13 października 2006

Świadczenia ponadlimitowe w orzecznictwie Sądu Najwyższego* – cz. I

Jednym z elementów reformy organizacji opieki zdrowotnej w Polsce było wprowadzenie kontraktowego systemu udzielania i fi nansowania świadczeń zdrowotnych1. Istotnie zmienił on dotychczasowe zasady działania podmiotów wykonujących te świadczenia, wywołując konieczność wdrożenia nowych reguł w pracy lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. Dowodem tego, jak trudne było przystosowanie się wszystkich zainteresowanych stron do realiów umownego określania ich praw i obowiązków, jest duża liczba sporów o zapłatę za udzielone świadczenia, powstałych między zakładami opieki zdrowotnej i – ówcześnie – kasami chorych. Rozbieżność stanowisk, dotycząca często faktycznych i prawnych podstaw żądania zapłaty za świadczenia nieobjęte umową (tzw. świadczenia ponadlimitowe), w wielu przypadkach prowadziła ostatecznie do rozstrzygania sporów przez sądy. Nieścisłości i niekonsekwencje w unormowaniach, określających zasady udzielania świadczeń zdrowotnych, stawiały z kolei przed sądami niezwykle trudne zadanie poszukiwania rozwiązań zgodnych z nowym prawnym uregulowaniem systemu opieki zdrowotnej, a jednocześnie – rozsądnie oceniających przyczyny i okoliczności wykonywania świadczeń pomimo przekroczenia limitu, ustalonego w umowie z kasą chorych.
Kilkuletni okres rozpoznawania przez sądy powszechne, oraz – w ramach kontroli kasacyjnej – przez Sąd Najwyższy, spraw o zapłatę za świadczenia ponadlimitowe pozwolił zaobserwować kilka różnych nurtów argumentacji, wspierających stanowiska stron sporu i aprobowanych w motywach orzeczeń. Wśród tych poglądów szczególne znaczenie należy przypisać zapatrywaniom Sądu Najwyższego, który w sposób pogłębiony i wieloaspektowy dokonywał prawnej oceny zgłaszanych żądań. Uwzględniając szeroki zakres analizy prawnej, będącej podstawą tych stanowisk, oraz autorytet Sądu Najwyższego, związany z powagą argumentacji zawartej w uzasadnieniach wyroków, należy oczekiwać, że zarówno dalsze badania teoretyczne, jak i poglądy praktyki w kwestii świadczeń ponadlimitowych będą brały pod uwagę koncepcje wyrażone w judykatach tego sądu. Pomimo iż brzmienie przepisów stwarza możliwość przyjęcia kilku kierunków wykładni, co nie sprzyja szybkiemu kształtowaniu się jednolitej linii orzecznictwa Sądu Najwyższego w sprawie świadczeń ponadlimitowych, już obecnie warto przedstawić, jak rozstrzygane są spory o zapłatę za te świadczenia. Analiza poglądów Sądu Najwyższego może być bowiem pomocna nie tylko sądom powszechnym, rozpoznającym nadal toczące się spory, ale przede wszystkim – samym stronom umów, które dokonując rozsądnej weryfikacji swych stanowisk, mogą na drodze pozasądowej dążyć do znalezienia wspólnego, zgodnego rozwiązania konfliktu.
Zaprezentowane poniżej orzeczenia zostały wydane w sprawach, w których badano zasadność żądania zapłaty za świadczenia ponadlimitowe, udzielane (zasadniczo w 1999 r., a w niektórych przypadkach w latach kolejnych) na podstawie umów zawieranych przez świadczeniodawców z kasami chorych. W toku spraw, wobec likwidacji tych kas i powstania Narodowego Funduszu Zdrowia, następowało przekształcenie podmiotowe po stronie pozwanej, w wyniku którego wyroki zapadały przeciwko NFZ. Z uwagi na to, że umowy o udzielanie świadczeń były zawierane w czasie obowiązywania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym2, rozstrzygnięcia sądu uwzględniają treść przepisów tego aktu prawnego. Nie zmniejsza to jednak wagi omawianych orzeczeń, ponieważ nadal toczą się sprawy dotyczące sporów powstałych na tle powołanej wyżej ustawy, a ponadto koncepcje wypracowane w dotychczasowych wypowiedziach judykatury mogą być wskazówką w ocenie spraw odwołujących się do obecnie obowiązującego stanu prawnego.
Zauważyć także należy, że kierunki wykładni, ukształtowane na tle przypadków udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez kasy chorych, zostały zaaprobowane także w ocenie świadczenia procedur wysokospecjalistycznych, finansowanych ze środków Skarbu Państwa (tak: wyrok SN z dnia 28 czerwca 2005 r., I CK 821/04).

Stanowiska w sprawie możliwości i podstaw zapłaty za świadczenia ponadlimitowe

Przedmiot sporu w omawianych sprawach można sprowadzić do pytania: czy świadczeniodawca usług medycznych może skutecznie żądać zapłaty za świadczenia nieobjęte treścią umowy spisanej z kasą chorych (obecnie: Narodowym Funduszem Zdrowia) lub Skarbem Państwa – ministrem zdrowia (w zakresie świadczeń objętych wysokospecjalistycznymi procedurami finansowanymi przez Skarb Państwa)? W razie pozytywnej odpowiedzi na to pytanie – pozostaje do rozstrzygnięcia dalsza kwestia: określenia zakresu świadczeń, finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (odpowiednio – Skarb Państwa) bez względu na istnienie i treść umowy ze świadczeniodawcą. Stanowisko głoszące, że żądanie zapłaty może być w takim przypadku prawnie skuteczne, nie przesądza bowiem jeszcze, czy po stronie świadczeniodawcy powstaje roszczenie o zwrot kosztów wszystkich wykonanych świadczeń, czy też – tylko niektórych z nich, wyróżnionych z powodu swego charakteru lub okoliczności, w jakich zostały udzielone.
Przed przystąpieniem do opisania zapatrywań zgłaszanych w związku z tymi spornymi zagadnieniami należy zauważyć, że w dalszej części tego opracowania przez świadczenia ponadlimitowe (określane także jako świadczenia ponadplanowe lub „nadwykonania”) będą rozumiane świadczenia zdrowotne udzielane w sytuacji, w której zakład opieki zdrowotnej uprzednio wykonał już świadczenia danego rodzaju w liczbie przewidzianej w umowie z kasą chorych i w okresie ustalonym w kontrakcie, tzn. w sytuacji uprzedniego wyczerpania uzgodnionego z NFZ limitu danego typu świadczeń. Warte podkreślenia jest, że tak rozumiane świadczenia ponadlimitowe co do zasady obejmować będą także przypadki, w których koszt świadczenia mieści się jeszcze
w ogólnej kwocie, ustalonej w umowie z NFZ tytułem zapłaty za wszystkie świadczenia, ale jednocześnie udzielenie świadczenia narusza przedmiotową strukturę tych świadczeń, określoną
w kontrakcie. Poruszone ostatnio zagadnienie dotyczy dopuszczalności tzw. alokacji środków, czyli zmiany sposobu
wykorzystania sumy przeznaczonej dla świadczeniodawcy i udzielenia świadczeń innego rodzaju, niż oznaczone
w umowie. Wobec swoistości tej problematyki, wymagającej odrębnego, szczegółowego omówienia, w tym miejscu ograniczam się jedynie do zasygnalizowania tej kwestii.

W poszukiwaniu odpowiedzi na postawione wcześniej pytania wyróżnić można
trzy zasadnicze stanowiska, reprezentujące odmienne sposoby podejścia do podstaw i zakresu obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia, wynikających z kontraktowego systemu organizacji udzielania i opłacania świadczeń zdrowotnych:

1. Można uzyskać zapłatę za wszystkie świadczenia udzielane pacjentom przez świadczeniodawcę, bez względu na treść umowy z kasą chorych i bez względu na przewidziane w niej limity.
2. Nie można w ogóle uzyskać zapłaty za świadczenia, które nie zostały uzgodnione i wprost określone w umowie świadczeniodawcy z kasą chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia, Skarbem Państwa).
3. Można uzyskać zapłatę jedynie za świadczenia ponadlimitowe, udzielone w okolicznościach określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej3 (dalej jako: ustawa o ZOZ) i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza (obecnie: ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty)4.

Ad 1. Pierwszy z wymienionych poglądów nie był wprawdzie reprezentowany przez sam Sąd Najwyższy, był natomiast przytaczany w uzasadnieniach wyroków tego sądu w związku z przedstawianiem i analizą stanowisk stron postępowania oraz sądów I i II instancji. Zapatrywanie o obowiązku zapłaty za wszystkie świadczenia ponadlimitowe wyrażane było przez zakłady opieki zdrowotnej występujące w badanych sprawach po stronie powodowej oraz przez część sądów okręgowych, które
– z uwagi na dużą wartość przedmiotu sporu – rozpoznawały ww. sprawy
w pierwszej instancji. Na poparcie tego stanowiska przytaczane były argumenty, iż „ubezpieczeni mają prawo do standardowych świadczeń i limity nie mogą ich dotyczyć”5, „umowa łącząca strony nie zawierała zasady postępowania powoda w przypadku wyczerpania limitu zakontraktowanych świadczeń, a w szczególności nie zawierała zakazu ich wykonania przez powoda”6, zaś z przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i ustawy o ZOZ powstaje ex lege stosunek obligacyjny, uzasadniający nałożenie na kasę chorych „odpowiedzialności za zabezpieczenie ubezpieczonym odpowiednich świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie, a nie w ramach posiadanych środków”, wobec czego miałaby ona „obowiązek pokryć wszystkie uzasadnione koszty usług ponadlimitowych świadczonych osobom ubezpieczonym, a nie tylko tym, którzy zgłosili się do szpitala (powoda) w sytuacji niewyczerpania się jeszcze pochodzących od pozwanego (kasy) środków finansowych. Zakresu obowiązku kasy nie mogą ograniczać umowy zawarte między stronami”7.
Podnoszono także, iż kwoty maksymalne „nie wiążą świadczeniodawcy ze względu na nieprzewidywalność potrzeb co do ilości i rodzaju świadczeń zdrowotnych”8, zaś „limity ustalone
w umowach nie wiążą również ubezpieczonych, którym składki mają zapewnić uzyskanie wszelkiej pomocy medycznej stosownie do umowy i ustawy o p.u.z. Uprawnieniu temu odpowiada obowiązek państwa (art. 68 Konstytucji) zapewnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych, realizowany przez świadczeniodawców w sposób racjonalny, ale bez związania limitami usług określanymi
w umowach”9.
Tym argumentom towarzyszyło wskazywanie podstaw prawnych, z których miałby wynikać obowiązek zapłaty za świadczenia ponadlimitowe, a w szczególności10 przytoczonego wyżej art. 68 Konstytucji i art. 3571 k.c. Częstotliwość powoływania tych przepisów jako uzasadniających powstanie po stronie zakładów opieki zdrowotnej roszczenia
o zapłatę oraz nieskuteczność opartej na nich argumentacji uzasadnia bliższe przedstawienie stanowiska sądów (przede wszystkim Sądu Najwyższego) w tej kwestii. Jeśli chodzi o pierwszą
z podstaw, należy przypomnieć, że zgodnie z treścią art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji, „każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”.
Dokonując interpretacji tych przepisów, Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04) zauważył, że: „art. 68 ust. 2 Konstytucji nakłada na władze publiczne,
a w szczególności na ustawodawcę, obowiązek określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Ustawodawca realizację tego obowiązku podjął w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r.
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zmianami). Przyjęty w tej ustawie system ochrony zdrowia oparty został na umowach o świadczenie usług medycznych. Przedmiotem tych umów jest zakup przez kasy chorych określonej ilości świadczeń medycznych, za które zobowiązuje się zapłacić świadczeniodawcom posiadającym uprawnienia do udzielania świadczeń”. Podsumowując ten wywód, wskazujący na podstawowe znaczenie treści umowy w powstaniu roszczenia o zapłatę za wykonane świadczenia medyczne, sąd stwierdził, że „z konstytucyjnego prawa do powszechnej ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji) nie wynika roszczenie świadczeniodawcy do zamawiającego, ponieważ warunki udzielania świadczeń określa ustawa”11.
Obszerny wywód o roli art. 68 Konstytucji w kształtowaniu systemu opieki zdrowotnej przedstawił także Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 21 grudnia 2004 r. (I CK 320/04). Sąd zauważył, że „treść art. 68 Konstytucji określa granice podmiotowego prawa jednostki (osoby fizycznej) do ochrony zdrowia. Treścią tego prawa jest realna możliwość korzystania z systemu zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności”. Podzielając w tej kwestii stanowisko Trybunału Konstytucyjnego (wyrok z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1),
z działania art. 68 Konstytucji sąd wywiódł następujące konsekwencje: „1) system opieki zdrowotnej winien działać w oparciu o środki publiczne; 2) świadczenia finansowane ze środków publicznych mają być dostępne dla obywateli; 3) dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ma być równy, co nie oznacza powszechnej dostępności do wszystkich znanych świadczeń opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”. W podsumowaniu tego wątku
rozważań stwierdzono, iż status kas chorych „był na tyle wyodrębniony (imperium zostało ustawowo ograniczone do zadań organizacyjno-finansowych), że (kasy – dop. B.J.) nie mogły być (…) utożsamiane z władzą publiczną, o której mowa w art. 68 Konstytucji” (jak podkreślono „adresatem tego przepisu nie jest pozwany”, czyli kasa chorych).
Za nietrafne uznane zostało także stosowanie w omawianej sytuacji art. 3571 k.c. (tzw. dużej klauzuli waloryzacyjnej lub dużej klauzuli rebus sic stantibus), który w zdaniu pierwszym stanowi, że „jeżeli z powodu nadzwyczajnej zmiany stosunków spełnienie świadczenia byłoby połączone z nadmiernymi trudnościami albo groziłoby jednej ze stron rażącą stratą, czego strony nie przewidywały przy zawarciu umowy, sąd może po rozważeniu interesów stron, zgodnie z zasadami współżycia społecznego, oznaczyć sposób wykonania zobowiązania, wysokość świadczenia lub nawet orzec o rozwiązaniu umowy”. W jednej ze spraw ten właśnie przepis został przez Sąd Okręgowy wskazany jako uzasadniający zasądzenie należności za udzielone poza limitem świadczenia medyczne, przy czym „nadzwyczajną zmianą stosunków” miało być dokonanie wyboru powoda jako świadczeniodawcy przez pacjentów w większej liczbie, niż przewidywana w umowie z kasą chorych. W ramach kontroli instancyjnej – stanowisko takie nie spotkało się z aprobatą Sądu Apelacyjnego, który zauważył, że „przepis art. 3571 k.c. nie może mieć zastosowania w sprawie, gdyż pozwany wywiązał się ze swoich obowiązków umownych względem powoda. Zgłoszone roszczenie zmierza
w istocie do nałożenia na pozwanego dodatkowego świadczenia, nieprzewidzianego w umowie, co na gruncie art. 3571 k.c. jest niedopuszczalne”12. Rozwijając przytoczony tu argument, należy zauważyć, że waloryzacja świadczenia może nastąpić tylko wtedy, gdy między stronami umowy, istnieje jeszcze więź obligacyjna, nawiązana przez zawarcie kontraktu. Z chwilą wykonania umowy, zgodnie z jej treścią, ta więź wygasa, toteż waloryzacja świadczenia w nieistniejącym już stosunku prawnym nie może mieć miejsca. Sporne zagadnienie świadczeń ponadlimitowych dotyczy natomiast zasadniczo sytuacji, kiedy zakład opieki zdrowotnej wykonał już nie tylko świadczenia uzgodnione w umowie (co doprowadziło do wygaśnięcia stosunku obligacyjnego), ale także udzielał świadczeń „ponadplanowo”.
Podsumowując, żaden z przytoczonych wyżej przepisów ostatecznie nie został uznany za podstawę prawną powstania po stronie świadczeniodawców roszczenia o zapłatę za wykonane świadczenia ponadlimitowe.
Ad 2. Kolejny z wymienionych wcześniej poglądów głosił, że świadczeniodawcy nie przysługuje roszczenie o zapłatę za „nadwykonania”. W świetle tego stanowiska, zakres spoczywającego na kasie chorych obowiązku zapłaty jest w sposób wyczerpujący określony przez umowę ze świadczeniodawcą – w takim kształcie, w jakim umowa ta została podpisana przez obie strony. Za trafnością tego zapatrywania, reprezentowanego przez kasy chorych oraz przedstawianego w niektórych orzeczeniach Sądu Najwyższego, miało przemawiać z jednej strony fundamentalne znaczenie kontraktu, określającego zasady udzielania świadczeń, a z drugiej – zakwestionowanie, iżby w relacjach między zakładami opieki zdrowotnej i kasami chorych obowiązek sfinansowania świadczeń ponadplanowych powstawał z mocy samego prawa (ex lege).
Takie stanowisko wywieść można w szczególności z dwu orzeczeń Sądu Najwyższego: wyroku z dnia 25 marca 2004 r. (II CK 207/03) oraz wyroku z dnia 15 października 2004 r. (II CK 54/04). Teza pierwszego brzmiała: „w okresie obowiązywania ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (…) nie było podstaw do konstruowania ex lege stosunku obligacyjnego między kasą chorych a świadczeniodawcami usług medycznych, pozwalającego domagać się od kasy chorych pokrycia należności za wszystkie wykonywane przez świadczeniodawców usługi medyczne, niezależnie od tego, czy mieściły się one w ramach umowy zawieranej między kasą a tymi świadczeniodawcami”. Uzasadniając to stanowisko, Sąd Najwyższy podzielił pogląd Sądu Apelacyjnego o potrzebie odróżnienia dwu zasadniczych kwestii: „problemu uprawnień osób ubezpieczonych do uzyskania odpowiednich świadczeń zdrowotnych wraz z prawem wyboru świadczeniodawcy (w rozumieniu art. 7 pkt 23 ustawy o p.u.z.) i zagadnienia wykonywania określonych świadczeń w czasie obowiązywania umowy między świadczeniodawcą i kasą oraz w ramach tej umowy”. Zdaniem sądu, art. 7 ustawy
o ZOZ i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty „nie stanowią wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego między świadczeniodawcą i kasą, w sytuacji, w której świadczeniodawca udzielił świadczeń zdrowotnych ponad limit przewidziany
z kasą. Dzieje się tak nawet wtedy, gdy (…) w okresie zawarcia umów między stronami nie przewidziano w obowiązującym porządku prawnym innego podmiotu mającego zadanie finansowania usług medycznych dla ubezpieczonych z wniesionych przez nich składek”.
W ocenie sądu, w przeciwnym razie podważony byłby sens zawierania umów, „skoro kasa zawsze byłaby zobowiązana ex lege do pokrywania należności za wszystkie wykonywane przez świadczeniodawców usługi medyczne, niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej umowy, czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie”. Zwrócono ponadto uwagę na niemożność zaakceptowania stanowiska, iż „kasa chorych byłaby pozbawiona uprawnienia do limitowania środków finansowych na świadczenia zdrowotne
– jako sprzecznego z prawami pacjentów (ubezpieczonych)”, podzielając w tym zakresie pogląd Sądu Najwyższego, wyrażony w uzasadnieniu orzeczenia z dnia 28 stycznia 2004 r. (IV CK 434/02)13. Omawiane obecnie zapatrywanie Sądu Najwyższego wsparte zostało również analizą art. 4 ust. 3 ustawy o p.u.z., który, zdaniem sądu, jest „wyraźnie skorelowany (…) z umownym systemem dystrybucji środków finansowych przez kasy chorych, między świadczeniodawców”.
Zbliżoną argumentację przedstawiono także w uzasadnieniu wyroku zapadłego w drugiej z wymienionych wcześniej spraw (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04). Sformułowano w nim tezę, w myśl której „świadczenia medyczne, o jakich mowa w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. 2002 r. nr 21, poz. 204, ze zm.) oraz art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91, poz. 408, ze zm.), nie wchodzą z mocy prawa w zakres usług, do których zobowiązał się świadczeniodawca w umowie z kasą chorych (Narodowym Funduszem Zdrowia)”. Także w tym przypadku zaakcentowane zostało znaczenie umowy, jako podstawowego środka w organizacji systemu udzielania świadczeń medycznych. Sąd stwierdził tu, iż „ustawa o p.u.z. przyjęła, że obowiązek władzy publicznej zapewnienia ochrony zdrowia będzie realizowany przy pomocy instrumentarium cywilistycznego, mianowicie w drodze umów o świadczenia zdrowotne, zawieranych przez kasy chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia)
z konkretnymi świadczeniodawcami (zakładami opieki zdrowotnej – publicznymi i prywatnymi)”.
Zwrócono przy tym uwagę, że umowy zawierane są na podstawie prognoz ilości świadczeń, uwzględniających również konieczność udzielenia świadczeń w przypadkach niecierpiących zwłoki. Zdaniem sądu, w razie nietrafności prognoz, „nie można przyjąć (…), że przypadki wykonania świadczeń objętych tymi dwoma przepisami (art. 7 i art. 30 ww. ustaw – dop. B.J.) wchodzą z mocy samego prawa do treści zawartej umowy. Takie rozwiązanie praktycznie kwestionowałoby bowiem samą zasadę organizacji systemu ochrony zdrowia, opartego na umowach o świadczenie usług leczniczych, podważając sens zawieranych kontraktów, do których ma przecież zastosowanie reguła pacta sunt servanda. Podstawowym sposobem urealnienia takich umów jest zatem ich renegocjowanie”. W świetle tej wypowiedzi wątpliwości mogły jednak dotyczyć sytuacji, w których z różnych przyczyn do renegocjacji nie dochodziło. Zmiana postanowień umowy wymaga bowiem zgodnych stanowisk obu stron, zaś po wyczerpaniu limitu świadczeń – przyjęciem aneksu do umowy zwykle bardziej zainteresowany jest zakład opieki zdrowotnej, niż Narodowy Fundusz Zdrowia.
Rozważając taki przypadek nieuzgodnienia stanowisk w sprawie renegocjacji kontraktu, a jednocześnie oceniając zasadność podstawy kasacyjnej wskazanej przez skarżącą (co do zasady wiążącej dla Sądu Najwyższego), sąd ten wyjaśnił, że podstawy prawnej żądania zapłaty za wykonane świadczenia zdrowotne „nie może stanowić (…) art. 68 Konstytucji, ze względu na jego stopień ogólności oraz wyraźne zaznaczenie w treści ustępu drugiego tego przepisu, że warunki i zakres obowiązku władzy publicznej w zakresie ochrony zdrowia określa ustawa”. Brzmienie art. 68 ust. 2 Konstytucji skłoniło Sąd Najwyższy do zaakcentowania, iż „wymienione w tym przepisie postanowienie konstytucyjne realizuje przede wszystkim ustawa o p.u.z., oparta (…) na systemie kontraktowania świadczeń medycznych przez kasy chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) u poszczególnych świadczeniodawców”. Tym samym podkreślone zostało znaczenie umowy jako podstawowego źródła praw i obowiązków stron w związku z udzielaniem i finansowaniem wykonywania świadczeń zdrowotnych.

Ad 3. W trzecim z przytoczonych poglądów można dostrzec stanowisko pośrednie, odbiegające od dwu omawianych wcześniej opinii. W myśl tego zapatrywania, żądanie zapłaty za udzielone świadczenia ponadlimitowe jest prawnie zasadne tylko wtedy, gdy do wykonania tych świadczeń doszło w sytuacjach określonych w art. 7 ustawy o ZOZ i w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Charakterystyczne jest, że stanowisko to zostało wypracowane przez Sąd Najwyższy, podczas gdy obie strony sporu, czyli zakłady opieki zdrowotnej (jako strona powodowa) i kasy chorych (Narodowy Fundusz Zdrowia, jako strona pozwana) niejednokrotnie wyrażały skłonność do reprezentowania skrajnie odmiennych pozycji (swoiste „wszystko albo nic”), bez dostatecznie elastycznego poszukiwania wspólnej płaszczyzny porozumienia, pozwalającej na rozsądne wyważenie racji świadczeniodawców
i Narodowego Funduszu Zdrowia.
Otóż, Sąd Najwyższy w powołanych wyżej przepisach dostrzegł źródło bezwzględnego obowiązku lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej co do podjęcia interwencji medycznych w opisanych tam sytuacjach. Powstawała jednak trudność w kompleksowej ocenie prawnej tych przypadków, ponieważ przepisy nie wskazywały, kto miałby sfinansować koszty udzielenia świadczeń medycznych w sytuacji wyczerpania limitu ustalonego
w umowie z kasą chorych. Teoretycznie koszty te mogłyby obciążać pacjenta, któremu udzielono pomocy, kasę chorych (obecnie: Narodowy Fundusz Zdrowia) lub – ostatecznie, w razie braku podstaw do obciążenia nimi innych podmiotów
– tego, kto wykonując świadczenia medyczne, już poniósł stosowne koszty i wydatki. W ostatnim przypadku dochodziłoby jednak do trudnego do zaakceptowania stanu rzeczy, ponieważ zakłady opieki zdrowotnej i lekarze z jednej strony nie mogliby odmówić udzielenia świadczeń zdrowotnych, a z drugiej – wobec wyczerpania limitu – nie mogliby też oczekiwać zwrotu wydatkowanych środków. Jak się wydaje, opisaną tu sporną kwestię powinien wyraźnie uregulować ustawodawca. Wobec obserwowanej niejednokrotnie, a wymuszonej niedostateczną ilością pieniędzy, praktyki określania w umowach limitów poniżej prawdopodobnych potrzeb – można było bowiem przewidywać, że nastąpi kolizja między obowiązkiem udzielenia świadczenia a nieuregulowaniem podstaw jego sfinansowania. Nierozstrzygnięcie tego zagadnienia przez prawodawcę stawiało przed wyjątkowo trudnym zadaniem sądy, które przedstawiały (o czym była wcześniej mowa) różne koncepcje uzasadniające obowiązek zapłaty za udzielone już świadczenia.
Obecnie rozważane stanowisko, wskazujące na obowiązek zapłaty przez kasy chorych za świadczenia ponadlimitowe udzielone w warunkach „przymusu ustawowego”, zostało przyjęte w kilku sprawach:
w wyrokach Sądu Najwyższego z 5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z 5 sierpnia 2004 r. (III CK 365/03), z 15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z 21 grudnia 2004 r. (I CK 320/04) oraz z 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04). Na tle pierwszej z ww. spraw (IV CK 189/02) sformułowana została teza, że „w razie udzielenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 7 ustawy z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. nr 11, poz. 408 ze zm.) obowiązek poniesienia kosztów świadczenia na rzecz pacjenta uprawnionego z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego obciążał kasę chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia)”. W uzasadnieniu tego orzeczenia zaakcentowano, że „określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Jeżeli bowiem zachodzi ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń, to nie mogą one być limitowane umową”. Poglądowi temu towarzyszyło stanowcze stwierdzenie Sądu Najwyższego, iż „w żadnym razie nie można aprobować formułowanej w kasacji tezy, że każde świadczenie spełniane w warunkach subiektywnego odczucia zagrożenia dla życia lub zdrowia zgłaszających się do powoda osób było świadczeniem przewidzianym w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Przyjęcie takiego stanowiska prowadziłoby do akceptowania udzielania świadczeń zdrowotnych bez potrzeby i nieograniczonego zwiększania kosztów opieki zdrowotnej”14 .
Jeszcze szerzej sfera obowiązku zapłaty za świadczenia ponadlimitowe została zakreślona w sprawie IV CK 361/04 (wyrok z dnia 15 grudnia 2004 r.), objęła bowiem nie tylko sytuacje opisane w art. 7 ustawy
o ZOZ, ale także w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Sąd Najwyższy wyraził tu zapatrywanie, że „zakres zobowiązania kasy chorych (obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia) wobec świadczeniodawcy określa umowa oraz przepisy ustaw nakładających na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy udzielanie pomocy zdrowotnej”. Podzielił tym samym stanowisko „co do obowiązku kasy chorych pokrycia kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego”. Także w uzasadnieniu wyroku z dnia 21 grudnia 2004 r. (I CK 320/04) Sąd Najwyższy dostrzegł możliwość powstania po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązku zapłaty, wykraczającego poza limit określony w podpisanej ze świadczeniodawcą umowie. Zaznaczył jednak w tezie orzeczenia, że „podejmując się świadczeń medycznych w zakresie, który nie odpowiadał uzasadnionej ocenie dysponenta środków publicznych, negotiorum gestor (placówka opieki zdrowotnej) wziął na siebie ryzyko, że nikt nie zwróci wydatków poniesionych na leczenie pacjentów (art. 752 i 754 in fine k.c.)”. Sąd Najwyższy zauważył przy tym, że „wbrew twierdzeniom powoda, sam fakt skierowania pacjenta przez właściwego lekarza do określonej placówki zdrowia nie rodził obowiązku świadczenia ze strony zakładu na rzecz pacjenta z obowiązkiem zapłaty wynagrodzenia przez kasy. Istota regulacji z art. 31c p.u.z. (ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
– dop. B.J.) łączyła się z możliwością, po stronie pacjenta, wyboru pomiędzy placówkami o różnych stopniach referencji. Natomiast nie gwarantowała wykonania świadczenia w ramach ubezpieczenia na tych samych zasadach, co w zakładach,
z którymi właściwa kasa miała podpisaną umowę”.
Do tego nurtu w orzecznictwie Sądu Najwyższego zaliczyć również należy wspomniany w początkowym fragmencie artykułu wyrok z dnia 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04), rozstrzygający sprawę o zapłatę za wykonane procedury wysokospecjalistyczne. W tym przypadku sformułowane zostało stanowisko, że „niezależnie od określonej umową, zawartą przez publiczny zakład opieki zdrowotnej ze Skarbem Państwa, ilości wysokospecjalistycznych procedur medycznych, budżet państwa miał obowiązek zwrotu świadczeniodawcy kosztów tych procedur służących wykonaniu przez świadczeniodawcę obowiązku ustawowego”. W uzasadnieniu wyroku sąd stwierdził, że ustalenie zobowiązań świadczeniodawców wymaga uwzględnienia treści art. 7 ustawy o ZOZ
i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, a „skoro z mocy powołanych wyżej przepisów wynika bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy w sytuacjach tam wskazanych, to obowiązek ten wyprzedza ograniczenia wynikające
z umów o świadczenie zdrowotne”.
Sąd Najwyższy nawiązał tym samym do argumentacji przedstawionej w uzasadnieniu wyroku zapadłego w dniu 5 sierpnia 2004 r. (III CK 365/03), w którym w najpełniejszy sposób zaprezentowana została koncepcja powstania po stronie kas chorych (Narodowego Funduszu Zdrowia) obowiązku zapłaty za świadczenia udzielone w okolicznościach określonych w art. 7 ustawy o ZOZ i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Znaczenie tego stanowiska dla umocnienia się
i ukształtowania omawianego obecnie nurtu wykładni oraz waga motywów, podniesionych w uzasadnieniu orzeczenia, przemawiają za szerszym przedstawieniem wywodów Sądu Najwyższego.
O sposobie postrzegania przez sąd założeń funkcjonowania nowego systemu opieki zdrowotnej w Polsce można wnioskować już z tezy orzeczenia: „w okresie obowiązywania przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U.97.28.153 ze zm.) wysokość zobowiązania pieniężnego kasy chorych w stosunku do świadczeniodawców określały umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarte na podstawie art. 53 ust. 1 ustawy. W razie poniesienia kosztów wynikających z udzielenia ubezpieczonym świadczeń, do których na podstawie przepisów ustaw zobowiązane były zakłady opieki zdrowotnej lub ich personel medyczny, kasy chorych miały obowiązek zwrotu ich równowartości, niezależnie od zakresu określonego w umowie”.
Z przytoczonego wyżej stanowiska sądu należy wnosić, że w ustalaniu zakresu obowiązku zapłaty, obciążającego kasy chorych, podstawowe znaczenie ma treść umowy zawartej ze świadczeniodawcą. Podkreśleniu roli tej zasady służyło, jak myślę, jej redakcyjne wyodrębnienie i ujęcie w pierwszym zdaniu tezy. Za takim wnioskiem przemawia dobitnie treść nawiązującego doń fragmentu uzasadnienia wyroku, w którym podkreślono, że „częściowa niewydolność systemu opieki zdrowotnej, opartego na regulacjach umownych między kasami chorych a świadczeniodawcami, nie uzasadnia jednak wniosku o odmówieniu im mocy wiążącej”, gdyż „rezygnacja z umów jako środka dystrybucji środków publicznych wprowadziłaby chaos prawny i odcinała od publicznej opieki zdrowotnej słabszą ekonomicznie część społeczeństwa”15 . Dlatego, zdaniem sądu, „ocena prawna zobowiązania istniejącego między kasą chorych a świadczeniodawcami w badanym okresie musi przyjmować za podstawę postanowienia umów”, brak natomiast uzasadnienia dla „ogólnego założenia redukującego znaczenie umowy i eksponującego prawa pacjentów do wszelkich świadczeń, determinujące jakoby treść stosunku prawnego między stronami procesu”.
Zaakcentowanie znaczenia umowy jako czynności określającej zakres praw i obowiązków świadczeniodawcy i kas chorych stawia w pozycji pewnego uzupełnienia reguły przewidziany w drugim zdaniu tezy obowiązek zapłaty przez kasę za świadczenia ponadlimitowe. W tej części wywodów sąd zauważył, że „czynności prawne nie stanowią wyłącznego źródła zobowiązań i nie wyczerpują ich obiektywnej treści (art. 56 k.c.). Dlatego ustalenie zakresu zobowiązania świadczeniodawców nie może pomijać norm adresowanych do zakładów opieki zdrowotnej oraz personelu medycznego, zwłaszcza lekarzy”. Podkreślił także, iż wynikające
z art. 7 ustawy o ZOZ i art. 30 ustawy
o zawodzie lekarza i lekarza dentysty obowiązki spełnienia świadczenia zdrowotnego, m.in. w razie zagrożenia życia lub zdrowia, „mają charakter bezwzględny
i wyprzedzają ograniczenia wynikające
z umów o świadczenia zdrowotne. Ich realizacja rzutuje na ewentualną odpowiedzialność karną bądź pracowniczą bezpośrednich wykonawców świadczeń”. Wskazując na obowiązek zapłaty, pozostający w korelacji ze wspomnianym wyżej zobowiązaniem do udzielenia świadczeń medycznych, obciążającym świadczeniodawców, sąd stwierdził, że „koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym
w warunkach przymusu ustawowego nałożonego na świadczeniodawców powinny być pokryte ze środków publicznych, którymi zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy
o p.u.z. zarządzały kasy chorych”.
Ten wniosek poprzedzało spostrzeżenie, iż po wejściu w życie ustawy o p.u.z. i zmianie uprzedniego systemu finansowania świadczeń medycznych z budżetu państwa, nie ma podstaw do wykładni, że „samodzielne zakłady opieki zdrowotnej oraz zatrudnieni w nich pracownicy medyczni (lekarze, lekarze dentyści, pielęgniarki
i położne) zostali obciążeni kosztami realizacji swego obowiązku zawodowego”. Zdaniem sądu, inne rozwiązanie „byłoby (…) równoznaczne z nałożeniem na pewne grupy zawodowe daniny publicznej bez wyraźnego przepisu ustawy. Brak podstaw do tego rodzaju wykładni, zakładającej naruszenie przez ustawodawcę normy konstytucyjnej (art. 217 Konstytucji)”. Jednocześnie koszty te nie mogą obciążać ubezpieczonego pacjenta, ponieważ w ustawie o p.u.z. przypadki ponoszenia kosztów przez pacjenta zostały wyliczone, a „poza tym, sprzeczne z istotą ubezpieczenia zdrowotnego byłoby uznanie nieodpłatności świadczeń w wypadkach błahych, a odmówienie pokrycia kosztów leczenia w razie zagrożenia życia. Z natury takiego przypadku wynika również niedopuszczalność kierowania pacjenta do kolejki oczekujących”.
Zestawienie obu konkluzji: o niemożności obciążania zakładów opieki zdrowotnej, lekarzy i pacjentów kosztami świadczeń udzielonych w warunkach przymusu ustawowego oraz o systemowym rozwiązaniu finansowania świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym przez kasy chorych (Narodowy Fundusz Zdrowia), przemawiały więc, zdaniem sądu, za wyrażeniem zapatrywania, iż koszty ww. świadczeń obciążają Narodowy Fundusz Zdrowia.

Podsumowując ten nurt rozważań, należy podkreślić, że w orzecznictwie Sądu Najwyższego (również najnowszym) silnie reprezentowane jest stanowisko, dostrzegające podstawy odpowiedzialności Naro-dowego Funduszu Zdrowia ponad limit określony w umowie, jeśli udzielenie świadczenia medycznego miało miejsce w okolicznościach określonych w art. 7 ustawy o ZOZ lub art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Niezależnie od powyższego stanowiska, prawie wszystkie badane sprawy nie zakończyły się pomyślnie dla wykonujących świadczenia medyczne zakładów opieki zdrowotnej. Ü Cdn.

Beata JANISZEWSKA
Autorka, dr n. prawn., jest pracownikiem
naukowym Uniwersytetu Warszawskiego

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza