekarza grupie osób aktywnych zawodowo oraz seniorom i osobom niepełnosprawnym.

Rola doskonalenia zawodowego

Jednym z głównych narzędzi realizowania polityki zdrowotnej jest stan wiedzy i świadomości lekarzy. Wiedza lekarska zdobyta w czasie studiów wymaga stałej aktualizacji – przede wszystkim poprzez czynne uczestnictwo w różnych formach szkolenia.
Doskonalenie zawodowe nie może być postrzegane jako prywatna sprawa pojedynczego lekarza. Leży ono również w interesie pacjenta, świadczeniodawcy, płatnika i realizatora polityki zdrowotnej. Najłatwiej dostępna jest wiedza pasywna, a więc taka, która dociera do adresata bez jakichkolwiek starań i nakładów z jego strony. Wiedza taka (jej treść i forma) podporządkowana jest w różnym stopniu wymiernym interesom podmiotów finansujących jej przekazywanie, najczęściej dostępnej nieodpłatnie. Nie jest to wiedza niezależna.
Polityka zdrowotna państwa powinna stworzyć mechanizmy zapewniające lekarzom łatwy, ciągły dostęp do obiektywnej, niezależnej, sprawdzonej, opartej na dowodach (EBM) wiedzy medycznej. Doskonalenie zawodowe, nadzorowane przez organizacje korporacyjne, powinno mieć charakter instytucjonalny. Realizatorzy polityki zdrowotnej – w porozumieniu z towarzystwami naukowymi, nadzorem specjalistycznym oraz samorządem lekarskim – powinni określać potrzeby priorytetowe w zakresie tematyki szkoleń. Należy dążyć do tego, by doskonalenie zawodowe personelu lekarskiego stało się integralnym wskaźnikiem standardu jakości placówek opieki zdrowotnej.
Warunkiem realizacji przez Wspólnotę Europejską polityki równych szans w dziedzinie doskonalenia zawodowego jest wspieranie systemów ułatwiających lekarzom dostęp do źródeł niezależnej wiedzy medycznej – w formie organizacyjnej i ekonomicznej. To jeden z elementów integrujących społeczność lekarską Europy oraz wyrównujących szanse obywateli poszczególnych krajów w dostępie do opieki medycznej.

Krzysztof DZIUBIŃSKI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza