24 lutego 2005

W kontekście strategii zdrowia UE – cz. III

Cz. I-II zamieściliśmy w „Pulsie” nr 12/2004 i 1/2005


W lipcu 2004 r. na stronie internetowej Unii Europejskiej umieszczono opracowanie Davida Byrne’a, komisarza europejskiego ds. zdrowia i obrony konsumentów, wyrażające refleksje nad nową europejską strategią zdrowia. Skłania ono do refleksji dotyczących naszego kraju.

Analiza efektywności

Wypracowanie określonej polityki zdrowotnej powinna poprzedzać wnikliwa analiza porównawcza efektywności (opłacalności i skuteczności) poszczególnych elementów procesu ochrony, przywracania i utrwalania zdrowia, tj.: badania lekarskie, usługi pielęgniarskie, podstawowe badania diagnostyczne, badania pogłębione, metody obrazowania, rehabilitacja, leczenie zachowawcze, operacyjne, działania profilaktyczne itp.
Dość powszechne jest zjawisko polegające na tym, że częstość zlecania określonych procedur (badań) jest wprost proporcjonalna do ich dostępności. Powoduje to przepływ strumienia pieniędzy w kierunku świadczeń, których efektywność bywa niewspółmiernie mała do kosztów. Tytułem przykładu należałoby porównać efekt ekonomiczno-zdrowotny upowszechnienia ultrasonograficznego badania serca, co prawdopodobnie zmniejszyłoby liczbę konsultacji kardiologicznych, wyeliminowałoby część badań „pośrednich” oraz pozwoliłoby na szybsze wdrożenia leczenia. Podstawą oceny tego typu współzależności powinny być pogłębione badania międzydyscyplinarne.
Należy pamiętać, że szybki rozwój technologii medycznych, silne oddziaływanie mediów na świadomość społeczeństwa oraz naciski ugrupowań producenckich często powodują przesunięcie strumienia środków przeznaczonych na zdrowie w niewłaściwym kierunku. Doświadczenie uczy, że żadne rozwiązanie administracyjno-nakazowe, żaden algorytm ani zapis ustawowy nie wymuszą oczekiwanej racjonalizacji gospodarowania środkami angażowanymi w opiekę zdrowotną bez odniesienia do głównego ogniwa systemu – do lekarza. To nie „koszyk”, ale lekarz powinien decydować o rodzaju i ilości świadczeń „należnych” danemu choremu. Jednymi z ważniejszych w skutkach – zarówno dla chorego, jak i całego systemu
– są decyzje dotyczące farmakoterapii. Postępowanie lekarza powinno zależeć od stanu pacjenta, aktualnej wiedzy medycznej oraz pozostawionych do jego dyspozycji środków. Wynika to ze zdrowego rozsądku, z ustawy o zawodzie lekarza, z obowiązującej zasady solidaryzmu społecznego oraz z dobrze rozumianego rachunku ekonomicznego. Ważne jednak jest ustanowienie sprawnego, a równocześnie prostego systemu nadzoru i kontroli merytorycznej.

Znaczenie promocji zdrowia i profilaktyki
Promocja zdrowia i profilaktyka to kamienie węgielne europejskiej strategii zdrowia. Mimo licznych zapisów, deklaracji oraz sformalizowanej tradycji – zagadnienia te są piętą achillesową naszych, polskich systemów opieki zdrowotnej. Podejmowane działania mają charakter fragmentaryczny i nie spełniają warunków powszechnej dostępności. Zasilające je środki centralne uzupełniają niekiedy braki sektora działań naprawczych.
Wiele programów jest nieskutecznych, brakuje też ewaluacji. Konstruując nową strategię dla zdrowia, należy uwzględnić konieczność wprowadzenia do systemu zintegrowanego modułu promocji zdrowia i profilaktyki oraz reaktywowanie zmodyfikowanego Narodowego Programu Zdrowia. Moduł ten powinien być opracowany – z uwzględnieniem obowiązujących standardów, na podstawie najlepszych doświadczeń w tej dziedzinie krajów europejskich – i wpisany w strategię UE.

Propozycje kontrowersyjne
Wprawdzie wybór oprzyrządowania ekonomicznego systemu nie jest zadaniem polityków zdrowotnych, ale zasięgnięcie ich opinii na ten temat należy uznać za celowe, a nawet niezbędne. Najpoważniejsze kontrowersje budzą: propozycja wprowadzenia konkurujących ze sobą funduszy, wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz przekształcenie szpitali publicznych w spółki prawa handlowego.
Wprowadzenie konkurujących funduszy wpłynie na rozdrobnienie gromadzonego kapitału oraz powiększenie kosztów jego obsługi, pojawią się np. koszty „walki o klienta”. Byłoby to rozwiązanie sprzeczne z wymuszonym grą rynkową kierunkiem koncentracji kapitału, realizowanym w innych dziedzinach ekonomii.
Wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych to często przedmiot niedomówień. Zawieranie dodatkowych, fakultatywnych ubezpieczeń ma miejsce od dawna i nie wymaga wprowadzania jakichkolwiek aktów prawnych, natomiast „rozdwojenie” strumienia pieniędzy na obligatoryjne ubezpieczenie podstawowe i dodatkowe – wywoła efekt podobny do tego, który został spowodowany przez drugi filar emerytalny. Ekonomiści powinni pogodzić się z faktem, że obecny stan zamożności społeczeństwa nie pozwala na wygenerowanie dodatkowych środków z kieszeni pacjenta bez dalszego pogłębiania nierówności szans w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Należy natomiast zastosować rozwiązania, które pozwolą na zalegalizowanie kwot wprowadzanych przez pacjentów do „szarej kasy” systemu. Jednym ze sposobów może być formalna dopłata przy wyborze lekarza publicznej opieki zdrowotnej (połączona z proporcjonalną gratyfikacją udzielanych przez niego świadczeń), przy wezwaniu lekarza/pielęgniarki na wizytę domową bez wskazań (chory sprawny ruchowo, bez przeciwwskazań do opuszczenia mieszkania) itp.
Przekształcanie szpitali publicznych w spółki prawa handlowego może stanowić preludium do przejęcia ich przez podmioty niepubliczne, niepodlegające kontroli publicznej. Jeżeli wykładnia konstytucyjna uzna zdrowie za wartość publiczną gwarantowaną przez państwo, musi ono dysponować własną bazą szpitalną. Budzi niepokój obecna sytuacja szpitali – jest ona wynikiem nawarstwiających się błędów systemowych i złej polityki kadrowej w pionie zarządzających. Nie może jednak być przyczynkiem do utracenia przez państwo kontroli nad zasobami szpitalnymi. W pierwszej kolejności należałoby podporządkować wszystkie szpitale danej jednostki terytorialnej jednej dyrekcji. Umożliwiłoby to między innymi naturalną sanację ilościową i jakościową szpitali bez stosowania „środków przymusu” (sieć szpitali). Rozwiązanie to wygenerowałoby poważne oszczędności w segmencie zarządzania oraz w bezpośrednich kosztach opieki medycznej.

Wpływ na zdrowie społeczeństwa
Strategia dla zdrowia powinna uwzględniać wszystkie czynniki, mechanizmy
i zjawiska mające bezpośredni i pośredni wpływ na stan zdrowia społeczeństwa. Dokument komisarza D. Byrne’a zwraca uwagę na rolę zdrowia w procesie rozwoju ekonomicznego. Istnieje również zależność odwrotna. Momentem kluczowym do osiągnięcia zamierzonego celu jest wypracowanie nowej metodologii konstruowania oprzyrządowania legislacyjnego. Podmiot odpowiedzialny za konstruowanie programu nowej strategii dla zdrowia powinien zostać wyposażony w ustawowy mandat oceny merytorycznej projektu każdego aktu prawnego pod kątem jego oddziaływania na zdrowie społeczeństwa. Konieczne jest zatem poszerzenie formularza towarzyszącego każdemu projektowi aktu prawnego zatytułowanego „Ocena skutków regulacji” o rozdział: Wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne obywateli.

Lista otwarta
Listę przedstawionych tu celów i założeń należy traktować w sposób otwarty. Powinna być poszerzana na szczeblu krajowym przez fachowców w dziedzinie zdrowia publicznego,
a następnie zweryfikowana przez jej realizatorów. Pożądane jest też ukierunkowanie dialogu społecznego na ocenę poszczególnych celów i założeń, nie zaś gotowego projektu danego aktu prawnego. Przyjmując tę kolejność, przyspieszymy następne etapy procesu legislacyjnego oraz unikniemy ryzyka wprowadzania zapisów niespójnych wewnętrznie. Niezbędne jest również zaplanowanie pilotażu na szczeblu wojewódzkim.
Podczas opracowywania nowej strategii należy już w początkowej fazie brać pod uwagę dynamikę procesu integracji europejskiej w dziedzinie zdrowia, a także czynnie uczestniczyć w jej kształtowaniu. W przeciwnym razie nasze nowatorskie rozwiązania, mimo racjonalności, mogą napotkać opór materii legislacji unijnej. Przykładem może być zwolnienie z podatku VAT naturalnych wód mineralnych i chleba razowego, a utrzymanie go (lub zwiększenie) na białe pieczywo i przetworzone produkty ziemniaczane mające dużą zawartość tłuszczu i soli. Dotyczy to również dopłat systemowych do produktów i usług, których konsumpcja wpływa na poprawę zdrowia społeczeństwa.

Narzędzia i środki
Państwo odpowiedzialne za realizację określonej polityki zdrowotnej musi dysponować zestawem skutecznych narzędzi oraz środkami finansowymi. Jednym z podstawowych narzędzi jest sprawny, adekwatny system kontroli. Zasadnicza wada dotychczasowych działań kontrolnych polega na tym, że ich jedynym celem ustawowym jest ujawnianie nieprawidłowości dotyczących kontraktowania świadczeń zdrowotnych oraz przepływu środków finansowych. Ten zakres kontroli powinien pozostawać w gestii struktur państwowych do tego powołanych. Nie prowadzi się natomiast oceny funkcjonowania systemu pod kątem jego przydatności dla poprawy zdrowia społeczeństwa. Informacja zwrotna (pokontrolna) nie jest wykorzystywana przy opracowywaniu bieżących korekt systemu. Powoduje to, że wady systemu „naprawiane są” przez „zapobiegliwych” dyrektorów-menedżerów, którzy w obronie interesu kierowanego przez siebie zakładu podejmują działania z pogranicza prawa albo już poza nim. Te zaś pogarszają wydolność systemu i skuteczność pracy organicznej personelu medycznego.
Zarówno system kas chorych, jak i (w nieco mniejszym stopniu) NFZ zwalniają ministra zdrowia od odpowiedzialności za funkcjonowanie systemu świadczeń zdrowotnych między innymi poprzez pozbawienie go możliwości dysponowania interwencyjnymi środkami finansowymi. Rażącym błędem jest założenie, że system sam się sfinansuje, że nie popadnie w długi i że wszelkie niepowodzenia należy przypisać nieudolności dyrektorów zakładów.

Motor rozwoju ekonomicznego
Przyszłość polskiego zdrowia znalazła się na ostatnim rozstaju dróg. Dla osób związanych z zagadnieniami polityki zdrowotnej sytuacja jest dostatecznie klarowna, aby mówić o pełnej świadomości decyzji, które zostaną podjęte w ciągu najbliższych miesięcy. Doceniając wagę, jaką politycy przywiązują ostatnio do konsultacji społecznych, należałoby jedynie spowodować, aby konsultacje dotyczyły konstytucyjnej wykładni zdrowia, nie zaś końcowego projektu ustawy przybranego w atrakcyjne ozdobniki. O jakości zdrowia Polaków nie decydują przywileje wąskich grup społecznych.
Szczęśliwym zbiegiem okoliczności dość istotną rolę w wyborze kierunku może odegrać integracja Polski z UE, w której według D. Byrne’a „zdrowie jest jednym z motorów rozwoju ekonomicznego”, a nie – jak postrzegano dotychczas – hamulcem gospodarki narodowej. Stwierdzenie to jest aktualne zwłaszcza teraz, u progu niepokojącej depresji demograficznej. Kierując się doktryną doświadczonych strategów, powinniśmy zamienić serię porażek w przyczynek do sukcesu. Czynnie włączyć się w proces budowy nowej strategii europejskiej w dziedzinie zdrowia i na tej podstawie „uzdrowić” sytuację zdrowotną w Polsce. Ü

Krzysztof DZIUBIŃSKI

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza