14 września 2005

Odpowiedzialność zawodowa – Przecież się nie rozdwoję…

Z orzecznictwa OSL w Warszawie – Kolizja obowiązków a wykonywanie zawodu lekarza

4 czerwca 20… r. pokrzywdzona Katarzyna D.¹, będąca w 39. tygodniu ciąży, wieczorem (tuż przed 20.00) zgłosiła się do szpitala w Młękocinie z powodu trwających od ok. 18.00 bólów w podbrzuszu. Ponadto powiedziała, że od rana tego dnia słabo odczuwała ruchy płodu. Wody płodowe były zachowane, skurcze występowały co 5 – 10 minut. W izbie przyjęć szpitala wykonano zapis KTG (według zeznań pokrzywdzonej była to – poza zebraniem wywiadu – jedyna czynność przeprowadzona w IP). Lekarz dyżurny Franciszek J. ocenił wtedy zapis jako zawężony i „niemy”. O 20.15 pacjentkę przyjęto na salę porodową z zaleceniem „ścisłej obserwacji” i kontynuowania kontroli KTG.
Niedługo później zespół lekarzy dyżurnych przystąpił do cesarskiego cięcia u innej pacjentki – Danuty S. Piszemy „niedługo później”, ponieważ z żadnych dowodów (w tym także z dokumentacji) Okręgowy Sąd Lekarski nie był w stanie ustalić, o której dokładnie zaczęła się ta operacja. Musiało to być jednak około 20.30.
Cesarskie cięcie u Danuty S. zakończyło się mniej więcej o 21.30. W jakiś czas po tej operacji (OSL ponownie nie był w stanie ustalić dokładnej chronologii zdarzeń) lek. Franciszek J. zbadał rodzącą Katarzynę D. Stwierdził, że zapis KTG, sporządzony w ciągu ostatniej godziny, jest patologiczny. Rozwarcie wynosiło 5-6 cm. Lekarz Franciszek J. przebił pęcherz płodowy; odpłynęły zielone wody płodowe. Następnie czynność skurczowa nasiliła się, natomiast patologiczny zapis KTG utrzymywał się. W czasie przygotowań do cesarskiego cięcia tętno płodu gwałtownie zwolniło z 160-170/min do 80/min. Wykonano cesarskie cięcie w trybie pilnym. Od deceleracji do wydobycia dziecka minęło kilka minut. Wydobyto dziecko bez oznak życia (21.55), reanimacja okazała się nieskuteczna.

Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej wniósł o ukaranie lekarza Franciszka J. za to, że „…nieprawidłowo zinterpretował zapis KTG płodu (…), przez co doszło do opóźnienia w wykonaniu cięcia cesarskiego i śmierci wewnątrzmacicznej płodu”.
Powołany w sprawie biegły po obejrzeniu zapisu sporządzonego w izbie przyjęć stwierdził, że jest on patologiczny². Konkretnie zaś biegły wskazał na następujące nieprawidłowości: nie było akceleracji, towarzyszących skurczom macicy; występowała milcząca oscylacja typu „0” wg Hammachera oraz mierna tachykardia (160-170/min). Do tego pacjentka zgłosiła, że od rana słabiej odczuwała ruchy płodu. Według biegłego każdy z tych faktów wzięty z osobna nie stanowiłby wskazania do pilnego cesarskiego cięcia. Natomiast w sytuacji, gdy wszystkie one współwystępowały, należało je interpretować jako przejawy narastającego niedotlenienia płodu. W takim układzie stanowiły one wskazanie do pilnego ukończenia porodu cesarskim cięciem, przy czym wskazanie to istniało już w chwili przyjęcia pacjentki do szpitala (tzn. około godziny 20.15). Decyzja o cięciu cesarskim podjęta po 21.30 była więc zbyt późna.
Obwiniony nie kwestionował takiego przebiegu wypadków, jak opisano wyżej. Nie polemizował też w żaden sposób
z opinią biegłego. Natomiast on i jego obrońca posłużyli się zupełnie innym, zaskakującym argumentem. Powołali się mianowicie na to, że owego dnia lek. Franciszek J. działał w warunkach tzw. kolizji obowiązków. Ustalił bowiem wskazania do cesarskiego cięcia u pokrzywdzonej Katarzyny D. Jednak w tym samym czasie istniały wskazania do takiej samej operacji u drugiej pacjentki (Danuty S.), przy czym czynność ta była już przygotowana, kiedy Katarzyna D. znalazła się w izbie przyjęć. Jeden zespół nie mógł wykonać obu tych operacji jednocześnie. Zorganizowanie wieczorem drugiego zespołu operacyjnego było jakoby niemożliwe ze względu na organizację pracy szpitala w Młękocinie. Obwiniony wyjaśnił, że (cytując in extenso z protokołu rozprawy) „w sytuacjach nagłych można zadzwonić po anestezjologa i tworzyć drugi zespół, ale to zabiera mnóstwo czasu. Nie ma stałego dyżuru pod telefonem. W razie nagłej sytuacji operator musi odejść od stołu, ocenić sytuację i starać się zorganizować cięcie cesarskie. Zorganizowanie ekipy może zająć nawet 30 minut. Jest szef anestezjologów, którego można wzywać, ale nie wiadomo, ile czasu by to zajęło. Gdyby blok operacyjny był wolny i sala była przygotowana, to jest około 10 minut”.
Argumentacja powyższa sama w sobie nie była pozbawiona sensu. Wspomnieliśmy już w jednym z poprzednich artykułów, że jedną z reguł, wykluczających przypisanie odpowiedzialności, jest ultra posse nemo obligatur (nikt nie jest zobowiązany czynić tego, co niemożliwe). Nie trzeba szczegółowo uzasadniać, że pewne czynności generalnie możliwe³ bywają niekiedy niewykonalne w danej sytuacji ze względu na brak niezbędnych sił lub środków („po pierwsze – nie mamy armat…” – tłumaczył podobno Napoleonowi I pewien burmistrz, gdy cesarz, wjeżdżając do miasta, nie doczekał się salutu armatniego). Kiedy indziej zaś z analogicznych względów (brak środków) czynność da się wprawdzie wykonać, ale nie w sposób poprawny, odpowiadający wymaganiom tzw. należytej staranności.
W omawianej sprawie chodzi jednak o nieco inny rodzaj niemożności. Oto na pewnej osobie ciąży obowiązek wykonania czynności „A”. Zarazem ciąży na niej obowiązek wykonania czynności „B”. Osoba ta ma stosowną wiedzę, wyposażenie, umiejętności itd. potrzebne, aby spełnić obowiązek „A”. Dysponuje też wszystkim, co trzeba, żeby spełnić obowiązek „B”. Jednak
z jakichś powodów oba obowiązki ze sobą „kolidują” – to znaczy, że spełnienie obowiązku „A” uniemożliwi spełnienie „B” i na odwrót. Oczywiście mówimy tu o przypadku najprostszym, tj. tylko dwóch kolidujących obowiązkach. Jak łatwo się domyślić, w konkretnych sytuacjach może ich być więcej.
Źródłem kolizji obowiązków może być (i w praktyce tak jest chyba najczęściej) ich zbieżność w czasie – jest wiele takich czynności, których pojedyncza osoba (czy jeden zespół ludzi) po prostu nie zdoła wykonywać jednocześnie (na tego rodzaju kolizję powoływał się w naszej sprawie Franciszek J.). Bywają też powody innego rodzaju: kolizja ze względu na oddalenie miejsc, gdzie obowiązki powinny być spełnione, czy też ze względu na niedostatek środków materialnych tego rodzaju, że podlegają zużyciu (np. do dyspozycji jest jedna dawka leku, przy dwu osobach, u których zachodzą wskazania do podania go).
Jakkolwiek najbardziej wyraziste przykłady kolizji obowiązków przynosi medycyna wojskowa i medycyna katastrof, problem kolizji obowiązków w medycynie nie ogranicza się do tego rodzaju wyjątkowych sytuacji. Wręcz przeciwnie – występuje on na co dzień i nagminnie⁴.
Tyle teorii. Przyjrzyjmy się przepisom.
Artykuł 26 §§ 1 i 2 kodeksu karnego⁵ definiują instytucję, znaną pod nazwą „stan wyższej konieczności”. Przepisy te brzmią: §1 „Nie popełnia przestępstwa, kto działa w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego jakiemukolwiek dobru chronionemu prawem, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknąć, a dobro poświęcone przedstawia wartość niższą od dobra ratowanego”; § 2 „Nie popełnia przestępstwa także ten, kto ratując dobro chronione prawem w warunkach określonych w §1, poświęca dobro, które nie przedstawia wartości oczywiście wyższej od dobra ratowanego.”⁶
Stan wyższej konieczności odnosi się do przypadków kolizji dóbr. Natomiast art. 26 § 5 k.k. nakazuje na analogicznych zasadach rozwiązywać interesujące nas przypadki kolizji obowiązków (wynika z niego, iż przepisy o stanie wyższej konieczności „stosuje się odpowiednio w wypadku, gdy z ciążących na sprawcy obowiązków tylko jeden może być spełniony”). A zatem – w razie kolizji obowiązków w pierwszej kolejności należy realizować te, które mają charakter ratowniczy w stosunku do dóbr wyższej wagi⁷.

W oderwaniu od okoliczności sprawy – tłumaczenia obwinionego i jego obrońcy mogłyby się wydawać przekonujące. OSL jednak uznał je za niewiarygodne. Wywody obrony opierały się na założeniu, że u obu kobiet (Katarzyny D. i Danuty S.) w tym samym czasie zachodziły wskazania do pilnego cesarskiego cięcia, a Franciszek J. zdawał sobie z tego sprawę i dlatego podjął takie decyzje, jakie podjął. Tymczasem materiał dowodowy nie dawał dla takiego twierdzenia podstaw.
Poza granice wiarygodności wykraczało zdaniem sądu twierdzenie obwinionego, że krytycznego dnia podejmował decyzję, wiedząc o zachodzącej (jakoby) kolizji. Na rozprawie w Okręgowym Sądzie Lekarskim Franciszek J. utrzymywał, że w chwili przyjęcia Katarzyny D. do szpitala (a więc zarazem przed rozpoczęciem cesarskiego cięcia u Danuty S.) prawidłowo rozpoznał i oszacował zagrożenie dla płodu, wynikające z zapisu KTG i wywiadu, że zdawał sobie sprawę z powagi sytuacji, przeanalizował i porównał sytuację obu pacjentek. Ostatecznie zaś zdecydował, że sytuacja Danuty S. wymaga ukończenia porodu niezwłocznie, a cesarskie cięcie u Katarzyny D. będzie można wykonać w drugiej kolejności.
Jednakże taka linia obrony pojawiła się w wyjaśnieniach obwinionego w ostatniej chwili, dopiero na rozprawie. Wcześniej Franciszek J. został przesłuchany przez Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej jako świadek i powiedział wówczas coś zupełnie innego: „Ponieważ w sali operacyjnej przygotowywane było cięcie cesarskie u innej pacjentki, a pani D. w danej chwili nie kwalifikowała się do natychmiastowego cięcia cesarskiego [podkr. M. B. i P. K.], zleciłem ścisłą kontrolę KTG w warunkach sali porodowej”.
Z jego dalszych zeznań wynikało, że dopiero po zakończeniu porodu Danuty S. zauważył u Katarzyny D. wskazania do cesarskiego cięcia i wtedy podjął decyzję w tej sprawie. OSL samych tych zeznań nie mógł wziąć pod uwagę⁸. Natomiast zauważył, że wersja przedstawiona przez Franciszka J. na rozprawie nie ma pokrycia w dokumentacji – z treści tej ostatniej w żaden sposób nie wynikało, by obwiniony rzeczywiście w chwili przyjęcia Katarzyny D. do szpitala dostrzegł i należycie ocenił zagrożenie dla życia płodu. Nie wynika też, by wyciągnął wtedy wniosek, że stan pacjentki daje wskazania do szybkiej operacji.
OSL nie był w stanie uwierzyć, że lek. Franciszek J. rzeczywiście dostrzegał około godziny 20.15 wskazania do pilnego cesarskiego cięcia u dwu pacjentek jednocześnie, a mimo to zdecydował się na pozostawienie Katarzyny D. pod obserwacją na czas bliżej nieokreślony, ale niewątpliwie długi. Cesarskie cięcie u Danuty S. miało się rozpocząć dopiero za kilkanaście minut. Czas tej operacji (i tym samym opóźnienie w rozpoczęciu cesarskiego cięcia u Katarzyny D.) musiałby wynosić ponad godzinę, a mógłby okazać się istotnie dłuższy, gdyby u Danuty S. doszło do powikłań⁹. Po tym wszystkim trzeba byłoby jeszcze przygotować się do drugiej operacji, co także wymagałoby czasu.
Nie do uwierzenia wydawało się również, by faktycznie nie było możliwości zorganizowania drugiego zespołu operacyjnego. Z wyjaśnień samego obwinionego wynikało wszak, że możliwość taka ewidentnie istniała, choć być może łączyłaby się z pewnymi kłopotami (wobec braku stałego dyżuru pod telefonem). Obwiniony nie musiałby w tym celu „odchodzić od stołu”, bo o 20.15 pierwsza operacja jeszcze się nie zaczęła, a zresztą mógłby telefonowanie do innych lekarzy pozostawić pracownikom szpitala. Sam obwiniony oceniał, że skompletowanie drugiego zespołu operacyjnego nie zajęłoby więcej niż około 30 minut. Byłoby to w każdym razie znacznie krócej, niż musiałoby zająć wykonanie operacji u Danuty S. i podjęcie kolejnego cesarskiego cięcia u Katarzyny D. przez ten sam zespół. Tymczasem Franciszek J. nie podjął żadnych wysiłków w kierunku sprowadzenia na miejsce innych lekarzy. OSL uznał to za jeszcze jeden, pośredni dowód na to, że w dniu 4 czerwca około 20.15 wcale nie zauważał on jakiejkolwiek „kolizji obowiązków”¹⁰.
Na tej podstawie Okręgowy Sąd Lekarski doszedł do wniosku, że cała historia z kolizją obowiązków została skonstruowana ad hoc jako linia obrony – nawet efektowna, lecz nieodpowiadająca prawdzie. Natomiast w rzeczywistości fakty miały się właśnie tak, jak to ujął OROZ we wniosku o ukaranie. Franciszek J. błędnie zinterpretował zapis KTG i w efekcie nie wykrył (istniejącego już około 20.00-20.15) zagrożenia dla życia płodu. Jakkolwiek zapis do pewnego stopnia „nie podobał się” obwinionemu, uznał on za wystarczające pozostawienie rodzącej pod obserwacją. Decyzji o cesarskim cięciu w trybie pilnym nie podjął, a nawet w ogóle myśl taka nie przyszła mu do głowy (w każdym razie nie przed godziną 21.30, gdy skończyło się pierwsze cesarskie cięcie). W tych warunkach rozważania, czy obiektywnie zachodziła sytuacja kolizji obowiązków (tzn. wskazania do cesarskiego cięcia w trybie pilnym jednoczesne u dwu pacjentek), sąd uznał za jałowe. Wskazania takie być może zachodziły u Danuty S.¹¹ Na pewno zachodziły one u Katarzyny D., ale wyszło to na jaw dopiero później. Obwiniony o tych wskazaniach nie wiedział i nie miały one wpływu na jego proces decyzyjny – nie może więc powoływać się na kolizję obowiązków, która być może zachodziła, ale o której on sam nie miał pojęcia.
Jednocześnie OSL zaznaczył, że „dowody nie pozwalają łączyć opóźnienia w podjęciu operacji ze zgonem płodu. Jak wskazał biegły, nie wiadomo jak długo i z jakim nasileniem trwało niedotlenienie płodu. Biorąc pod uwagę nieprawidłowy zapis KTG przy przyjęciu, można sądzić, że stan taki zaczął się przed przybyciem pacjentki do szpitala”. W konkluzji sąd uznał istnienie związku przyczynowego między postępowaniem lek. Franciszka J. a śmiercią płodu za niemożliwe do dowiedzenia. Już jednak sam fakt, że obwiniony dopuścił się niestaranności w diagnostyce, wskutek czego cesarskie cięcie zostało wykonane później, niż powinno, wystarczył, by uznać jego postępowanie za przewinienie zawodowe (zakwalifikowane z art. 4 ustawy o zawodzie lekarza w zbiegu z art. 8 KEL).
W sprawie tej orzeczono karę upomnienia. Obwiniony nie odwoływał się od skazania, wskutek czego stało się ono prawomocne. Ü

¹ Personalia, nazwy miejscowości i inne szczegóły pozwalające na identyfikację osób – jak zwykle zniekształciliśmy.
² Sądząc z treści opinii, biegły nie miał w tej mierze wątpliwości; przypadek nie należał do szczególnie trudnych w interpretacji.
³ Pomijamy całkowicie kwestię czynności, które ze względów przyrodniczych lub logicznych są w ogóle niemożliwe.
⁴ I będzie występował w przyszłości – niezależnie od tego, jak dalece zmieni się stan wiedzy medycznej, formy organizacyjne praktykowania medycyny i nakłady finansowe.
⁵ W orzecznictwie warszawskiego OSL (praktyki innych sądów lekarskich w tym zakresie nie znamy) przyjęte jest stosowanie w trybie analogii niektórych przepisów prawa karnego materialnego (m.in. o wyłączeniu odpowiedzialności).
⁶ Tym Czytelnikom, których zdziwiło podobne ujęcie (po co aż dwa przepisy, z których §1 logicznie mieści się w §2?), wyjaśniamy, że zachowanie spełniające warunki z paragrafu pierwszego będzie zachowaniem pozostającym w granicach porządku prawnego (potocznie mówiąc „legalnym”). Natomiast spełniające warunki z paragrafu drugiego – zachowaniem bezprawnym, lecz niestanowiącym przestępstwa. Odwołajmy się do typowo podręcznikowego, nieco sztucznego przykładu: po katastrofie statku morskiego załoga łodzi ratunkowej wyrzuca za burtę kufer brylantów, własność baronowej Sołowiejczyk, żeby umieścić na pokładzie rozbitka. Czyn taki mieści się w granicach porządku prawnego (art. 26 § 1 k.k.). Gdyby załoga wyrzuciła za burtę samą baronową, żeby zrobić miejsce dla innego, bardziej sympatycznego rozbitka, czyn byłby bezprawny, choć nie byłby przestępstwem zabójstwa (art. 26 § 2 k.k.).
⁷ Zdajemy sobie sprawę, że rozwiązanie przyjęte w art. 26 § 5 można z wielu powodów oceniać krytycznie. Choćby z tego powodu, że przejęte ze stanu wyższej konieczności kryterium wartości dóbr jest sztywne i może dawać skutki wątpliwe z punktu widzenia słuszności. Warto też zaznaczyć, że z ustawy nie wynika, w jaki sposób rozstrzygać kolizję obowiązków pozostających w relacji do dóbr tej samej wagi (obowiązek ratowania dwu lub więcej osób jednakowo zagrożonych).
⁸ Należy wyjaśnić Czytelnikom, że OROZ przesłuchał Franciszka J. w charakterze świadka – zanim wydał w stosunku do niego postanowienie o przedstawieniu zarzutów. Natomiast nie przesłuchał go powtórnie, już jako „lekarza, którego dotyczy postępowanie” (czyli – według terminologii, stosowanej w postępowaniu karnym – jako podejrzanego). Zeznania świadka, który następnie został objęty oskarżeniem, nie mogą stanowić dowodu (chyba że obwiniony je potwierdzi). Rozwiązanie takie stanowi jedną z gwarancji prawa do obrony, uniemożliwiając zmuszanie „oskarżonego in spe”, by złożył obciążające siebie zeznania jako świadek (przypominamy, że zeznania, w przeciwieństwie do wyjaśnień, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej).
⁹ Ex post wiadomo, że do nich nie doszło, ale w czasie, gdy obwiniony podejmował decyzję, należało się z taką ewentualnością liczyć.
¹⁰ Taktyka powoływania się na kolizję obowiązków była – jak widać – niespójna i mogła się okazać samobójcza dla obwinionego. Gdyby OSL uwierzył Franciszkowi J., że od początku zdawał sobie sprawę z zagrożenia dla dziecka Katarzyny D., byłoby mu trudno wytłumaczyć się z zupełnej bierności w ściąganiu do szpitala drugiego zespołu operacyjnego.
¹¹ OSL zaznaczył, że z zachowanej dokumentacji dotyczącej przypadku Danuty S. w każdym razie „nie wynikało jednoznacznie”, aby stan tej pacjentki uzasadniał przeprowadzenie cesarskiego cięcia w pierwszej kolejności właśnie u niej, a nie u Katarzyny D.

Maria Boratyńska, Przemysław Konieczniak
Autorzy są pracownikami naukowymi Wydziału Prawa i Administracji UW

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza