28 kwietnia 2005

Pediatria – W Warszawie brak łóżek

Z prof. dr. hab. Andrzejem RADZIKOWSKIM, wojewódzkim konsultantem w dziedzinie pediatrii na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek

Czy liczba lekarzy pediatrów w naszym województwie jest wystarczająca? Czy kadry są rozmieszczone właściwie?

Dość często spotykam się z poglądem, że za dużo pediatrów pracuje w wielkich miastach, a za mało na prowincji. Dysproporcje w rozmieszczeniu kadr pediatrycznych są bezsporne, ale nie sądzę, aby było to zjawisko jednoznacznie negatywne. To nierównomierne rozmieszczenie lekarzy naszej specjalności, jak również obserwowany w ostatnich latach proces zastępowania pediatrów w podstawowej opiece zdrowotnej przez lekarzy rodzinnych sprawiają, że trudno jest określić, czy mamy dostateczną liczbę pediatrów na Mazowszu. Łatwiej jest ocenić, ilu ich powinno być w lecznictwie zamkniętym. Moim zdaniem, zatrudnienie pediatrów w szpitalach, choć bardzo nierównomierne, jest adekwatne do potrzeb. W kilku oddziałach szpitali dziecięcych na Mazowszu są jednak wolne miejsca pracy. W niektórych z nich zgłosili się lekarze chętni do pracy i specjalizacji w pediatrii. Liczba miejsc specjalizacyjnych w pediatrii jest ograniczona i kwalifikacja odbywa się centralnie, pod moim patronatem, ale nie jednoosobowo. System oceny nie przewiduje dodatkowej punktacji za intencję pracy w małym prowincjonalnym szpitalu. Dlatego może się niestety okazać, że niektórzy kandydaci nie będą w tym roku mogli otworzyć specjalizacji. Nie wiadomo, czy wytrwają w swoim postanowieniu zostania pediatrami i wystartują do kwalifikacji w przyszłym roku, czy też będą szukali innych możliwości.
Jest natomiast oczywiste, że zdecydowanie więcej pediatrów muszą zatrudniać szpitale stołeczne, a w szczególności kliniczne i ośrodki referencyjne, dlatego że w nich leczy się niewspółmiernie więcej dzieci.

Z czego wynika brak miejsc szpitalnych dla dzieci w Warszawie?

Bezpośrednią przyczyną dramatycznego wręcz braku miejsc w Warszawie w ostatnich miesiącach, szczególnie dla niemowląt i małych dzieci, jest epidemia wewnątrzszpitalnych zakażeń rotawirusowych. Ale i poza okresem tej epidemii warszawskie szpitale pediatryczne, szczególnie kliniczne, są oblegane ponad ich wydolność, a do niektórych klinik tworzą się kolejki w oczekiwaniu na przyjęcie na badania diagnostyczne. Ten fakt może wydawać się nieco dziwny, bo warunki w szpitalach warszawskich są gorsze niż w sporej części większych szpitali poza miastem stołecznym, np. w Dziekanowie Leśnym, w Grodzisku Mazowieckim, Przasnyszu, Ostrołęce, Ostrowi Mazowieckiej, w Kozienicach. Większość oddziałów dziecięcych w tych szpitalach, po zmniejszeniu liczby łóżek dla dzieci, stworzyła dobre lub bardzo dobre warunki dla rodziców do całodziennej opieki nad dzieckiem. Tzw. obłożenie na ogół nie przekracza tu 70% i tak być powinno. Nie powinno być ono uważane przez dyrektorów szpitali za niedostateczne, za wyraz niepełnego wykorzystania łóżka szpitalnego i pretekst do likwidacji łóżek pediatrycznych i zamiany ich na inne oddziały, w których wskaźnik wykorzystania byłby większy niż 100%.
Bezwzględny i względny wzrost liczby dzieci hospitalizowanych w Warszawie wynika zarówno z tendencji rodziców do lokowania chorych dzieci w stolicy, z faktu, że w bardziej złożonych przypadkach pacjenci są odsyłani z małych szpitali do placówek z wyższą rekomendacją, jak i z tego, że mamy tutaj duży procent młodych ludzi, mających dzieci.

Jakie więc powinno być pożądane „obłożenie” oddziałów pediatrycznych czy też, jak to określa NFZ, wskaźnik wykorzystania łóżka pediatrycznego w szpitalu?

Pediatria jest w 90% medycyną zakażeń. Możliwość rozlokowania pacjentów i – w razie potrzeby – ich izolacji jest jedynym sposobem unikania zakażeń wewnątrzszpitalnych – przede wszystkim biegunek rotawirusowych. Pozwala na skuteczne, niezakłócone wyleczenie dziecka z choroby zasadniczej, np. zapalenia płuc, lub przeprowadzenia zgodnie z planem diagnostyki, np. bólów brzucha. Tzw. wskaźnik wykorzystania pediatrycznego łóżka szpitalnego 50-60 proc. uważany jest za normalny w całym cywilizowanym świecie, daje bowiem możliwość stałego przebywania rodziców z dzieckiem, możliwość „rozprzestrzenienia” pacjentów oraz ich izolacji.

Czy sieć oddziałów pediatrycznych na Mazowszu jest dostateczna?

Tak, ale – jak już powiedziałem – nie powinno być ich mniej. Jestem przeciwny jakimkolwiek próbom likwidacji oddziałów. Mogę zrozumieć tendencję zmniejszania liczby łóżek, ale nie oddziałów pediatrycznych w szpitalach powiatowych. Niezwykle ważną sprawą jest, by rodzice dziecka mieli szpital blisko swojego miejsca zamieszkania i by codziennie mogli odwiedzać małego pacjenta. Jest to szczególnie istotne dla osób biedniejszych, niezmotoryzowanych. Dzieci ludzi zamożnych rzadziej trafiają do szpitali, a ich rodzice łatwiej mogą dotrzeć w każde miejsce. Ale nie wszyscy chcą i mogą leczyć dzieci w stołecznych szpitalach. A trudności komunikacyjne sprawiają, że nawet dotarcie do szpitala CZD czy Dziekanowa Leśnego staje się dla mieszkańców Warszawy problemem.

Wróćmy do kwestii pediatrów
w podstawowej opiece zdrowotnej.

Na Mazowszu pracuje 3 tys. pediatrów, ale w lecznictwie otwartym dzieci są pod opieką stale zwiększającej się liczby lekarzy rodzinnych.
Sądzę, że jest to proces narastający
i nieodwracalny. Nie ukrywam, że jestem entuzjastą medycyny rodzinnej, sam ją uprawiam, a więc zjawisko rozwoju medycyny rodzinnej uważam za korzystne, chociaż w pełni jestem świadomy niedostatków przygotowania lekarzy rodzinnych o korzeniach internistycznych do opieki nad dziećmi, a w szczególności nad niemowlętami. Lekarze rodzinni muszą mieć odpowiednie przygotowanie pediatryczne, a konsultant pediatryczny
– możliwość kontrolowania ich pracy w zakresie opieki nad dziećmi. Wiem, że spora część lekarzy rodzinnych na Mazowszu ma korzenie pediatryczne, tzn. że medycyna rodzinna stała się ich drugą specjalizacją. To jest szczególnie wartościowa grupa lekarzy rodzinnych.
Obecnie w medycynie ambulatoryjnej współistnieją lekarze pediatrzy i rodzinni. Ale kiedy pediatria stanie się tylko specjalnością szpitalną (a tak jest w krajach zachodnich), to koniecznością będzie formalne umożliwienie konsultantom w dziedzinie pediatrii kontrolowania lekarzy rodzinnych w zakresie opieki nad dzieckiem. Obecnie są tylko kontakty nieformalne – u nas dość szerokie, ponieważ bardzo wcześnie włączyłem się w szkolenie nowej grupy specjalizacyjnej – lekarzy rodzinnych. Moja współpraca z konsultantem wojewódzkim ds. medycyny rodzinnej, tak jak i warszawskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz innych organizacji lekarzy rodzinnych układa się bardzo dobrze i nie sądzę, aby w sytuacji awaryjnej dotyczącej dzieci ktoś nie liczył się
z moim zdaniem.
Profil pediatryczny medycyny rodzinnej musi zostać zachowany. Jeśli tak się nie stanie – zrobimy krok do tyłu. Opieka pediatryczna to w dużej mierze profilaktyka, a zwłaszcza szczepienia. Te działania muszą być kontynuowane przez podstawową opiekę zdrowotną, zwłaszcza że zniknęła medycyna szkolna.

Jak Pan Profesor ocenia poziom kształcenia podyplomowego pediatrów?

Dziś kształcenie odbywa się na kilku płaszczyznach. W szkoleniu specjalizacyjnym parę lat temu zainicjowano politykę tworzenia ośrodków referencyjnych, przede wszystkim w klinikach i szpitalach wojewódzkich, co naturalnie ma na celu podniesienie poziomu kształcenia. Jest to jednak utrudnienie dla szkolących się. Z drugiej strony na całym świecie szkolenie rezydentów odbywa się w szpitalach uniwersyteckich. Za zgodą konsultanta krajowego ds. pediatrii rozszerzyliśmy listę ośrodków akredytowanych o szpitale wojewódzkie. Dobre szpitale powiatowe też mogą się na niej znaleźć.
Jako konsultant wojewódzki zawsze nalegam na oddelegowywanie na czas kształcenia do innych ośrodków. Nawet dla lekarzy pracujących w klinikach dobre jest skierowanie do innych szpitali. Czasami jest to jedyna okazja poznania czegoś innego, zetknięcia się z wieloma problemami klinicznymi. Szkolenie musi też być poznawaniem nowoczesnych standardów, a z tymi lekarze stykają się przede wszystkim w klinikach i instytutach.
Z jednej strony mamy politykę szkolenia w dużych ośrodkach referencyjnych, ale z drugiej daje się zauważyć silny nacisk od dołu, aby można było szkolić się w swoim miejscu pracy. Mam sygnały, że w małych szpitalach są chętni, ale do kształcenia się na miejscu. Placówkom, które spełniają wymogi, dajemy akredytację.

A jak jest z liczbą rezydentur?

Liczba rezydentur nigdy nie jest za duża, bo trzeba pamiętać, że naturalna rotacja, różne okoliczności losowe mogą wpływać na stan liczbowy pediatrów. W tej chwili liczba specjalizujących się w pediatrii nie jest mała. Kształcenie ustawiczne od dwóch lat w dużym stopniu przejęło Polskie Towarzystwo Pediatryczne. Co miesiąc odbywają się wysoko punktowane spotkania szkoleniowe, na których jest przekazywana wiedza zgodna z nowoczesnymi standardami pediatrii.
Uważam, że do podstawowych zadań konsultanta wojewódzkiego ds. pediatrii należy dążenie do odmłodzenia kadry pediatrycznej i stworzenie płaszczyzny współpracy z medycyną rodzinną.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza