8 marca 2006

Twarde regulacje, świadczenia bez ograniczeń

Wielu niemieckich lekarzy woli etat niż prywatną praktykę
Lekarze w Niemczech też mają powody do protestu, mimo że tamtejsza kasa chorych ma więcej pieniędzy nie tylko na świadczenia zdrowotne. Reprezentacja lekarzy negocjuje stawki z płatnikiem, ale to jej problemem jest zapewnienie wystarczającej liczby praktyk dla danej populacji. O tym i o wielu innych problemach ochrony zdrowia u naszych zachodnich sąsiadów – z Wolfgangiem NIEBUHREM, szefem AOK – niemieckiej kasy chorych w Brandenburgii – rozmawia Justyna Wojteczek.

W systemie niemieckim – odmiennie niż w polskim – to nie każda placówka czy praktyka z osobna, ale reprezentacja lekarzy negocjuje stawki
z kasą chorych. Jakie są plusy i minusy tego rozwiązania?
Nie jest łatwo odpowiedzieć na to pytanie. Zrzeszenie Lekarzy Kas Chorych, prowadzące negocjacje w ich imieniu, ma obowiązek zapewnienia świadczeń zdrowotnych na danym terenie – tak by w każdym regionie była wystarczająca liczba lekarzy dla danej populacji. A zatem to nie kasy troszczą się o zapewnienie tych świadczeń na swoim terytorium, ale reprezentacja lekarzy. Poza tym – w Niemczech jest 280 kas chorych i gdyby każda z nich z każdym lekarzem osobno negocjowała kontrakt, lekarz cały rok spędzałby na negocjacjach! Gdybyśmy mieli mniej kas, preferowałbym polski system negocjowania, bo miałbym wtedy wpływ na zachowanie lekarza, mógłbym dbać o to, by nie zakładano praktyk wyłącznie w ładnej Warszawie, ale też w mniej atrakcyjnych miejscach, czy też kształtować zakres świadczeń oferowanych przez lekarza.

Trudno jest w Niemczech wejść młodemu lekarzowi do Zrzeszenia?
W Zrzeszeniu członkami są lekarze, którzy prowadzą praktyki, przyjmując ubezpieczonych pacjentów. To Zrzeszenie, a nie kasa, prowadzi rozliczenie honorariów dla lekarzy. Ono pełni także nadzór merytoryczny nad praktyką. Problemem jest to, że lekarz nie może założyć praktyki w dowolnym miejscu, ale jedynie tam, gdzie jest wolne miejsce. Nie może sobie np. powiedzieć: „Założę praktykę w Poczdamie”, jeśli liczba praktyk jest tam wystarczająca. Na danym terenie jest ona ściśle wyliczona na podstawie wskaźników epidemiologicznych i demograficznych. Nową można założyć pod warunkiem, że miejsce się zwolni.

Co się dzieje, jeśli w jakimś rejonie nie ma odpowiedniej liczby praktyk lekarskich, które zaspokoiłyby potrzeby mieszkających tam ludzi?
Jest problem! Teraz taką sytuację mamy na przykład w Brandenburgii. Zrzeszenie uważa, że potrzebuje więcej pieniędzy i że jeśli je dostanie, to ściągnie więcej lekarzy. Naszym zdaniem natomiast nie idzie tylko o pieniądze. Istnieją jeszcze inne czynniki mogące skłonić młodego lekarza do otwarcia praktyki w miejscu mało dla niego atrakcyjnym. (…)

Czy w Niemczech dąży się ku temu, by odwrócić obecny stan rzeczy – wprowadzić model zatrudniania lekarzy na umowę o pracę i wyeliminować wspomniane ryzyko?
Na pewno wielu lekarzy chciałoby przejść na umowę o pracę, bo to dałoby im poczucie bezpieczeństwa wynikające ze stałych dochodów i osłon socjalnych. Nie wiem, czy te informacje dotarły do Polski, ale obecnie mamy duży problem z rozliczeniem honorariów lekarskich. Na początku drugiego kwartału 2005 r. mechanizm podziału pieniędzy pomiędzy poszczególnych lekarzy został zmieniony. W związku z tym wielu lekarzy z kwartału na kwartał utraciło nawet 30 proc. dotychczasowego dochodu.

30 proc. to dużo…
Są tacy, którzy na tym zyskali, niektórzy niestety ponieśli straty.

Czy kasa rozlicza lekarza z liczby wystawionych skierowań, istnieje jakaś zalecana pula?
Lekarz nie jest ograniczony żadnym limitem skierowań, ale rozliczenie następuje na podstawie tzw. wolumenu świadczeń – czyli wyliczonej z praktyki lekarza średniej liczby świadczeń i ich wartości punktowej. Każde świadczenie ma stałą wartość punktową, a punkt – stałą wartość pieniężną. Jeśli jednak lekarz przekroczy swój wolumen, to nadwyżka jest opłacana, ale wartość punktu maleje.

Sądzi pan, że takie limity zostaną wprowadzone?
Ograniczanie podaży świadczeń jest
w Niemczech inaczej uregulowane
– poprzez system dopłat do pobieranych świadczeń – tzw. Praxisgebühr, które nie stanowią dodatkowego dochodu praktyki, tylko są przekazywane do kasy chorych. Za każdą pierwszą wizytę w kwartale pacjent musi wnieść dopłatę. Ale jeśli lekarz rodzinny skieruje go do specjalisty, ta wizyta jest już dla niego bezpłatna. Prowadzimy teraz program „Lekarz rodzinny plus”, w którym pacjent zobowiązuje się, że przed wizytą u specjalisty odwiedzi najpierw lekarza rodzinnego, a w zamian jest zwolniony z obowiązku uiszczenia dopłaty przez następne trzy kwartały. Te dwa czynniki, dopłaty i możliwości wpływania na zachowania ubezpieczonego poprzez zachęcenie go do pierwszej wizyty u lekarza rodzinnego, wpłynęły na pewien spadek liczby wizyt u specjalistów. Prawda jest też taka, że u lekarzy nie da się już bardzo dużo zaoszczędzić. Można jeszcze szukać osz-czędności przy wypisywaniu leków, co będzie naszym głównym wyzwaniem na przyszłość.

Media w ostatnim czasie doniosły, że jest też problem w niemieckich szpitalach – strajkowała jedna z najlepszych placówek berlińskich. Skąd wzięły się te kłopoty? Z polskiej perspektywy może to wyglądać kuriozalnie, zwłaszcza że wielu lekarzy w Polsce myśli o podjęciu pracy
w Niemczech.
Lekarze świadczyli wiele dyżurów medycznych, co powodowało, że ich czas pracy kumulował się do ponad 60 godzin. Nadgodziny były wynagradzane przez rozmaite dodatki, ale niestety tylko po części. Ponadto w 2003 r. Europejski Trybunał Sprawiedliwości orzekł, że czas gotowości podczas dyżuru zalicza się do czasu pracy. Wymogi tego prawa wprowadzono w wielu szpitalach. Skutek był taki, że lekarze przestali tak długo pracować, ale co za tym idzie – zaczęli dostawać mniej pieniędzy. Teraz żądają podwyższenia dochodów o jakieś 30 proc., a w razie niespełnienia tego żądania grożą strajkiem. Pomoc w nagłych przypadkach ma być udzielana.

Niemcy są znani ze skrupulatności. Jeśli dojdzie do strajku, czy protestujący szpital otrzyma wynagrodzenie za czas, kiedy udzielał pomocy w przypadkach nagłych?
To będzie można stwierdzić dopiero po zakończeniu roku budżetowego. Wiadomo będzie, czy szpital wykonał tyle świadczeń, ile założono na początku. Gdyby to leżało w moich kompetencjach, miałbym problem z wypłaceniem kwot za czas strajku. O ile wiem, w żadnym z kontraktów nie jest uregulowana kwestia płatności w tej wyjątkowej sytuacji. (…) Ü

Fragmenty rozmowy zamieszczonej
w „Medical Tribune” nr 1/2006,
25 stycznia 2006 r.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza