25 lipca 2006

Odpowiedzialność zawodowa – Lekarz wynosi dokumentację z zakładu opieki zdrowotnej

Z orzecznictwa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie

Hulaj dusza, piekła nie ma?

Patrząc wyłącznie na fakty, wypadałoby uznać, że opisana poniżej sprawa należy do rzędu prostych (opis stanu faktycznego mieści się na jednej stronie), błahych (nikt nie stracił życia, zdrowia ani nawet pieniędzy) i niewartych zainteresowania. Jednak postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej proste już nie było: zbiorowym wysiłkiem czterech składów orzekających1, Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, obwinionej i jej obrońcy udało się wszystko skutecznie zawikłać. Przypadek nie był też błahy, bo ujawnił kilka bardzo poważnych „prawniczych” problemów.

Wszystko zaczęło się w 1999 r., gdy lekarz Bożena G.2 potrąciła samochodem niejakiego Adama F. Zostało wszczęte postępowanie karne.
Po pewnym czasie prokurator sporządził przeciwko sprawczyni akt oskarżenia, który wniósł do jednego z sądów rejonowych na Mazowszu. Adam F. miał w toczącym się postępowaniu status pokrzywdzonego, a jedną z kwestii istotnych dla wyrokowania był rodzaj i rozmiar obrażeń, jakich doznał wskutek wypadku. Z zeznań samego Adama F. a także z opinii biegłego wynikało, iż były to dość poważne urazy, w tym m.in. złamanie jednej z nóg.
Przypadek zrządził, że Adam F. po wypadku leczył się w szpitalu w X – szpitalu, z którym od dawna była związana zawodowo Bożena G.3 Gdy w toku postępowania karnego dowiedziała się ona o treści zeznań pokrzywdzonego, doznała jakoby olśnienia i przypomniała sobie, że wkrótce po wypadku widziała na terenie szpitala Adama F., który chodził wówczas samodzielnie. To zaś praktycznie wykluczało, by jego późniejsze zeznania o złamanej w wypadku nodze odpowiadały prawdzie. Bożena G. doszła więc do wniosku, że Adam F. złożył zeznania fałszywe, co najmniej wyolbrzymiając rozmiar swojego uszczerbku na zdrowiu4. Postanowiła „łotrzyka” zdemaskować.
W związku z leczeniem Adama F. w szpitalu w X została dlań założona i wypełniona indywidualna dokumentacja medyczna, którą po zakończeniu leczenia zarchiwizowano i przechowywano w Dziale Statystyki Medycznej szpitala. Bożena G. zgłosiła się tam i od zatrudnionego tam pracownika zażądała wglądu do historii choroby Adama F. Następnie poleciła skopiowanie dokumentacji, a wykonaną kopię zabrała ze sobą.
W listopadzie 2001 r., na pierwszej rozprawie w sądzie powszechnym, obrońca Bożeny G. złożył wniosek o dołączenie dokumentacji Adama F. do materiału dowodowego, co też sąd uczynił.
Najwyraźniej Adam F. postanowił wtedy „kontratakować”, gdyż zawiadomił Generalnego Inspektora Danych Osobowych (w dalszej części artykułu będziemy używali skrótu GIODO), że szpital w X udostępnił jego dane osobowe nieuprawnionej osobie trzeciej (Bożenie G.). GIODO wszczął procedury, przewidziane przez ustawę o ochronie danych osobowych,5 a także zawiadomił Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej warszawskiej OIL o podejrzeniu popełnienia przewinienia zawodowego przez Bożenę G.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej wniósł o ukaranie Bożeny G. W uzasadnieniu podał, że „zatrudniona w szpitalu w X (…), wykorzystując zwierzchnictwo służbowe, zleciła Statystyce Medycznej (…) wydanie historii choroby pacjenta Adama F., skopiowała ją i udostępniła osobie nieupoważnionej”. Rzecznik zaproponował kwalifikację prawną tego przewinienia zawodowego z art. 40 ust. 1 u.z.l. w zbiegu z art. 23 KEL, czyli potraktował to jako złamanie tajemnicy lekarskiej.
Po przeprowadzeniu dowodów Okręgowy Sąd Lekarski doszedł do wniosku, że stan faktyczny w sprawie rysuje się tak, jak to opisaliśmy na wstępie i że jest on niesporny (obwiniona w wyjaśnieniach potwierdziła taki sam przebieg wydarzeń). OSL uznał lek. Bożenę G. za winną przewinienia zawodowego6, ujmując rzecz następująco: „pozostając w stosunku zatrudnienia w szpitalu w X i nadużywając wynikających stąd możliwości dostępu do dokumentacji medycznej osób, korzystających ze świadczeń tego szpitala, pobrała z archiwum historię choroby pacjenta Adama F., do której przeglądania nie była uprawniona, a następnie
– również nie mając ku temu uprawnień – sporządziła jej kserokopię. Kserokopię tę przekazała następnie do rąk swojego obrońcy w sprawie karnej – także nieuprawnionego do wglądu w tej formie do dokumentacji Adama F. Adwokat złożył następnie tę kserokopię jako dowód w toczącym się postępowaniu karnym przed Sądem Rejonowym w Y
w Wydziale V Karnym.”
Okręgowy Sąd Lekarski dokonał natomiast innej kwalifikacji prawnej przewinienia, niż ta proponowana przez OROZ. Uznał mianowicie, że nie jest możliwe zakwalifikowanie tego przewinienia z art. 40 u.z.l. (naruszenie tajemnicy lekarskiej), a właściwą kwalifikacją będzie art. 18 ust. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej7. Rozumowanie sądu w tej kwestii8 było następujące: powołany przez Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej przepis art. 40 ust. 1 stanowi, że „lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu”.
W świetle tego przepisu tajemnicą lekarską są objęte wyłącznie takie fakty, w jakiś sposób „związane z pacjentem” (natomiast wcale nie muszą odnosić się one do jego stanu zdrowia), o których lekarz dowiedział się „w związku
z wykonywaniem zawodu”. Pewien fakt jest objęty tajemnicą lekarską tylko wtedy, gdy zostaną spełnione oba te warunki.
Nie jest pozbawione sensu twierdzenie, że zachodził związek między wykonywaniem zawodu lekarza przez Bożenę G. a jej wejściem w posiadanie dokumentacji Adama F. Nie był jednak spełniony warunek drugi. Adam F. stanowił dla obwinionej osobę „obcą” – w tym sensie, że nie był nigdy jej pacjentem, a wszystkim, co ich łączyło, był wypadek samochodowy i postępowanie karne. Tymczasem art. 40 ust. 1 u.z.l. zobowiązuje lekarza do milczenia w sprawach dotyczących jego własnego pacjenta – tzn. przypadków, gdy
w jakimkolwiek charakterze brał udział w postępowaniu leczniczym lub innym postępowaniu medycznym z daną osobą9 . Instytucja tajemnicy lekarskiej nie odnosi się natomiast do relacji z pacjentami innych lekarzy.
Sąd uznał więc, że przepis art. 40 ust. 1 u.z.l. byłby nieadekwatny do sytuacji – Bożena G. nie naruszyła tajemnicy lekarskiej. Nie oznacza to jednak, że postępowanie obwinionej było nienaganne – zdaniem OSL kolidowało ono z innym przepisem, a mianowicie z art. 18 ust. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Wprawdzie z jego treści wynika, że nakłada on pewne powinności na zakład opieki zdrowotnej, a nie na jakąkolwiek osobę fizyczną; z drugiej jednak strony – zauważył sąd – powinności te realizują w rzeczywistości osoby zatrudnione w ZOZ (w tym w pierwszej kolejności lekarze), a nie sam zakład, który stanowi tylko fikcję prawną. I faktycznie to właśnie te osoby są zobowiązane m.in. chronić dokumentację przed zagubieniem, zniszczeniem, inną utratą względnie przed ujawnieniem jej treści nieuprawnionym osobom.
Z tego samego tytułu, zdaniem sądu, lekarzy w ZOZ obowiązuje zakaz zapoznawania się z treścią dokumentacji pacjentów – czy to aktualnej, czy archiwalnej – o ile nie prowadzą leczenia danej osoby ani nie są z innego tytułu uprawnieni do wglądu do tej dokumentacji przez przepis szczególny. Tym bardziej nie wolno lekarzowi sporządzać kopii dokumentacji ani wynosić jej poza teren zakładu opieki zdrowotnej, niezależnie od celów, jakim miałoby to służyć. Lekarz nie jest też uprawniony do tego, by na własną rękę podejmować decyzje o wydaniu dokumentacji (czy jej kopii) w ręce podmiotów, wymienionych w art. 18 ust. 3 u. o ZOZ.

Od orzeczenia tego odwołał się obrońca obwinionej. Spośród podniesionych przezeń zarzutów Naczelny Sąd Lekarski większość uznał za nietrafną lub w ogóle wyssaną z palca10. Zgodził się natomiast z tym, że orzeczenie OSL opierało się na niewystarczająco dokładnych ustaleniach faktycznych11.
Przede wszystkim jednak NSL dopatrzył się obrazy prawa materialnego przez sąd I instancji, dochodząc do przekonania, że adresatem przepisu 18 ust. 1 ustawy o ZOZ są wyłącznie zakłady opieki zdrowotnej, a nie lekarze. Interpretację przeciwną, na której opierał się Okręgowy Sąd Lekarski, NSL uznał za niedopuszczalną wykładnię rozszerzającą12. Zdaniem Naczelnego Sądu, podstawą skazania za lekarskie przewinienie zawodowe może być wyłącznie taki przepis, który jest jednoznacznie skierowany do lekarzy. I przeciwnie: przepis, który nie jest kierowany do lekarzy, albo nie jest jasne, czy jest do nich kierowany, nie może stanowić podstawy odpowiedzialności zawodowej.
W efekcie NSL uchylił orzeczenie I instancji i zwrócił sprawę do ponownego rozpoznania Okręgowemu Sądowi Lekarskiemu.

Nowy skład orzekający OSL przeprowadził postępowanie dowodowe i na jego podstawie stwierdził stan faktyczny, w zasadzie nieróżniący się od opisanego na początku. Tym razem jednak Bożena G. na rozprawie zaplątała się w wyjaśnieniach. Twierdziła bowiem, że kopię dokumentacji Adama F. uzyskała niedługo po wypadku, a potem przechowywała ją w domu, nikomu o tym nie mówiąc. W 2001 r. na rozprawie usłyszała, że Adam F. fałszywie zeznaje, wówczas oświadczyła, że dysponuje dowodem przeciwnym i na żądanie sądu przekazała mu posiadaną kopię dokumentacji.
Można się tylko domyślać, iż obwiniona ad hoc zaczęła wymyślać taką wersję wydarzeń, w której nigdy nie dała do ręki swojemu adwokatowi dokumentacji Adama F. Wyjaśnienia te OSL uznał za „kłamstwo na wyjątkowo krótkich nogach”, gdyż te nowe wyjaśnienia były sprzeczne nie tylko
z wszystkimi wcześniej przeprowadzonymi dowodami, ale nawet… z treścią pism procesowych obrońcy Bożeny G. (!)13.
Idąc za zaleceniem NSL, nowy skład orzekający próbował tym razem bliżej ustalić okoliczności, w jakich obwiniona weszła w posiadanie historii choroby Adama F. Jednak (podobnie jak w poprzednim postępowaniu) nie udało się ustalić, kto konkretnie udostępnił Bożenie G. tę dokumentację. Obwiniona tego nie powiedziała. Opisywała tylko ogólnikowo, że „wówczas przechodziła i chciała zobaczyć dokumentację Adama F. Nie wie, dlaczego podeszła do rejestracji”. Utrzymywała również konsekwentnie, że czynu tego nie dokonała, „wykorzystując stanowisko służbowe”, a do Działu Statystyki Medycznej „zgłosiła się jako osoba prywatna”. Twierdziła też, że nikt spośród zatrudnionych tam pracowników nie pytał, w jakim celu bierze dokumenty jednego
z pacjentów.
Sąd uznał te wyjaśnienia za pokrętne. Bożena G. nie mogła zgłosić się do archiwum „jako osoba prywatna”. Po pierwsze dlatego, że „osobom prywatnym”, niebędącym pracownikami szpitala, dokumentacji najzwyczajniej w świecie się nie wydaje14. Po drugie dlatego, że Bożena G. nie jest na terenie szpitala w X żadną „osobą prywatną”. Jest lekarzem, który na terenie tego szpitala pracuje od ponad 30 lat. Siłą rzeczy jest tam osobą znaną innym pracownikom, w tym pracownikom Działu Statystyki Medycznej. Z wyjaśnień samej Bożeny G. wynikało, że stale korzystała z gromadzonych tam danych (wynikało to zresztą z jej własnych wyjaśnień). Wielokrotnie wydawano jej z archiwum szpitalnego dokumentację jej własnych pacjentów, a niekiedy także dokumentację innych osób (której potrzebowała dla celów naukowych).

Podchodząc do tego, co się zdarzyło w szpitalu w X, z punktu widzenia ocen prawnych jest poza dyskusją, że pracownik, zatrudniony w Dziale Statystyki Medycznej, w ogóle nie miał prawa wydać Bożenie G. owej historii choroby (ba! nie miał nawet prawa udostępnić jej do wglądu). Nie zachodziła bowiem żadna z sytuacji, wymienionych w artykule 18 ust. 3 lub 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej15.
Na wszelki wypadek wyraźnie zaznaczmy, iż sam fakt zatrudnienia Bożeny G. w szpitalu w X niczego tu nie zmieniał. Wprawdzie szpital na pytanie GIODO, jakim prawem dopuszczono Bożenę G. do dokumentacji Adama F., tłumaczył się, że przekazanie dokumentacji lekarzowi „nie stanowiło udostępnienia na zewnątrz osobie nieuprawnionej, miało charakter przekazania wewnętrznego, w ramach zakładu opieki zdrowotnej, albowiem lek. Bożena G. (…) jest zatrudniona w szpitalu w X (…) na stanowisku starszego asystenta”. Było to tłumaczenie nieprzekonujące. Ani zakład opieki zdrowotnej nie jest władny dopuszczać do dokumentacji wszelkich zatrudnianych przez siebie lekarzy, ani też lekarze nie cieszą się jakimś specjalnym przywilejem grzebania w dokumentacji dowolnych, obcych osób.
Z drugiej strony, procedury obowiązujące w szpitalu w X pozwalały zatrudnionym tam lekarzom na szeroki dostęp do dokumentacji znajdującej się w posiadaniu szpitala. Dostęp ten był niemal nieograniczony, gdyż z góry przyjmowano domniemanie, iż lekarz zgłaszający się do archiwum z żądaniem wydania historii choroby wskazanego pacjenta działa w dobrej wierze i że faktycznie potrzebuje tego dokumentu w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych przez ZOZ.
Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych po przeprowadzeniu w tej sprawie postępowania uznał, że szpital w X nie dopuścił się uchybienia16. Zdaniem GIODO, zakład opieki zdrowotnej ma prawo ustanowić procedurę obiegu dokumentów opartą na zasadzie ograniczonego zaufania. W takim wypadku nie ma obowiązku indagować każdego lekarza lub innego pracownika ZOZ, zgłaszającego się do archiwum, po co konkretnie potrzebuje on dokumentacji określonego pacjenta. Skoro szpital był przekonany, że lekarz Bożena G. potrzebuje dokumentacji Adama F. do realizacji swoich obowiązków pracowniczych, to można uznać, że zachował należytą staranność w zakresie zabezpieczenia danych.
To, co napisaliśmy teraz (że szpital w X nie uchybił przepisom ustawy o ochronie danych osobowych) nie stoi
w sprzeczności z tym, co napisaliśmy poprzednio. Obiektywnie rzecz biorąc szpital nie miał podstawy prawnej, by wydać lek. Bożenie G. historię choroby Adama F., lecz jedynie działał w błędnym przekonaniu, iż taka podstawa zachodzi.

Obrońca obwinionej chwycił się argumentu, że w omawianym przypadku doszło wprawdzie do bezprawnego wydania Bożenie G. dokumentacji, ale doszło do tego z przyczyn leżących po stronie szpitala, a nie obwinionej. Jak powiedział: „Zawinienia obwinionej tu nie ma. Jest zawinienie niewłaściwego administrowania tymi dokumentami ze strony szpitala (…). To administracja udostępniła ten dokument”.
Argument ten Okręgowy Sąd Lekarski uznał za fałszywy
i odwracający uwagę od sedna sprawy. Nie jest bowiem istotne, czy pracownik archiwum szpitalnego postąpił prawidłowo, wydając lek. Bożenie G. dokumentację Adama F. W postępowaniu przed OSL jest natomiast istotne, że lek. Bożena G. w ogóle nie była uprawniona, by podejmować jakiekolwiek starania w celu zapoznania się z treścią owej dokumentacji, prosić o wgląd do niej, czytać ją, wykonywać jej kopie, przechowywać je lub okazywać komukolwiek, choćby własnemu adwokatowi. Zdaniem sądu, lekarz powinien bezwzględnie powstrzymać się od nieuprawnionego przeglądania dokumentacji poza zamkniętym katalogiem przypadków, gdy prawo do tego go upoważnia.
Sąd zauważył też nie bez złośliwości, że to nie było tak, by administracja szpitala w X zgłosiła się do Bożeny G. i bezprawnie wręczyła jej historię choroby Adama F. Było odwrotnie – Bożena G. przyszła do administracji szpitala i poprosiła o wgląd do tej dokumentacji, a następnie o wykonanie kopii.
Przypomnijmy, że obwiniona nie chciała wyjaśnić, jak konkretnie przebiegała rozmowa w archiwum, a nawet – z jakim właściwie pracownikiem rozmawiała (być może zresztą tego nie pamiętała). Jednak OSL zauważył, że „z logicznego i psychologicznego punktu widzenia” istniały tylko trzy możliwości: albo Bożena G. wprowadziła w błąd pracownika archiwum, mówiąc mu, że historia choroby Adama F. jest jej potrzebna celem udzielenia temu pacjentowi świadczenia zdrowotnego, albo wykorzystała błąd pracownika, który ją znał i zakładał, że potrzebuje ona tego dokumentu dla usprawiedliwionego celu, albo wreszcie otwarcie przyznała się, że chce zapoznać się z tą dokumentacją bezprawnie.
To, która z tych możliwości faktycznie nastąpiła, mogłoby mieć ewentualnie znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności pracowniczej osoby zatrudnionej w archiwum. Natomiast nie ma to znaczenia dla oceny zachowania Bożeny G. Nie jest bowiem ważne, czy dokumentacja Adama F. została wyłudzona podstępem, czy przez wykorzystanie błędu pracownika archiwum, czy przez wejście z nim w zmowę. Jakkolwiek by było – Bożena G. nie miała prawa do tej dokumentacji zaglądać, nie mówiąc o kopiowaniu i wynoszeniu duplikatu na zewnątrz. Kwestia, czy doszło do „niewłaściwego administrowania” dokumentami przez szpital, jest więc bez znaczenia dla oceny tego, co zrobiła17.

Z kolei obrońca powołał się na to, że ustawa o zakładach opieki zdrowotnej przewiduje, iż ZOZ winien przekazać dokumentację m.in. „sądom i prokuratorom (…) w związku z prowadzonym postępowaniem” (art. 18 ust. 3 pkt 4). A przecież Bożena G. ostatecznie dostarczyła dokumentację Adama F. do sądu, więc koniec końców nic złego się nie stało… Ot, po prostu – jak to określił adwokat – obwiniona „poszła na skróty” i najwyżej naruszone zostały głupie formalności.
Ten argument OSL odrzucił na podstawie następującego rozumowania:
Indywidualna dokumentacja medyczna z natury rzeczy zawiera informacje o stanie zdrowia osoby, dla której jest prowadzona. Informacje o stanie zdrowia są zaś współcześnie zaliczane do tzw. danych wrażliwych, tzn. takich, co do których zakłada się a priori, że ich ujawnienie może łatwo narazić na szwank interes osoby, której te dane dotyczą18. System prawny nakłada liczne ograniczenia na gromadzenie takich informacji, archiwizowanie ich, przetwarzanie i przekazywanie innym podmiotom.
W prawie medycznym do ograniczeń tego rodzaju należą instytucje: tajemnicy lekarskiej, innych tajemnic zawodowych (m.in. pielęgniarki, położnej, aptekarza), tajemnicy psychiatrycznej, czy też właśnie przepisy o zabezpieczaniu i udostępnianiu dokumentacji.
Procedury przetwarzania informacji chronionych nie są bzdurnymi, zbędnymi formalnościami. Są to ograniczenia celowo skonstruowane przez system prawny tak, by zminimalizować prawdopodobieństwo utraty tych informacji lub ich ujawnienia osobom niepowołanym. Nie można wobec tego traktować łamania procedur obiegu informacji jako zachowania niemalże niewinnego, będącego tylko naruszeniem uciążliwych formalności.
OSL zwrócił też uwagę, że nie jest bynajmniej tak, by sądy powszechne były generalnie uprawnione do nieskrępowanego wglądu w indywidualną dokumentację medyczną obywateli. Władza sądu w tym zakresie nie jest arbitralna. W postępowaniu karnym sąd może zapoznawać się z „danymi wrażliwymi” o osobie tylko w zakresie, w jakim jest to potrzebne dla dobra wymiaru sprawiedliwości i gdy przebiega to według stosownych procedur.
Właściwą procedurą w przypadku dokumentacji Adama F. byłoby wydanie przez sąd powszechny postanowienia, dopuszczającego dowód z dokumentacji medycznej. Postanowienie takie sąd mógłby wydać na wniosek Bożeny G. (jako oskarżonej) lub jej obrońcy. Następnie sąd zwróciłby się do właściwego zakładu opieki zdrowotnej o wydanie oryginału dokumentacji lub uwierzytelnionej kopii. Podczas prowadzenia dowodu z dokumentów tego rodzaju sąd byłby zobowiązany wyłączyć na ten czas jawność postępowania.
Właściwie trudno powiedzieć, dlaczego Bożena G. nie złożyła wniosku o przeprowadzenie takiego dowodu i zdecydowała się załatwić sprawę „po swojemu”. Można byłoby ją zrozumieć, gdyby zachodził jakiś rodzaj stanu wyższej konieczności. Tak jednak nie było. Nie zachodziło żadne podejrzenie, aby Adam F., czy ktokolwiek inny, mógł uzyskać dostęp do historii choroby przechowywanej w szpitalu w X
i dokument ten zniszczyć, usunąć zeń jakieś zapisy, dodać nowe czy zastąpić historię choroby nową, w całości sfałszowaną. Nie było realnej groźby, że dokument przechowywany w szpitalu ulegnie przypadkowemu zniszczeniu lub zagubieniu. Gdyby więc Bożena G. postąpiła zgodnie z prawem i złożyła odpowiedni wniosek dowodowy, historia choroby Adama F. także znalazłaby się w sądzie powszechnym, chociaż nieco później. Jak podsumował sąd: „interesy Bożeny G. jako oskarżonej w postępowaniu karnym byłyby (…) należycie zabezpieczone także bez łamania procedur, obowiązujących w postępowaniu z dokumentacją medyczną”. W takim razie „trudno powiedzieć, czemu właściwie służył postępek obwinionej i dlaczego uznała ona, że nie warto jest przestrzegać w tej sprawie procedur, przewidzianych prawem”. Na to bolesne pytanie Bożena G. nigdy zresztą nie odpowiedziała.

Ostatnim orężem, jakiego użył obrońca, był wniosek o umorzenie postępowania z powodu znikomej szkodliwości społecznej. OSL uznał takie umorzenie za niedopuszczalne, gdyż przepisy o postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy nie przewidują takiej możliwości.

Okręgowy Sąd Lekarski „w drugim podejściu” ponownie uznał Bożenę G. za winną przewinienia zawodowego, które zresztą ujął identycznie, jak poprzedni skład orzekający. Orzeczona została ponownie kara upomnienia, co OSL motywował „bezdyskusyjnie niewielką” wagą przewinienia. Różnice dotyczyły kwalifikacji prawnej przewinienia.
Sąd także i tym razem odrzucił możliwość skazania obwinionej za naruszenie tajemnicy lekarskiej (rozumianej w sensie, przyjmowanym przez art. 40 ust. 1 u.z.l. oraz art. 23 KEL). Jak poprzednio, wszystko rozbijało się o fakt, że Adam F. nie był pacjentem Bożeny G.
Ze względu na treść orzeczenia NSL – sąd był zmuszony odrzucić także możliwość skazania obwinionej z art. 18 ust. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Jednocześnie sędziowie wyrazili w uzasadnieniu niemiłe zaskoczenie stanowiskiem Naczelnego Sądu Lekarskiego, gdyż „oznacza ono (…), że lekarz zatrudniony w ZOZ nie jest zobowiązany do sprawowania jakiejkolwiek pieczy nad informacją zawartą w dokumentacji wewnętrznej ZOZ”.
Z kolei OSL odniósł się do sugestii zawartej w uzasadnieniu NSL, iż „należałoby rozważyć, czy postępowanie obwinionej nie było naruszeniem tajemnicy służbowej”. Taką kwalifikację prawną również uznano za niemożliwą do przyjęcia. Przez „naruszenie tajemnicy służbowej” rozumie się przestępstwo, określone w art. 266 § 1 k.k.19 Przepis ten nie jest jednak „przepisem o wykonywaniu zawodu lekarza” w rozumieniu art. 41 ustawy o izbach lekarskich (nie jest więc „jednoznacznie skierowany do lekarzy”).
Okręgowy Sąd Lekarski dokonał przeglądu całego systemu prawa medycznego i całego Kodeksu Etyki Lekarskiej, nie znajdując żadnego przepisu szczególnego, z którym kolidowałoby zachowanie obwinionej. W tych warunkach sąd uznał, że czyn obwinionej stanowił „naruszenie niepisanych zasad etyki i deontologii zawodowej”.
Jak już o tym pisaliśmy, brak wyraźnego przepisu prawa, czy też wyraźnego przepisu Kodeksu Etyki Lekarskiej, zakazującego lekarzowi określonych zachowań, nie wyłącza możliwości skazania za przewinienie zawodowe, gdyż w postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy nie obowiązuje zasada nullum crimen sine lege20. Już sama definicja przewinienia zawodowego (art. 41 ustawy o izbach lekarskich) odsyła do „zasad etyki i deontologii zawodowej”, które wprawdzie mogą być spisane, ale nie muszą. Także z treści Kodeksu Etyki Lekarskiej wynika, że nie powinien on być traktowany jako kodyfikacja zupełna, zawierająca (wzorem ustawy karnej) zamknięty katalog typów przewinień zawodowych21.
OSL zauważył, że w dotychczasowej praktyce sądów lekarskich uznawano, iż skazanie za przewinienie zawodowe może nastąpić również na podstawie reguł etycznych nieskodyfikowanych. Warunkiem jest tylko to, żeby sąd lekarski jawnie podał treść reguły, na podstawie której orzeka, oraz uzasadnił, na jakiej podstawie uznaje ją za obowiązującą.

Rozumowanie sądu w tej części uzasadnienia wyglądało następująco:
1. Informacje o stanie zdrowia osoby, w tym dokumentacja medyczna, należą do „danych wrażliwych” i podlegają prawnym ograniczeniom co do ich przetwarzania.
2. System prawny przewiduje zamkniętą listę podmiotów, które mogą żądać wglądu do dokumentacji medycznej, oraz celów, dla jakich można im ją udostępnić. Przy udostępnianiu dokumentacji winna być nadto stosowana zasada minimalizacji, według której dokumentację wolno udostępnić wskazanemu podmiotowi wyłącznie dla celu oznaczonego w ustawie i wyłącznie w zakresie niezbędnym dla realizacji tego celu.
3. Większość lekarzy wykonuje współcześnie zawód na terenie szpitali lub innych wielkich jednostek organizacyjnych, co stwarza im szerokie możliwości faktyczne wglądu do zbiorów dokumentacji (gdyż mają wiedzę o procedurach obiegu i magazynowania dokumentów, zazwyczaj znają osoby zatrudnione przy realizacji tych procedur i sami są znani owym osobom).
4. Fizyczny dostęp lekarza do dokumentacji nie oznacza, że automatycznie jest on uprawniony do jej przeglądania.
5. Oczekiwania społeczne, kierowane pod adresem lekarzy są takie, aby nie przeglądali zawartości dokumentów zawierających informacje inne, niż potrzebne im do sprawowania opieki nad ich własnymi pacjentami.
6. Oczekiwania te należy uznać za moralnie uzasadnione. Są one także zgodne z tradycją medycyny.

Z tych przesłanek sąd wyprowadził następującą regułę, którą uznał za podstawę skazania Bożeny G.:
„Każdy lekarz powinien powstrzymać się od zapoznawania się z treścią dokumentacji (aktualnej czy archiwalnej) jakiejkolwiek osoby, jeśli nie prowadzi leczenia tej osoby, ani nie jest z innego tytułu uprawniony do wglądu do tej dokumentacji przez przepis szczególny [podkr. OSL]. Tym bardziej lekarzowi nie wolno sporządzać na własny użytek kopii takiej dokumentacji, wynosić jej poza teren zakładu opieki zdrowotnej ani okazywać jakiejkolwiek dalszej osobie. Reguła tej treści nie została wyraźnie sformułowana ani w jakiejkolwiek ustawie, czy w przepisach wykonawczych, ani też w Kodeksie Etyki Lekarskiej; jest ona niepisana, niemniej należy uznać jej obowiązywanie”.

Od orzeczenia ponownie odwołał się obrońca obwinionej, podnosząc zresztą w większości te same zarzuty, które już poprzednio odrzucił sąd II instancji (!). Jedynym nowym,
a rzeczowym argumentem było wskazanie, że Okręgowy Sąd Lekarski nie wskazał podstawy prawnej skazania (wyjaśniliśmy już wyżej, dlaczego jej nie wskazał).

Naczelny Sąd Lekarski tym razem uchylił orzeczenie Okręgowego Sądu Lekarskiego, a następnie postępowanie umorzył, zamykając je ostatecznie i prawomocnie.
Uzasadnienie orzeczenia NSL – zresztą dość lakoniczne – przedstawia się następująco.
Naczelny Sąd Lekarski zakwestionował twierdzenie sądu I instancji, że skazanie przez sąd lekarski może opierać się na niepisanych zasadach etyki i deontologii zawodowej, a „w szczególności podstawy do takiego postępowania nie daje art. 41 ustawy o izbach lekarskich oraz art. 76 KEL”.
NSL nie podzielił także stanowiska sądu I instancji, zgodnie z którym w postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy nie obowiązuje zasada nullum crimen sine lege. Zdaniem sądu, zasada ta musi być respektowana także na gruncie odpowiedzialności zawodowej lekarzy. Standardy demokratycznego państwa prawnego wymagają, by „do wszelkich norm represyjnych (…) nie tylko norm prawa karnego (…) stosować odpowiednio zasadę nullum crimen sine lege„. NSL twierdzenie takie oparł na treści art. 2 oraz 42 Konstytucji RP, jak również „wiążących Polskę umów międzynarodowych”22.
Zdaniem NSL, zasada nullum crimen sine lege na gruncie odpowiedzialności zawodowej lekarzy „nakłada na sądy bezwzględny obowiązek badania, czy będący przedmiotem rozpoznania czyn był w czasie jego popełnienia czynem zabronionym (…) przez właściwe uregulowania zawarte w KEL, uchwałach organów samorządu lekarskiego czy orzecznictwie sądów lekarskich”.
Podsumowując, NSL stwierdził, że „brak ustalenia konkretnego przewinienia zawodowego w sentencji skazującej orzeczenia nie pozwala na kontrolę instancyjną zaskarżonego wyroku i nakazuje uchylić orzeczenie i umorzyć postępowanie w sprawie”.
Dodatkowo NSL uznał, że czyn przypisany Bożenie G. charakteryzuje się znikomą szkodliwością społeczną, co zdaniem sądu jest wystarczające dla umorzenia postępowania na podstawie art. 17 § 1 pkt. 3 k.p.k.

Pozwolimy sobie w tym miejscu na coś w rodzaju krótkiej glosy. Stanowisko Naczelnego Sądu Lekarskiego musimy uznać za logicznie błędne, zaskakujące, potencjalnie szkodliwe i w konsekwencji niezasługujące na aprobatę.
Zacznijmy od błędów. Jako swój podstawowy argument Naczelny Sąd Lekarski wytoczył armatę najcięższego kalibru, zarzucając sądowi I instancji pogwałcenie zasady nullum crimen…, która – zdaniem NSL – w pełni obowiązuje sądy lekarskie. Wydaje się jednak, że strzał z tej armaty był niecelny, gdyż z powołanych przepisów konstytucyjnych i umów międzynarodowych po prostu nie wynikają wnioski, do których Naczelny Sąd Lekarski doszedł.
Bezspornie obowiązują w Polsce akty prawne rangi ustawowej, przewidujące odpowiedzialność opartą wyłącznie na ogólnej i zarazem nieprecyzyjnej definicji przewinienia23, przy czym nikt nigdy takiej praktyki nie zakwestionował jako niekonstytucyjnej24 ani nie twierdził, że zabrania tego art. 15 Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, czy też art. 7 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka. Już to, naszym zdaniem, przesądza o błędności stanowiska NSL w omawianej sprawie.
Gdyby poważnie potraktować pogląd, że na tle odpowiedzialności zawodowej ma znajdować zastosowanie art. 42 Konstytucji („Odpowiedzialności karnej podlega ten tylko, kto dopuścił się czynu zabronionego pod groźbą kary przez ustawę obowiązującą w czasie jego popełnienia. Zasada ta nie stoi na przeszkodzie ukaraniu za czyn, który w czasie jego popełnienia stanowił przestępstwo w myśl prawa międzynarodowego”), należałoby zakwestionować dopuszczalność skazania przez sąd lekarski, jeśli miałby on wyrokować na podstawie przepisu rozporządzenia wykonawczego albo przepisu Kodeksu Etyki Lekarskiej. Wszak ani rozporządzenia, ani KEL nie są ustawami.
Orzeczenie Naczelnego Sądu Lekarskiego jest wewnętrznie sprzeczne. Uchyla ono orzeczenie OSL z tego powodu, że nie została w nim wskazana szczególna podstawa normatywna skazania Bożeny G. Jednocześnie NSL zaznacza, że sąd lekarski mógłby skazać na podstawie „właściwych uregulowań zawartych w KEL, uchwałach organów samorządu lekarskiego czy orzecznictwie sądów lekarskich”. Jest zupełnie niezrozumiałe, jak NSL wyobraża sobie skazanie na podstawie wcześniejszego orzecznictwa, skoro jednocześnie przyjmuje, że sądy lekarskie w ogóle nie mają prawa kształtować swoimi orzeczeniami etyki i deontologii zawodowej.
Kolejna sprzeczność w uzasadnieniu polega na tym, iż NSL stwierdza niedopuszczalność pociągnięcia Bożeny G. do odpowiedzialności zawodowej oraz „brak ustalenia konkretnego przewinienia zawodowego”. Nie sposób zrozumieć, dlaczego w takim razie sąd w ogóle zajmował się analizowaniem społecznej szkodliwości czynu i dochodzeniem do wniosku, iż czyn ten „charakteryzował się znikomą szkodliwością społeczną”.
Do pewnych stwierdzeń Naczelnego Sądu Lekarskiego – wobec braku argumentacji – nie sposób się odnieść (nie sposób odgadnąć, na jakiej drodze NSL doszedł do przekonania, że brzmienie art. 41 ustawy o izbach lekarskich oraz art. 76 KEL nie daje podstawy, by uznać KEL za kodyfikację „otwartą”, niewyczerpującą).
Zastrzeżenia budzi też teza NSL, iż artykuł 17 § 1 pkt 3 k.p.k. pozwala uznać, że czyn o znikomej społecznej szkodliwości nie stanowi przewinienia zawodowego, co daje podstawę do umorzenia postępowania. Przepis ten w postępowaniu karnym nie stanowi samoistnej podstawy umorzenia. Jest taką podstawą, gdy jest odczytywany w kontekście ogólnej definicji przestępstwa, przewidzianej w art. 1 § 1-3 kodeksu karnego (zgodnie
z tą definicją nie stanowi przestępstwa czyn, który spełnia znamiona przestępstwa, lecz nie jest w ogóle społecznie szkodliwy albo też jest szkodliwy w stopniu „znikomym”).
Definicja przewinienia zawodowego według art. 41 ustawy o izbach lekarskich nie zawiera analogicznego warunku. Przewinieniem zawodowym jest czyn naruszający przepisy o wykonywaniu zawodu lekarza lub sprzeczny z zasadami etyki
i deontologii zawodowej. Podczas gdy przytoczona wcześniej definicja przestępstwa jest tzw. definicją „mieszaną” (formalno-materialną), definicja przewinienia zawodowego ma charakter czysto formalny. Skoro ustawodawca ujął ją
w taki właśnie sposób, nie wydaje się dopuszczalne „poprawianie” woli ustawodawcy przez wprowadzenie „bocznymi drzwiami” kryterium społecznej szkodliwości.
Należy także zwrócić uwagę na różnicę między funkcjami odpowiedzialności karnej a odpowiedzialności zawodowej. Głównym instrumentem właściwym odpowiedzialności zawodowej jest upomnienie i nagana (kary surowsze stanowią drobny margines w praktyce sądów lekarskich). W przeciwieństwie do kar kryminalnych upomnienie i nagana nie polegają na pozbawieniu skazanego jakichkolwiek dóbr lub uprawnień ani same w sobie nie stanowią dlań żadnej dolegliwości (chyba że jako źródło wyrzutów sumienia). Sprowadzają się one do oficjalnego, autorytatywnego wskazania, iż popełniony czyn jest naganny.
W tych warunkach wprowadzanie do definicji przewinienia zawodowego elementu „społecznej szkodliwości” byłoby niespójne z sensem odpowiedzialności zawodowej. Także bowiem w przypadkach nieznacznych uchybień zasadne jest orzeczenie upomnienia celem korekty postępowania skazanego lekarza.
Skoro art. 57 ustawy o izbach lekarskich nakazuje stosować przepisy kodeksu postępowania karnego w sprawach nieuregulowanych (a definicja przewinienia zawodowego do takich nie należy) oraz stosować je nie wprost, lecz odpowiednio (tj. z uwzględnieniem, że odpowiedzialność zawodowa różni się od odpowiedzialności karnej), wniosek stąd, że przepis art. 17 § 1 pkt 3 k.p.k. nie może znaleźć zastosowania.

Orzeczenie NSL jest też zaskakujące. Nie tylko w literaturze panuje zgoda, że w postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy zasada nullum crimen sine lege nie obowiązuje. W tym samym kierunku szła także dotychczasowa praktyka sądów lekarskich. Skazania na podstawie „zasad niepisanych” stanowiły jednocześnie niewielki margines i kończyły się orzeczeniem jedynie kar upomnienia lub nagany – w efekcie skazani nie doznawali z tego powodu – można sądzić
– żadnych „strat moralnych”. Praktyki tej Naczelny Sąd Lekarski do niedawna nie podważał i obecna radykalna zmiana jego stanowiska (być może jednorazowa25) nieco dziwi.
Logika omawianego orzeczenia NSL prowadzi również do niemożliwych do zaakceptowania konsekwencji praktycznych. Jakkolwiek by patrzeć, sąd stanął na stanowisku, że wynoszenie „na zewnątrz” przez lekarza wykonującego zawód na terenie zakładu opieki zdrowotnej dokumentacji prowadzonej przez ten zakład jest czynem prawnie obojętnym oraz moralnie nienagannym, jeśli tylko chodzić będzie o dokumentację „cudzych” pacjentów. W omawianej sprawie nie znaleziono podstawy prawnej do skazania Bożeny G., która wyniosła dokumenty, by podzielić się nimi z sądem. Gdyby jednak jakiś inny lekarz wynosił z archiwum szpitalnego kopie (albo i oryginały) dokumentacji różnych osób po to, by przekazywać te dokumenty np. w ręce gangu szantażystów, Naczelny Sąd Lekarski byłby zmuszony stwierdzić to samo – że czyn taki nie jest przewinieniem zawodowym. W systemie prawnym nie ma żadnego przepisu kierowanego expressis verbis do lekarzy, który zabraniałby im takiego postępowania. Nie ma też takiego przepisu w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Skoro zaś NSL nie widzi możliwości, by skazanie nastąpiło na podstawie „zasad niepisanych”, to po prostu nic nie da się zrobić. A zatem
– hulaj dusza, piekła nie ma… Ü

Autorzy są pracownikami naukowymi
Wydziału Prawa i Administracji UW

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza