10 czerwca 2007

Zdaniem konsultanta: medycyna paliatywna

Z dr. n. med. Jerzym JAROSZEM, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie opieki paliatywnej na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek

Czy mamy dostateczną liczbę ośrodków medycyny paliatywnej na Mazowszu?

W ostatnich latach stan opieki paliatywnej na Mazowszu jest ustabilizowany. Istnieje dość dużo ośrodków tego rodzaju (oddziały opieki paliatywnej i hospicja), ich liczba od kilku lat utrzymuje się na niezmiennym poziomie i jest dostateczna, aby realizować obecne potrzeby mieszkańców.
Stopień zaspokojenia potrzeb mierzę czasem oczekiwania na pomoc. Opiekę domową rozpoczyna się od razu po zgłoszeniu, bez okresu oczekiwania. Na łóżko w hospicjum stacjonarnym w Warszawie czeka się do 10 dni, a więc niedługo. Poza stolicą krócej. W porównaniu z innymi dziedzinami medycyny to jest dobry stan.
Trzeba tu zaznaczyć, że mówimy
o potrzebach ujawnionych (uświadamianych), tzn. głównie opiece nad ludźmi chorymi na nowotwory
w stanach terminalnych. Część chorych i ich rodzin tę opiekę wybiera jako ostateczność, bo medycyna paliatywna jest ciągle traktowana jako nieco gorsza, bardziej wyręczająca niż lecząca.
Ogólna ocena dostateczna nie oznacza, że wszędzie jest dobrze, średnia obejmuje obszary nadmiaru i niedostatku. Mamy białe plamy w kilku powiatach – ok. 30 proc. obszaru województwa. W jednym z dużych miast zlikwidowano hospicjum i władze samorządowe nie zrobiły nic, aby uzupełnić lukę. Niepokojące jest to, że nie podejmuje się działań mających na celu likwidację niedostatków. Władze lokalne nie wszędzie chcą się zajmować problemami hospicjów. Plan zdrowotny województwa powinien uwzględniać relacje między rozwojem innych dziedzin a opieką paliatywną. Konsultanta wojewódzkiego w naszej dziedzinie nie zaprasza się do samorządowej komisji polityki zdrowotnej ani do zespołów tworzących plany zdrowotne. Niewielka jest też współpraca z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Pomimo wszystkich przeciwności medycyna paliatywna rozwija się dynamicznie i obecnie osiągnęła stan dobry. W ostatnim roku obserwujemy rosnące oczekiwania pacjentów
w stosunku do opieki paliatywnej, dotyczące nie tyle dostępności, ile jakości usług. Skargi docierające
do Centrum Onkologii i do mnie, jako konsultanta wojewódzkiego, dotyczyły uzyskania pomocy w sytuacjach naglących, szczególnie w dniach wolnych od pracy, a także niedotrzymywania terminów planowych wizyt. Trzeba jednak pamiętać, że obejmujemy opieką pacjenta przez 24 godziny, ale nie jesteśmy zdolni wyręczać pogotowia ratunkowego czy nocnej pomocy lekarskiej. Część skarg jest spowodowana niedoskonałością całego systemu ochrony zdrowia. Pacjenci zgłaszają się do nas jako do jednej z najbardziej dostępnych form opieki medycznej, nie wszystkie ich żądania możemy spełnić.
W naszej dziedzinie nie ma norm, ale liczba łóżek opieki paliatywnej – 7 na 100 tys. mieszkańców na terenie Mazowsza – jest zgodna z wytycznymi WHO (5 łóżek).
Podstawowe formy opieki to pomoc domowa (gros), hospicja stacjonarne i oddziały opieki paliatywnej, poradnie opieki paliatywnej i poradnie przeciwbólowe. Przy niektórych placówkach są zespoły pomocy dla osób osieroconych. Pojawiają się (i znikają) oddziały dzienne, gdzie chorych przywozi się na kilkanaście godzin w ciągu dnia. Mamy też pierwszy na Mazowszu, a jeden z dwóch w Polsce, Paliatywny Zespół Szpitalny w Centrum Onkologii. Jest to jednostka
w Zakładzie Medycyny Paliatywnej. Drugi zespół powstał w Bydgoszczy.
W rozwoju opieki paliatywnej Polska zajmuje 4. miejsce w Europie
(po Islandii, Wielkiej Brytanii i Belgii). Mamy zarejestrowanych więcej placówek, niż ich faktycznie działa, ale nawet uwzględniając ten fakt, jesteśmy w czołówce europejskiej.

Czy ośrodki te zatrudniają odpowiednią liczbę lekarzy i innych
pracowników?

Mamy ścisłe kryteria dotyczące kadr, przedstawione przez NFZ. Nie są wygórowane, ale i tak trudno je spełnić. Brakuje przede wszystkim lekarzy. W opiece domowej zespół stanowią lekarze i pielęgniarki,
w stacjonarnej – lekarze, pielęgniarki, rehabilitanci, psycholog, pracownik socjalny i kapelan.
W naszych placówkach pracują też lekarze niespecjaliści. Wymagania
w stosunku do nich są zaniżone, ponieważ brakuje chętnych do tej pracy, a specjalistów jest mało. Lekarze muszą mieć ukończony kurs szkoleniowy, uznany przez konsultanta wojewódzkiego, lub staż
z zakresu medycyny paliatywnej. Ordynator musi mieć specjalizację, kierownik placówki nie, ale powinien ukończyć odpowiednie szkolenie
i wykazać się doświadczeniem.
Niewielu lekarzy jest w stanie pracować długi czas w oddziałach stacjonarnych. To niezwykle trudna praca. Chorzy umierają, a przedtem cierpią. Lekarz ma satysfakcję, gdy to cierpienie minimalizuje lub likwiduje. Są także oczekiwania chorego czy jego rodziny, których nie można zaspokoić. W hospicjach nie stosuje się metod sztucznie podtrzymujących życie, zbędnych badań i chory o tym się dowiaduje. Lekarze zdają sobie sprawę, gdzie pracują, a mimo to pojawiają się u nich wątpliwości: dlaczego moi podopieczni tak szybko umierają? czy nie robię czegoś źle? Weryfikacja skuteczności leczenia jest trudna. Praca w oddziale stacjonarnym, np. przy 30 pacjentach
w stanach terminalnych, po pewnym czasie powoduje wyczerpanie. Nieco łatwiej jest sprawować opiekę domową.
W różnych krajach stworzono już systemy rotacji osób pracujących
w ten sposób, stosuje się różne formy odstresowywania. U nas jeszcze się
o tym nie myśli, choć o zespole wypalenia mówimy na każdym szkoleniu. Od 2 lat koresponduję na ten temat z wojewodą, ale bez konkretnych rezultatów.

A jak przedstawia się proces szkolenia lekarzy?

Specjalizacja z medycyny paliatywnej jest dziedziną młodą. Powstała
w 1999 r. jako specjalizacja szczegółowa, można ją kończyć po każdej dziedzinie klinicznej; staż trwa 2 lata.
Po ostatniej sesji egzaminacyjnej liczba specjalistów przekroczyła 100
w całym kraju. Na Mazowszu mamy ich 11, w tym 1 osoba nie pracuje,
a 2 przebywają czasowo za granicą.
12 następnych lekarzy kształci się obecnie w Centrum Onkologii i sąsiadującym z nim Hospicjum Onkologicznym, ale nie wszyscy są z Mazowsza. Tylko te 2 placówki są ośrodkami akredytowanymi.
Zainteresowanie specjalizacją jest zmienne. Na początku kształcili się lekarze, którzy już zajmowali się opieką paliatywną. Część z nich kończyła specjalizację krótką ścieżką. Wielu lekarzy rezygnuje w trakcie szkolenia. Rozpoczynają kształcenie, nie mając świadomości wszystkich aspektów tej pracy. Inni zaś rezygnują z powodu wysokiej poprzeczki kształcenia.
Ważną częścią programu specjalizacyjnego jest trudny, obowiązkowy, półroczny staż w hospicjum stacjonarnym. Niektóre przepisy są jednak nieżyciowe: jak jedyny lekarz w hospicjum ma na pół roku oddelegować się do akredytowanego ośrodka?

Jeżeli jest tak niewielu lekarzy,
jak jest sprawowana opieka?

Poziom medyczny jest dobry, częściowo odbywa się to kosztem nadmiernej pracy lekarzy. Wielu z nich to entuzjaści, którzy poświęcili się tej pracy bez reszty. Medycyna paliatywna to dziedzina typowo pielęgniarska. Praca pielęgniarek jest najważniejsza.
I to ich przyszłość, tu mogą pełnić samodzielne funkcje, pod warunkiem odpowiedniego przygotowania,
i czerpać z tego satysfakcję. Jest specjalizacja pielęgniarska w tej dziedzinie, choć nie ma takich specjalistek ani akredytowanego ośrodka.
Na Mazowszu 119 pielęgniarek ma uprawnienia do sprawowania opieki paliatywnej, ukończyły odpowiednie kursy.

Dlaczego opieką paliatywną obejmuje się głównie chorych onkologicznie, powinna być przecież we wszystkich stanach terminalnych? NFZ wymaga, aby 90 proc. chorych stanowili pacjenci onkologiczni!

Opieka paliatywna, w założeniu intensywna i droga, nie jest długoterminowa, choć znajduje się
w strukturach tej ostatniej przy kontraktowaniu świadczeń. Jej główne koszty to płace. Niższe niż w innych dziedzinach są koszty diagnostyki. Zleca się tylko badania, które wnoszą coś do leczenia, nie robi się badań rutynowych.
NFZ płaci stawkę ok. 30 zł na opiekę domową dziennie, na stacjonarną – ok. 150 zł. W opiece domowej kontrakty pozwalają na utrzymanie bieżącej działalności, bez możliwości rozwoju. W stacjonarnej – są zaniżone, nie pokrywają kosztów, koszt rzeczywisty wynosi ok. 200 zł. Brakujące środki uzupełnia się z pomocy fundacji, z działalności domowej. Stosunkowo wysokie koszty opieki paliatywnej wynikają z jej intensywności i wszechstronnego charakteru. Tym właśnie różni się ona od opieki długoterminowej. Istnieje konieczność rozróżnienia i oddzielenia tych dwóch rodzajów opieki.
Obecnie przygotowywane są standardy opieki paliatywnej. Po zatwierdzeniu i wprowadzeniu ich w życie kontrakty będą zawierane – na podstawie tych standardów – oddzielnie na medycynę długoterminową i paliatywną. Oczekujemy, że w kolejnych latach następować będzie rozszerzanie opieki paliatywnej na inne schorzenia, np. choroby poudarowe, psychogeriatrię.
Opieka paliatywna stała się już elementem systemu opieki zdrowotnej należnego ubezpieczonym. Jako taka powinna obejmować wszystkich wymagających wyspecjalizowanej, wszechstronnej pomocy w okresie, kiedy nieuleczalna choroba nieuchronnie prowadzi do śmierci.

W Centrum Onkologii działa Szpitalny Zespół Wsparcia,
będący punktem konsultacyjnym w sprawach hospicjów
i opieki paliatywnej dla lekarzy oraz udzielający pomocy
psychologicznej pacjentom
i ich rodzinom. Telefony:
022 54-62-921; 022 54-62-928 czynne w godz. 9.00-15.00.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza