13 lipca 2006

Miejsce jakości w opiece zdrowotnej – cz.I

Zainteresowanie jakością w ochronie zdrowia pojawiło się w krajach europejskich w końcu lat 80. W Polsce katalizatorem prac nad jakością była zmiana sposobu finansowania opieki zdrowotnej z budżetowego na kontraktowy. Początkowo miernikiem jakości był stan pomieszczeń, wyposażenia, aparatury oraz satysfakcji pacjentów. Od kilku lat liczba mierników, o zróżnicowanej hierarchii ważności, stale rośnie. Obecny system monitorowania jakości ma przede wszystkim charakter narzędzia służącego do hierarchizacji struktur (zakładów) opieki zdrowotnej poprzez proces akredytacji. W tej formie system stał się przede wszystkim narzędziem gry rynkowej.

Jakość funkcją celu

Dążenie do osiągnięcia najwyższych standardów jakości w opiece zdrowotnej wydaje się zjawiskiem oczywistym. Nic bardziej mylnego. Jeżeli przeanalizujemy wysokość kosztów niezbędnych do osiągnięcia określonego standardu jakości danej procedury lub struktury oraz ocenimy wymierne korzyści z poprawy tej jakości, może okazać się, że działanie to nie było racjonalne. Jest zatem konieczne dokonanie oceny celowości poprawy jakości każdego komponentu modułu. Należy określić priorytety jakości, które są funkcją celu zamierzonych działań. Krokiem inicjującym budowę systemu jakości powinno być precyzyjne określenie celu głównego, który zamierzamy osiągnąć i któremu powinny być podporządkowane wszystkie cele pośrednie.
Już na tym etapie pojawia się problem: kto ma ten cel określać, komu ma służyć jego osiągnięcie oraz kto ma ponosić koszty i czerpać zyski? W ciągu 16 lat ukształtowała się w Polsce złożona hierarchia podmiotów uprawnionych do realizacji własnych celów w obszarze ochrony zdrowia. Najważniejsze z nich (w porządku alfabetycznym) to: centralny płatnik, grupy lekarzy, grupy społeczne, korporacje zawodów medycznych, minister zdrowia, niepubliczne ZOZ, obywatel, organy założycielskie ZOZ, parlament, partie polityczne, prywatne praktyki lekarskie i dentystyczne, przedsiębiorstwa działające w obszarze sektora medycznego, publiczne ZOZ, rząd, społeczeństwo, usługodawcy i in.
Cele realizowane przez poszczególne podmioty są niekiedy skrajnie różne, a obecna sytuacja w ochronie zdrowia jest wypadkową narastającego konfliktu ich interesów. Dlatego powoływanie się przedstawicieli niektórych podmiotów na działanie w interesie pacjenta można potraktować jako przejaw PR-owskiego cynizmu. Jedyną drogą do uporządkowania obszaru „zdrowia”, zwłaszcza w sytuacji rażącego niedoboru środków, jest przyjęcie ustawy o zdrowiu narodowym, która powinna określić główny kierunek (cel) działań oraz przywrócić państwu rolę koordynatora polityki zdrowotnej, obciążonego odpowiedzialnością za jej realizację. Jest to podstawowy warunek budowy systemu jakości w ochronie zdrowia postrzeganego w kategoriach dobra publicznego.

Czyj cel?
Najprościej jest określić cel cząstkowy. Dla płatnika jest nim wybór „najlepszego produktu”, np. jednorazowej ambulatoryjnej porady lekarskiej. Dla świadczeniodawcy, zwłaszcza niepublicznego, głównym celem jest uzyskanie jak najlepszego wyniku ekonomicznego; celem pośrednim – osiągnięcie wysokiego poziomu satysfakcji pacjenta. W tym przypadku priorytetem jakości będzie np. wysoki standard komunikowania się personelu z pacjentem, krótki czas oczekiwania, efektowne wyposażenie i wystrój pomieszczeń, nowoczesność oprzyrządowania informatycznego itp. Bardziej kosztowną drogą do osiągnięcia tego celu (satysfakcji pacjenta) byłaby poprawa jakości samego świadczenia lekarskiego, np. poprzez zwiększenie zakresu niezbędnych badań diagnostycznych lub wydłużenie czasu przewidzianego na jedną wizytę lekarską. Mimo że interwencje te skutkować będą równocześnie znaczną poprawą jakości merytorycznej, to wymierny efekt interwencji będzie bardziej odległy, w bliskiej perspektywie zaś – mniej korzystny ekonomicznie dla świadczeniodawcy.
Czy zatem celem głównym świadczenia ma być osiągnięcie mocnej pozycji rynkowej zakładu świadczącego usługi zdrowotne, czy też rzeczywiste dobro pacjenta (nie zawsze identyczne z poziomem jego satysfakcji)? Trzeba też odpowiedzieć na pytanie: kto ma być uprawniony do wyznaczania poszczególnych kategorii celów, zwłaszcza strategicznych, oraz kto ma odpowiadać za skutki takiego, a nie innego wyboru? Czy ma nim być ustawodawca, płatnik, rząd, świadczeniodawca czy samorząd lokalny? Jak uczynić kompatybilnymi cele podporządkowane prawom rynku z celami, które wyznaczają uznane przez wszystkich uwarunkowania zdrowia publicznego? Jest to jeden z problemów, którego nie rozwiąże deklaracja o stosunku do RUM-u, koszyka świadczeń, dodatkowych ubezpieczeń czy sieci szpitali
– pojęć, których poszczególne konfiguracje mają identyfikować kolejne reformy programowe w ochronie zdrowia.

Hierarchia wartości
Gdyby cele polityczne naszych działań uwzględniały podstawowe wymogi zdrowia publicznego, to priorytetem powinna być szczególna dbałość o standardy jakości edukacji zdrowotnej, profilaktyki pierwotnej, wczesnej interwencji diagnostycznej i leczniczej. Powinniśmy na pierwszym miejscu postawić dostępność i jakość procesu, a dopiero na drugim jakość produktu oraz struktury. Należy zachować właściwe relacje pomiędzy opakowaniem i jego zawartością. Przykładem patologicznych relacji w tym zakresie jest marginalne traktowanie lekarzy oraz warunków, w jakich pracują.
Pamiętając, że jakość ma swoją cenę, należy również zadbać o dobór standardu jakości procedur diagnostyczno-terapeutycznych adekwatnego do zamierzonego celu zdrowotnego. Innym niedocenianym zagadnieniem jest jakość samych mierników. Rażącym przykładem jest tutaj zafałszowany miernik dostępności do świadczeń; jest nim okres oczekiwania mierzony od dnia zapisu do dnia realizacji świadczenia. Nie bierze się natomiast pod uwagę utrudnionej dostępności do samego zapisu, w konsekwencji rezygnacji z niego, a więc rzeczywistego, ale niewyrażonego zapotrzebowania na dane świadczenie (np. okulisty, urologa czy endokrynologa). Tymczasem, pod osłoną poprawnych haseł prozdrowotnych, system wymusza priorytet tych działań, które najskuteczniej wspierają struktury opieki zdrowotnej oraz dostawców dóbr okołomedycznych i świadczeń materialnych. W tym też kierunku, niestety zbyt często, zmierzają priorytety standardów jakości. Ü Cdn.

Krzysztof DZIUBIŃSKI
Fragmenty referatu wygłoszonego w Krakowie,18-19 maja 2006 r., na X Konferencji Jakości w Opiece Zdrowotnej

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza