25 kwietnia 2006

Ten „wstyd” można leczyć

Około 17% populacji ma kłopoty z nietrzymaniem moczu

Temat jest wstydliwy. Do tego stopnia, że lekarze mają kłopoty z wydobyciem prawdziwej informacji od pacjentek i pacjentów. Przyznanie się, nawet przed samym sobą, do gubienia moczu jest wyznaniem, które każdy odbiera jak społeczną i towarzyską degradację.
Lekarze pierwszego kontaktu powinni cierpliwie pytać, a już na pewno nie uspokajać pacjenta, że wszystkiemu winna jest starość. Przecież dobrze wiemy, że nietrzymanie moczu można wyleczyć lub znacznie zmniejszyć nasilenie tej choroby – mówi prof. Tomasz Rechberger, kierujący II Katedrą i Kliniką Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie, przewodniczący sekcji uroginekologicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Postępy w terapii
Podczas sympozjum poświęconemu postępom w diagnostyce i terapii w położnictwie i ginekologii, jakie odbywało się w październiku w Łodzi, prof. Tomasz Rechberger prezentował kolejną, niezmiernie obiecującą technikę operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet, przy użyciu taśm.
Chirurgiczna ingerencja, choć przynosi zupełnie dobre wyniki, to jednak ostateczność. Części pacjentek można pomóc, stosując odpowiednią terapię lekową, także w WNM uchodzącym do niedawna za przypadłość, w której właściwie trudno podjąć efektywne leczenie farmakologiczne.

Czasem rujnuje życie
Około 17 proc. osób w populacji ma kłopoty z nietrzymaniem moczu (NTM). Dwa razy częściej ta dolegliwość dotyka kobiet niż mężczyzn. Zmusza chorych do rezygnacji z aktywnego stylu życia – doprowadza do ograniczenia spotkań towarzyskich, a nawet i konieczności zmiany zawodu. Dla osób w starszym wieku ciągłe popuszczanie moczu staje się początkiem społecznego odrzucenia. Właśnie ta dolegliwość najczęściej jest wymieniana wśród powodów umieszczenia osoby w domu spokojnej starości.
– Ja nawet z domu nie mogę wyjść, bo od razu jestem mokra – mówią lekarzom, niemal płacząc, starsze kobiety. – To paskudna dolegliwość, która wielu kobietom, bez przesady, zrujnowała życie – przyznają uroginekolodzy.
U kobiet najczęstszą postacią mimowolnego oddawania moczu jest jego wysiłkowe nietrzymanie. Przyczyną jest zwiotczenie mięśni dna miednicy na skutek ciąży lub procesu starzenia się oraz pogorszenie unerwienia w tej części ciała. W wyniku zwiotczenia mięśni dochodzi do opuszczenia się pęcherza i cewki moczowej. Zawieszony pod innym kątem pęcherz nie jest już tak „szczelny”, spada wydolność zwieracza cewki. Do popuszczania moczu dochodzi podczas pracy fizycznej, a w bardziej zaawansowanej chorobie – nawet podczas kaszlu czy kichania, które powodują nacisk na pęcherz.

Ryzykownie być kobietą
Ryzyko wystąpienia takiej dolegliwości wzrasta u kobiet już po porodzie. Dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia wiązadeł, przyczepów mięśni, powięzi i zmiany stanu dna miednicy. Ponad 30 proc. pacjentek w pierwszych trzech miesiącach po porodzie narzeka na pewien stopień nietrzymania moczu.
– Jeśli w czasie trzech miesięcy po zakończeniu ciąży dolegliwość całkowicie nie ustąpi, to jest 80-procentowe prawdopodobieństwo, że rozwinie się na stałe w ciągu pięciu lat – zaznacza prof. Tomasz Rechberger.
Drugą pod względem częstości występowania postacią NTM jest nadreaktywność pęcherza, prowadząca do niepohamowanej potrzeby oddania moczu. Czynnikiem wywołującym niekontrolowany skurcz wypieracza może być nagłe oziębienie, silna emocja, a nawet szum wody płynącej z kranu. Naglące parcia są nie tylko przykre, ale i wyczerpujące, jeśli ktoś musi iść do toalety po kilka razy w nocy, nie może się wyspać, jest zmęczony i rozdrażniony.

Złoty standard leczenia
Około 10 proc. pacjentów cierpiących na NTM medycyna nie wyleczy – wtedy gdy w grę wchodzą zaburzenia świadomości, choroba Parkinsona, zaawansowana demencja. Innym można pomóc.
Złotym standardem w leczeniu nadreaktywności pęcherza są leki antycholinergiczne – znana od dawna oksybutynina lub znacznie lepiej tolerowana przez pacjentów i dlatego chętniej stosowana tolterodyna. Ten lek, inaczej niż oksybutynina, nie prowadzi do znacznego zahamowania wydzielania śliny. Spośród standardowych antycholinergików refundowany jest zaledwie jeden – zawierający oksybutyninę Driptan, ale tylko dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Lepiej, ale drogo
Do użycia wchodzą teraz nowe generacje leków, z którymi lekarze klinicyści wiążą duże nadzieje. Problem w tym, że te nowe preparaty są drogie i nierefundowane. Antycholinergiki nowych generacji mają u nas takie same ceny jak w Europie Zachodniej. Chory, na miesięczną kurację z ich zastosowaniem, musiałby przeznaczyć ok. 200-300 zł.
Prof. Rechberger: – Spotkałem się z poglądem, że ceny leków produkcji zachodniej nie mogą być dostosowane do polskich zarobków, bo doszłoby do ich reeksportu. Tak przynajmniej twierdzą przedstawiciele firm farmaceutycznych. Nie jestem farmakoekonomikiem, ale wydaje mi się, że rozwiązaniem byłoby wskazanie przez ekspertów przynajmniej jednego uznanego i przebadanego leku antycholinergicznego nowej generacji, który, po negocjacjach ceny z wytwórcą, winien być refundowany.

Specyfik celowany
Postęp w badaniach nad lekami sprawił, że na rynku pojawił się specyfik celowany, przeznaczony do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu: droksytyna. Zdaniem specjalistów, lek może być efektywny w mniej nasilonych formach tego schorzenia.
Ta nowa substancja podana choremu powoduje nawet ośmiokrotny wzrost ciśnienia zamykającego cewki moczowej. Droksytyna nie jest na razie refundowana. – Trudno jeszcze mówić o przełomie terapeutycznym, ale lek kwalifikowałby się, jak sądzę, do leczenia ok. 20 proc. kobiet
z lżejszą formą WNM, u których nasilenie objawów pojawia się tylko przy ciężkiej pracy fizycznej – ocenia prof. Rechberger.

Operacja później
– Zdaję sobie sprawę, że żaden budżet państwa nie udźwignie rozbuchanych refundacji, ale szukajmy sposobu na poprawę dostępności leków – rozważa profesor. – Być może dobrym rozwiązaniem byłoby przekazanie przepisywania drogich, ale refundowanych leków, w ręce lekarzy specjalistów. Obłożone byłoby to np. restrykcyjnym warunkiem wykonania wybranych badań urodynamicznych. Trzeba coś wybrać, cokolwiek, bo w nowoczesnym farmakologicznym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu nie mamy nic.
Na nowoczesne preparaty oczekują nie tylko pacjentki, ale i najlepsi chirurdzy, którzy niezwykle ostrożnie podejmują się operacyjnego leczenia WNM u młodych kobiet.
– Nie przemy do chirurgicznych rozwiązań u młodych pacjentek, które mają plany prokreacyjne, a przed sobą jeszcze wiele miłych doznań w życiu – mówi z powagą prof. Tomasz Rechberger. – Wszak operujemy prawie w miejscu, gdzie mieści się hipotetyczny punkt G. Ü

Piotr WRÓBEL
„Rynek Zdrowia” nr 6/6, grudzień 2005

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza