7 lutego 2006

Orzecznictwo lekarskie i rehabilitacja w ramach prewencji rentowej w ubezpieczeniu społecznym – cz. II

7 lat po reformie

Cz. I zamieściliśmy w „Pulsie” nr 1/2006

Wzrastająca liczba osób czynnych zawodowo, tracących z powodu chorób lub wypadków i ich następstw zdolność do pracy zarobkowej i otrzymujących z tego tytułu świadczenia rentowe, stworzyła konieczność podjęcia przez instytucje ubezpieczenia społecznego aktywnych działań mających na celu poprawę funkcji organizmu osób ubezpieczonych pozwalającą na ich powrót do pracy.
Według danych z raportu Banku Światowego „Niepełnosprawność a praca w Polsce”, opublikowanego w 1999 r., na 1000 pracujących 153 osoby są niezdolne do pracy i nie mogą utrzymać się z własnych zarobków ze względu na upośledzenie stanu zdrowia i funkcji organizmu. Na Łotwie i Węgrzech liczba ta wynosi 100 osób, w Niemczech 66, a w Szwajcarii 44. W Polsce nakłady finansowe na świadczenia z ubezpieczenia społecznego z tytułu niezdolności do pracy przewyższają nakłady na świadczenia zdrowotne. Dlatego przed przyznaniem świadczenia rentowego należy wykorzystać wszystkie możliwości diagnostyczne, lecznicze i rehabilitacyjne, które mogą przywrócić zdolność do pracy.
W międzynarodowej klasyfikacji niepełnosprawności, opublikowanej w 2001 r. przez Światową Organizację Zdrowia, wskazano na konieczność podjęcia wszelkich działań zapobiegających powstawaniu niepełnosprawności, a także umożliwiających osobom niepełnosprawnym powrót do pełnego uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym, dla dobra ich samych i całego społeczeństwa.
W wielu krajach świata stosowana jest zasada właściwej kolejności działań, tj.: prewencja, diagnostyka, leczenie, rehabilitacja i na końcu kompensacja. Działania prewencyjne powinny skutecznie zapobiegać utracie zdrowia, a w konsekwencji – utracie zdolności do pracy. Niezbędna jest racjonalizacja systemu opieki zdrowotnej – każdy pacjent powinien być diagnozowany w jak najwcześniejszym okresie choroby, aby możliwe było wdrożenie właściwego leczenia i rehabilitacji.

Według Światowej Organizacji Zdrowia, rehabilitacja oznacza kompleksowe i skoordynowane stosowanie środków medycznych, socjalnych i zawodowych w celu usprawnienia osób z naruszoną sprawnością organizmu, tak by mogły one funkcjonować jak najlepiej. W Polsce rozwój rehabilitacji nastąpił po II wojnie światowej, a następnie w czasie epidemii polio w latach 50. Udzielanie szybkiej i skutecznej pomocy poszkodowanym było możliwe m.in. dzięki pionierskim działaniom profesorów: Wiktora Degi i Mariana Weissa oraz ich współpracowników. Jednak ogólnie rzecz biorąc, ani środowisko lekarskie, ani decydenci nie doceniali znaczenia rehabilitacji w procesie leczenia. Musiało upłynąć sporo czasu, aby za kryterium wyleczenia uznano, np. w przypadku amputacji kończyny dolnej – nie zagojenie kikuta, ale moment, kiedy po zaprotezowaniu pacjent będzie mógł samodzielnie funkcjonować.
Rehabilitację w Polsce, według jej twórców, miała charakteryzować: powszechność, wczesność, kompleksowość i ciągłość. Niestety, założenia te udało się zrealizować tylko częściowo. Nadal istnieje znaczna dysproporcja między rosnącym zapotrzebowaniem społecznym na świadczenia w zakresie rehabilitacji a możliwością ich zaspokojenia przez odpowiednie placówki.
Rehabilitacja „przed rentą” służy poprawie lub przywróceniu zdolności do pracy zarobkowej. W wielu krajach przed przyznaniem świadczenia rentowego ocenia się, czy działania leczniczo-rehabilitacyjne lub nauka nowego zawodu dają możliwość poprawy lub wyeliminowania stwierdzanego lub zagrażającego ograniczenia zdolności do pracy. Działania rehabilitacyjne są efektywne, jeśli podejmuje się je wcześnie. Skracają wówczas okres leczenia oraz zapobiegają powstaniu lub utrwaleniu kalectwa. Rehabilitacja medyczna jest niezbędnym warunkiem późniejszego przygotowania do pracy i odpowiedniego zatrudnienia, przy czym im lepsze jest usprawnienie funkcjonalne, tym łatwiej przywrócić zdolności do pracy zarobkowej.
Niedocenianie roli rehabilitacji w procesie leczenia powoduje wzrost liczby osób pobierających świadczenia rentowe, a co za tym idzie – wzrost nakładów finansowych na te świadczenia.

Rehabilitacja w ramach prewencji rentowej ZUS w Polsce
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w Polsce, wzorem instytucji ubezpieczeń społecznych innych krajów, stosuje zasadę:

prewencja – rehabilitacja – kompensacja

W latach 1990-1995 ZUS przeprowadził badania pilotażowe dotyczące wpływu rehabilitacji leczniczej na powrót do aktywności zawodowej osób ubezpieczonych, zagrożonych długotrwałą lub trwałą niezdolnością do pracy. W wyniku realizacji tego programu ok. 1/3 ubezpieczonych ze schorzeniami układu krążenia i narządu ruchu odzyskała po rehabilitacji zdolność do kontynuowania pracy zarobkowej.
Wyniki programu pilotażowego stały się podstawą stworzenia systemu rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej. ZUS stał się instytucją, która nie tylko wypłaca świadczenia, lecz także w aktywny sposób stara się wpłynąć na sytuację ubezpieczonych, a zwłaszcza na poprawę stanu ich zdrowia i zdolności kontynuowania pracy zarobkowej.
Zgodnie z art. 57 ustawy z 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, w ustawie budżetowej określa się corocznie kwotę wydatków na prewencję rentową w wysokości 0,4% wydatków na świadczenia z ubezpieczenia emerytalnego, rentowego, chorobowego i wypadkowego, przewidzianych w planie finansowym Funduszu Ubezpieczeń Społecznych na dany rok budżetowy. Zasady i tryb kierowania przez ZUS na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej reguluje rozporządzenie Rady Ministrów z 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez ZUS na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne. Zgodnie z tym rozporządzeniem, o potrzebie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej orzeka lekarz orzecznik ZUS na wniosek osoby ubezpieczonej lub rencisty pobierającego rentę okresową, któremu lekarz prowadzący sporządził wniosek o rehabilitację. Lekarz ZUS może również orzec o potrzebie rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej po przeprowadzeniu kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, wskazując okoliczności uzasadniające przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego oraz stwierdzając niezdolność do pracy do celów rentowych.
Lekarz orzecznik decyduje o potrzebie rehabilitacji leczniczej ubezpieczonego lub rencisty, jeżeli jej przeprowadzenie może wpłynąć na odzyskanie przez niego zdolności do pracy. Bierze pod uwagę charakter i przebieg procesów chorobowych, ich wpływ na stan czynnościowy organizmu, stopień przystosowania organizmu do ubytków anatomicznych, kalectwa, skutków choroby oraz wiek, zawód, wykonywane czynności i warunki pracy.
Orzeczenie lekarza orzecznika o potrzebie rehabilitacji leczniczej stanowi podstawę do skierowania osoby ubezpieczonej lub rencisty na rehabilitację leczniczą do ośrodków, w których Zakład Ubezpieczeń Społecznych zamawia usługi rehabilitacyjne, po przeprowadzeniu konkursu ofert wśród oferentów spełniających wymagania dla ośrodków rehabilitacyjnych, w tym w szczególności w zakresie lokalizacji ośrodka, bazy hotelowej oraz standardów wyżywienia, kadry lekarsko-pielęgniarskiej oraz specjalistycznej, a także wyposażenia w aparaturę leczniczo-diagnostyczną, opracowane z udziałem konsultanta krajowego ds. rehabilitacji i Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.
Umowa o prowadzenie usług rehabilitacyjnych zobowiązuje ośrodek do: zwrotu osobom rehabilitowanym kosztów przyjazdu i powrotu z tego ośrodka najtańszym środkiem komunikacji publicznej, z uwzględnieniem przysługujących tym osobom ulg na przejazd danym środkiem transportu; przekazania ZUS informacji o rehabilitacji leczniczej w określonym terminie; poddania się kontroli ZUS w zakresie świadczonych usług rehabilitacyjnych.
Rehabilitacja lecznicza w ośrodku rehabilitacyjnym powinna trwać 24 dni. Czas jej trwania może być przedłużony lub skrócony przez ordynatora ośrodka, po uprzednim uzyskaniu zgody Zakładu.
Tak więc program rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej jest realizowany w ośrodkach rehabilitacyjnych wyposażonych w odpowiednią bazę i sprzęt. Ośrodki te zatrudniają wysoko wykwalifikowaną kadrę specjalistyczną, dzięki której możliwe jest prowadzenie diagnostyki funkcjonalnej zgodnie ze współczesnymi standardami rehabilitacji. Opiera się ona na kompleksowych procedurach leczniczo-rehabilitacyjnych i psychologicznych. Istotnym celem działań rehabilitacyjnych jest zwiększenie motywacji do dalszych starań o poprawienie wydolności psychofizycznej chorego, a tym samym – promowanie zdrowia. Służy temu m.in. włączenie do programu rehabilitacji szeregu oddziaływań psychologicznych, które mogą pomóc ubezpieczonym włączyć się w normalne życie zawodowe, rodzinne i społeczne.

Najczęstszymi przyczynami powodującymi niezdolność do pracy są schorzenia: układu krążenia, narządu ruchu, psychiczne, układu nerwowego, onkologiczne, układu oddechowego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych rozpoczął realizację programu rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej w schorzeniach narządu ruchu i układu krążenia, gdyż schorzenia te stanowią ok. 50% przyczyn niezdolności do pracy. Od połowy 2001 r. rehabilitacją leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS objęci są również ubezpieczeni ze schorzeniami układu oddechowego. Ponadto rozpoczęto pilotaż rehabilitacji w schorzeniach psychosomatycznych.

W latach 1996-2002 systematycznie zwiększała się liczba osób rehabilitowanych w ramach prewencji rentowej ZUS – por. tabela 1.

Tab.1. Liczba osób rehabilitowanych
w ramach prewencji rentowej ZUS

Środki finansowe wykorzystane na rehabilitację leczniczą w latach 1999-2003 obrazuje tabela 2.

Tab. 2. Środki finansowe wykorzystane na rehabilitację leczniczą (łącznie z kosztami przejazdu) w ramach prewencji rentowej ZUS w latach 1999-2003


Z badań przeprowadzonych przez Departament Statystyki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wynika, że po upływie 12 miesięcy od ukończenia rehabilitacji nie pobierało świadczeń z ubezpieczenia społecznego lub pobierało jedynie zasiłek chorobowy przez okres co najwyżej 20 dni: 35,8% osób ubezpieczonych – w 1997 r.; 44,6% – w 1998 r.; 44,1% – w 1999 r.; 39,2% – w 2000 r.; 37,5% – w 2001 r.; 30,2% – w 2003 r.
W dwa lata od zakończenia rehabilitacji leczniczej, której poddano ubezpieczonych w 2000 r. – 50,9% ogółu badanych nie pobierało świadczeń z tytułu niezdolności do pracy na skutek choroby, stanowiącej przyczynę rehabilitacji. Można więc stwierdzić, że spośród 48,8 tys. ogółu rehabilitowanych – w stosunku do 24,8 tys. osób rehabilitacja okazała się na tyle skuteczna, że przywrócona w jej wyniku zdolność do pracy utrzymywała się w kolejnym roku po rehabilitacji. Wyniki te wskazują wymierne korzyści dla osób ubezpieczonych – zarówno pod względem medycznym (znaczna poprawa stanu zdrowia i funkcji organizmu, umożliwiające powrót do pracy zarobkowej), jak i z punktu widzenia ich sytuacji społeczno-ekonomicznej. Ponadto powracająca do pracy osoba ubezpieczona staje się ponownie składkodawcą, zasilającym fundusz ubezpieczeń społecznych.
Rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej ZUS ma istotne znaczenie dla:
– ubezpieczonych, którzy w wyniku zastosowania procedur leczniczo-rehabilitacyjnych oraz dzięki poprawie funkcji organizmu i zwiększeniu motywacji do pracy mają możliwość utrzymania statusu społecznego i jakości życia,
– instytucji ubezpieczenia społecznego – z uwagi na zmniejszenie wydatków na świadczenia z tytułu niezdolności do pracy oraz wzrost liczby ubezpieczonych odprowadzających składki ubezpieczeniowe. Cdn.a

Anna WILMOWSKA-PIETRUSZYŃSKA
Szkoła Zdrowia Publicznego – Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza