27 czerwca 2006

Czerwony, żółty, czarny

Z dr. Ignacym BAUMBERGIEM, koordynatorem ratownictwa medycznego, rozmawia Szymon Hołownia

„Gdyby katowicka katastrofa zdarzyła się w Bydgoszczy czy w Lublinie, ofiar byłoby trzy razy tyle, bo tylko na Śląsku szpital i erka stoją co sto metrów” – wyznał odpytywany przez dziennikarza strażak. Jesienią ubiegłego roku jego scenariusz sprawdził się w praktyce. Pod Jeżewem zapalił się autokar wiozący pielgrzymkę maturzystów. Kilkudziesięciu rannych, deficyt karetek. Media pisały, że na miejscu panował chaos, że ludzie umierali w płonącym autokarze, bo ratownicy skupili się na lżej rannych. Załóżmy, że to pan przyjeżdża na miejsce zdarzenia, co pan wtedy robi?
Najpierw proszę policję, żeby przegoniła media, które później wypisują takie idiotyzmy, jak te, które pan cytował. Straż pożarna zleciła szczegółową analizę akcji pod Jeżewem. Tam naprawdę zrobiono wszystko, by ograniczyć liczbę ofiar. Pierwsze jednostki dotarły na miejsce – prawie 40 km od Białegostoku – piętnaście minut po zgłoszeniu. Ludzie, którzy wciąż znajdowali się w autokarze, z pewnością nie żyli, wszyscy inni dostali pomoc tak wcześnie, jak to było możliwe. Podobne zarzuty stawiano zresztą później także w Katowicach – że do czego to podobne, żeby karetka reanimacyjna wiozła człowieka ze złamaną nogą! A dlaczego miałaby nie wieźć, skoro pod halą czekało w gotowości kilkanaście karetek? Problem zaczyna się, gdy mamy wielu rannych i za mało ludzi i sprzętu, żeby obsłużyć wszystkich. Wtedy należałoby zacząć od segregacji, uruchomić system, który przyjęliśmy w straży pożarnej. Pierwsi ratownicy, którzy przybywają na miejsce wypadku, mają pół minuty na zbadanie każdego rannego i oznaczenie go plakietką. Kolor czerwony to znak, że człowiek potrzebuje pomocy natychmiast, żółty – że pilnie, zielony – że z działaniami ratowniczymi na razie można się wstrzymać, czarny – człowiek nie żyje, tą plakietką dysponuje tylko lekarz.

Czas, który można by poświęcić na ratowanie tego człowieka, poświęca się na rozdawanie plakietek?
Tak, bo to może uratować komuś życie. Kilka lat temu koledzy opowiadali mi o wypadku: samochód spadł z mostu do rzeki, na moście stoją cztery karetki i dwudziestu ratowników, ale tylko dwóch może zejść do wraku, w którym jest czterech ciężko rannych ludzi. Pytanie – kogo ratować najpierw? Dowódca szarpie się z decyzją, a sekundy lecą. System, o którym mówię, podpowiada: jeśli co najmniej jeden ranny należy do grupy czerwonej, a sił i środków jest za mało, by skutecznie pomóc wszystkim, którzy tego natychmiast potrzebują – uznajecie zdarzenie za masowe. I nie jest to tylko semantyczna gra, bo od tej pory macie prawo nie reanimować tych, u których już przy pierwszym badaniu nie stwierdziliście oddechu. Ranny bez oddechu dostaje od strażaka żółtą plakietkę; jeśli jest do niego dostęp, ratownicy układają go w pozycji bocznej bezpiecznej. Jeśli na miejscu jest lekarz – ma prawo od razu dać takiemu człowiekowi plakietkę czarną.

Skazać go na pewną śmierć?!
Nie lekarz skazuje, tylko ten, który go zepchnął z mostu, poturbował. Z medycznego punktu widzenia ten człowiek ma niewielkie szanse na przeżycie. Można co prawda podjąć próby zawrócenia go z drogi ku wieczności, ale za ich skuteczność nikt nie ręczy. A obok leży człowiek, który jeszcze żyje, ale na pewno umrze, jeśli nie zatamuję mu krwotoku z tętnicy. Zaraz mi pan powie, że nie po to płaci pan podatki, żeby później jakiś lekarz toczył nad panem subtelną grę, określając kolor, którym ozdobi pana kurtkę, zamiast za wszelką cenę próbować wyrwać pana z rąk śmierci. Problem w tym, że podobne pragnienia ma i ten drugi człowiek, który leży obok pana. I ktoś musi zdecydować, kto dostanie pomoc pierwszy.

Lekarz zmienia się w demiurga.
Nie musi. Wystarczy, by nie udawał, że jest kimś innym niż tylko człowiekiem. Ludzie, których uczę ratownictwa, próbują czasem w skrajnych sytuacjach od swojego człowieczeństwa uciec. Pytają mnie, czy nie można by do istniejących procedur, algorytmów dodać kilku innych. Jasne, że można. Możemy np. rozrysować schemat, który dowiedzie, że życie dziecka, które jest niesamodzielne, jest mniej warte niż życie kobiety, która przecież może urodzić kolejne dziecko i przedłużyć trwanie gatunku. Przecież to czysta paranoja. To zawsze będzie dylemat obciążający lekarskie sumienie. Taki mamy zawód. I tragiczny przywilej decydowania o tym, czy nasz podopieczny jeszcze żyje, czy przeniósł się do świata przedmiotów. Każdy, kto jeździł w zespołach reanimacyjnych, zna podobne sytuacje: próbuję przywrócić do życia ojca rodziny, a w każdy mój ruch wpatruje się w milczeniu gromada jego dzieci. Po półgodzinie wiem, że nic z tego nie będzie, muszę wyłączyć defibrylator, wstać, podać czas zgonu, spojrzeć tym dzieciom w oczy. Czy pan zdaje sobie sprawę, co to za uczucie iść przez pole pełne rannych, mówiąc: „czerwony”, „czerwony”, „żółty”, „czarny”? Profesjonalizm w zdarzeniach masowych oznacza też, że jeśli pacjent umiera w karetce, załoga oddaje go do miejsca składowania zwłok i sama znów włącza się do akcji. Ma pan pojęcie, co czuje wtedy sanitariusz albo pielęgniarka?

Nawet nie chcę sobie wyobrażać.
I właśnie dlatego nikt normalny nie będzie zmuszał ratowników, żeby absolutnie precyzyjnie stosowali się do wymogów tego systemu, gdy czują, że nie dadzą rady. Nigdy nie wyeliminujemy ludzkich emocji. Przecież gdyby chodziło o moją siostrzenicę, reanimowałbym ją bez względu na kolor plakietki. Jeśli na miejscu zdarzenia mamy nieprzytomnego 69-latka z otwartym złamaniem czaszki i 24-letnią przytomną ciężarną kobietę z krwawieniem położniczym, to choć oboje są „czerwoni”, do szpitala najpierw pojedzie pani.
A wie pan, po czym można poznać, że zespół karetki „R” lubi i szanuje swojego doktora? Po tym, że w dziesięć sekund wniesie na czwarte piętro dwadzieścia kilo sprzętu. Bo jeśli go nie lubi – będzie szedł równym rytmem. Bieganie jest przecież w ratownictwie wysoce niewskazane.
Moje życie ma zależeć od tego, czy dziesięć minut wcześniej sanitariusz nie pokłócił się z lekarzem?!
Za pięćdziesiąt lat będą do pana przyjeżdżać roboty, wtedy będzie miał pan pewność, że emocje zostały wyeliminowane. Ale dziś o przeżyciu rannych decydują także emocje ratowników. Również te pozytywne, popychające w stronę zachowań heroicznych. Trzeba je tylko umieć wyzwolić. Dobrze widać to choćby wśród strażaków. Doskonale ich rozumiem, bo większość poza strażą pracuje również gdzie indziej, ma sklepik z elektroniką czy interes bławatny, a raz na kilka dni wskakuje w mundur i zamienia się w peacetime heroes – to akurat pojęcie wymyślili Amerykanie, którzy kilkadziesiąt tysięcy rozjuszonych weteranów wracających z Wietnamu przerobili na paramedyków, by walczyli o życie i zdrowie rodaków. Ja też, podobnie jak ci strażacy, mam własną firmę, z niej żyję. Państwową służbę zdrowia i posadę zastępcy ordynatora rzuciłem kilkanaście lat temu, gdy po powrocie z dyżuru zastałem mieszkanie zalane przez starą lodówkę, w której zardzewiało mi dno, a nowa kosztowała 115 proc. mojej pensji. Porozumienie jest więc, jak pan widzi, pełne. Na dyżurach siedzieliśmy czasem do późnej nocy i gdy nabrali do mnie zaufania, zaczęli mi opowiadać o Tadku, co zreanimował dwa psy, wdmuchując im do nosa powietrze, bo w końcu też mają prawo do życia, a uratowana z pożaru dziewczynka do końca życia miałaby traumę, że nie umiała uratować swoich ukochanych zwierzaków. O innej dziewczynce, którą udało im się uratować, mówili: satysfakcja, jakiej „wie pan doktór, nie daje nawet 10 tysięcy ugaszonych stodół”. W tych ludziach, sklepikarzach i taksówkarzach – drzemie jakiś cudowny etos ratowniczy. Wspominał pan wypadek pod Jeżewem, tam na miejsce pierwsza przyjechała miejscowa drużyna OSP. Wśród strażaków, którzy nie tylko gasili, ale zakładali rannym opatrunki hydrożelowe, unieruchamiali kończyny, byli więc ludzie na co dzień trudniący się uprawą ziemniaków i żyta. To wszystko było możliwe, bo mieli w sobie dość zapału, żeby się przeszkolić i włączyć do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego,
w którym są też wszystkie jednostki straży zawodowej. Zawodowi strażacy mają podstawowy sprzęt – tlen i opatrunki, jest z nimi łączność. Ochotniczych straży pożarnych jest w systemie trzy i pół tysiąca – kilka tysięcy ochotników jest przeszkolonych w pierwszej pomocy medycznej. To jest wielki ludzki potencjał. Problem w tym, że z Warszawy tego potencjału jakoś nie widać.

Może będzie widać, gdy rząd skończy wreszcie prace nad ustawą o ratownictwie medycznym, którą obiecuje się nam już od kilku lat.
Pan żartuje? Dziś w wielu zakątkach Polski wciąż mamy do czynienia z paranoją. Tam, jeśli będzie miał pan wypadek na granicy powiatów, piętnaście kilometrów od miasta A, a pięć od miasta B – strażacy przyjadą do pana najkrótszą drogą z miasta B, ale karetka będzie się tłukła z miasta A. Bo straż to służba ogólnokrajowa, a pogotowie – powiatowa. Prasa opisywała przypadki typu „przeciąganie trupa przez mostek”. Projekt, przerabiany praktycznie co kilka tygodni, obecnie przenosi te dylematy z poziomu powiatu na poziom województwa. Ale wciąż na siłę kreuje dwa różne światy – „przedszpitalny” i „szpitalny”. A przecież chory, do jasnej cholery, jest jeden! I dlatego ratowaniem ludzi musi zacząć w końcu rządzić centralny system, niepoddający się widzimisię lokalnego szefa NFZ, który często wychodzi z założenia, że skoro przyjechali z Azji magicy i smarują wszystkich chętnych niebieską maścią, przez co bankrutują szpitale – to trudno, bo takie są prawa rynku, a za „nadwykonania” się nie płaci.

W pana kuszącej wizji jest jednak niepokojący pierwiastek – wyspecjalizowane służby zastępuje rodzaj pospolitego ruszenia.
To pospolite ruszenie nie zastąpi lekarza, ale bywa, że tylko dzięki niemu lekarz ma kogo ratować. Na miejscu wypadku naprawdę będzie miało dla pana znaczenie, czy tlen podaje panu felczer, czy ratownik po tysiącu kursów? Byłem pierwszym lekarzem, który w pamiętnym tekście w „Gazecie Wyborczej” wypowiadał się pod nazwiskiem o łódzkich „łowcach skór”. Przecież to byli kwalifikowani ratownicy z kare- tek. Co nie przeszkodziło im porwać się na niewyobrażalne dla przeciętnego człowieka s… syństwo. Uzdrawiania tego systemu nie powinno się zaczynać od pompowania strumieni pieniędzy w nowe erki. Naprawdę lepiej wyposażyć w GPS te, które już mamy. Sytuacji nie poprawi pospieszna, bezmyślna zamiana trzech numerów alarmowych na jeden 112 albo akademicka debata o tym, czy w ratownictwie lepszy jest europejski system stay and play (zastosuj leczenie na miejscu), czy amerykański scoop and run (łap chorego na nosze i gnaj do szpitala). Trzeba zacząć od zrobienia porządku z tym, co już jest i co ludzie mają w głowach. Uciąć spory o to, kto jest ważniejszy: straż, pogotowie czy szpital. I uznać, że na danym terenie to szpital jest centrum, które ma zapewnić obywatelom poczucie bezpieczeństwa, gdy nie daj Boże coś im się stanie. To właśnie szpital wyciągnie wtedy do nich rękę w postaci karetki, a jeśli ręka nie będzie mogła sięgnąć tam natychmiast – wyciągnie palec, czyli wyposażonych w łączność i przeszkolonych strażaków, harcerzy czy ratowników górniczych. To szpital później odda im zużyty bandaż albo przyjmie fakturę za pranie pobrudzonego przy reanimacji płaszcza.
I jeszcze jedno. System ratowniczy w Polsce nie zacznie działać, dopóki obywatele się nie nauczą, że nie dzwoni się po erkę, jak się ma kaszelek. Kaszelki to zajęcie dla lekarzy rodzinnych. Powinni tak jak na Zachodzie skrzyknąć się w czterech czy pięciu i ustalić, że raz w tygodniu jeden z nich przez całą dobę dyżuruje przy telefonie albo jedzie do pacjenta i przepisuje mu mleko z miodem. Czy pan wie, że w Polsce każdego roku około dwóch tysiący ofiar wypadków drogowych ginie między miejscem wypadku a szpitalem? Pewnie dla połowy z nich to nie był jeszcze ich czas. Ale umarli. Bo karetka mogła być kilka minut wcześniej, ale nie była, bo pojechała do ataku kichania, bo świadkowie zdarzenia stali i gapili się jak sroka w gnat… Kto ratuje jedno ludzkie życie, ratuje cały świat. Slogan? Niech pan to powie żonie człowieka, który zginął dziś w jakimś wypadku. Albo jego dzieciom. Ü

Dr Ignacy Baumberg – anestezjolog. Pracował w Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, jest koordynatorem ratownictwa medycznego w Komendzie Wojewódzkiej PSP
w Łodzi. Współautor podręczników z dziedziny ratownictwa i medycyny katastrof. Dyżuruje w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym. W wolnych chwilach przejawia talenty muzyczne (grał na perkusji w zespole pieśniarki Nataszy Czarmińskiej)

„Rzeczpospolita”, 22-23 kwietnia 2006 r.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza