20 października 2007

Nadciśnienie tęcznicze – Prewencja jest najważniejsza

Z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem GACIONGIEM, prezesem-elektem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, rozmawia Małgorzata Skarbek

Promocja zdrowia w dziedzinie chorób układu krążenia i nadciśnienia tętniczego trwa już od dłuższego czasu. Czy są zauważalne efekty tych działań?

Od lat 90. widoczna jest korzystna tendencja: zmniejsza się liczba zgonów wywołanych chorobami układu krążenia. Jednak dokładne informacje na temat rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego mamy sprzed 5 lat. Aby przedstawić rzetelną analizę, trzeba poczekać na dokładne dane.
Jest rzeczą bezsporną, że na zdrowie społeczeństwa i przewidywaną długość życia największy wpływ ma prewencja pierwotna. Efekty działań medycyny naprawczej, która w tej dziedzinie święci ogromne sukcesy
w Polsce, bo jesteśmy w czołówce krajów europejskich leczących chorych ze świeżym zawałem zabiegami plastyki wieńcowej, są jednak dla zdrowia publicznego mniejsze niż skutki działań profilaktycznych. Na pytanie: czy obecnie lepiej kontrolujemy nadciśnienie, czy więcej pacjentów jest skutecznie leczonych, jeszcze nie mamy odpowiedzi. Ale takie badania są prowadzone, w ciągu najbliższego roku – dwóch będziemy dysponować aktualnymi danymi. Są to badania pod egidą Ministerstwa Zdrowia, wykonywane w ramach projektu POLKARD „400 miast”. Choć nie mają charakteru stricte epidemiologicznego, w którym stosuje się właściwy dobór grup reprezentatywnych i szacowanie błędu, to są zdecydowanie wiarygodne.

Jak powinien być przygotowany lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, aby zająć się pacjentem
z problemami nadciśnienia tętniczego?
Na nim spoczywa główny ciężar rozpoznania i prowadzenia chorego
z nadciśnieniem, a więc powinien być przygotowany doskonale. Zdecydowana większość pacjentów powinna być leczona przez lekarzy pierwszego kontaktu. W praktyce jednak mają oni zbyt mało zachęt, aby skutecznie leczyć tę chorobę. Każdy lekarz jest zobowiązany, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia dotyczącym funkcjonowania POZ, do mierzenia ciśnienia tętniczego pacjentów. Ma także możliwość zaordynowania wszystkich leków hipotensyjnych.
W Polsce nie ma problemów finansowych, znacząco ograniczających dostęp do tych preparatów.
Organizuje się bardzo wiele szkoleń dla lekarzy POZ poświęconych postępowaniu z pacjentami z nadciśnieniem. Twierdzenie, że lekarz na ten temat czegoś nie wie, nie jest żadnym wytłumaczeniem, bowiem wiedza z tej dziedziny jest powszechnie dostępna.
System wynagradzania lekarzy powinien zawierać czynnik motywacyjny zależny od skuteczności pracy.
W Wielkiej Brytanii lekarz POZ jest nagradzany w zależności od stopnia prewencji pierwotnej pacjentów
z jego regionu. U nas nie ma żadnej motywacji. A nawet jest wręcz przeciwnie – lekarz jest opłacany per capita, a więc badania diagnostyczne finansuje z tych środków, które otrzymuje na całą praktykę, pensje personelu, swoją i pozostałe wydatki. Trudno więc oczekiwać, aby hojną ręką finansował badania diagnostyczne. System nie zachęca do
takich działań.
Trzeba jednak pamiętać, że narastająca epidemia chorób układu krążenia jest w znacznej mierze pochodną naszego stylu życia. Za to lekarz
rodzinny nie odpowiada. Zmiany
w zachowaniach zdrowotnych społeczeństwa mogą zostać wymuszone jedynie przez akcje prowadzone
z najwyższego szczebla.
Obecnie rozpowszechniający się problem nadciśnienia jest głównie efektem otyłości, która powstaje w wyniku przyjmowania nadmiaru kalorii
i braku ich wydatkowania. Życie codzienne staje się coraz łatwiejsze, zbyt mało się ruszamy. Jeździmy samochodem zamiast chodzić, nie pracujemy fizycznie, nawet do przełączania kanałów w telewizorze używamy pilota. Cywilizacja rozwija się w tym kierunku. Jest wiele grup interesów, od producentów samochodów po producentów żywności, których działalność szkodzi naszemu zdrowiu. Środki masowego przekazu, uprawiające podwójną politykę, współpracują z nimi. Z jednej strony nadają audycje o zdrowiu w godzinach, w których nikt nie ogląda telewizji, a z drugiej – dają reklamy chipsów, coca-coli, słodyczy. Bardzo trudno jest przeciwstawiać się lansowanym wzorcom, ale ten wysiłek trzeba podjąć.

W jakich przypadkach jest uzasadnione skierowanie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym do specjalisty, do ośrodka referencyjnego?

Jest niewielka grupa osób, procentowo stanowiąca niedużą część wszystkich cierpiących na choroby układu krążenia, wymagających opieki na wyższym stopniu referencyjności. Niejednokrotnie nie muszą pozostawać na stałe pod tą opieką – po jednorazowej konsultacji wracają do swego lekarza rodzinnego.
Są trzy kategorie takich pacjentów:
z nadciśnieniem opornym (niepoddającym się leczeniu), z nadciśnieniem trudnym do leczenia (u osób cierpiących na inne choroby, „reakcja białego fartucha”) oraz z nadciśnieniem tętniczym wtórnym. Osoby
z tej ostatniej grupy muszą przejść skomplikowane procedury diagnostyczne, wymagające leczenia w ośrodku o wysokim stopniu referencyjności.
Pacjenci ci powinni trafiać do placówek dysponujących rozszerzonymi możliwościami diagnostycznymi
i dobrą opieką anestezjologiczną, zatrudniającymi doświadczonych specjalistów o dużych umiejętnościach, np. radiologów interwencyjnych, chirurgów biegłych w procedurach laparoskopowych.

Jacy pacjenci wymagają szczególnej troski lekarza podstawowej opieki zdrowotnej?
Wszyscy ci, którzy noszą wiele czynników ryzyka. Są to osoby otyłe, ze stwierdzonymi w wywiadzie chorobami układu krążenia, z cukrzycą.
Ta ostatnia grupa wymaga szczególnej uwagi. Mamy bardzo przekonujące dowody, że tacy chorzy zyskują więcej, gdy mają optymalnie prowadzone leczenie zachowawcze, niż gdy są poddawani wysokospecjalistycznym procedurom. Pacjent ze stabilną chorobą wieńcową powinien być dobrze leczony zachowawczo, choć często kieruje się go na angioplastykę. Niekiedy, powstaje fałszywe przekonanie, że po angioplastyce pacjent jest wyleczony i nie wymaga intensywnej farmakoterapii. To nieprawda. Choroba pozostaje, zagrożenie albo zmniejszono, albo go nie zmodyfikowano w sposób znaczący, a pacjent i jego doktor żyją w przeświadczeniu, że wszystko jest już w porządku.

Czy Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego wprowadza jakieś nowe metody profilaktyki?
Zajmujemy się w pierwszej kolejności prewencją i leczeniem nadciśnienia tętniczego. Mamy nowe wytyczne dotyczące postępowania w zakresie nadciśnienia tętniczego. Powstały one dzięki wspólnej polityce Europejskich Towarzystw: Nadciśnienia Tętniczego i Kardiologicznego.
Nasza organizacja wydaje też własne wytyczne, przygotowane na podstawie wyników pracy grup roboczych, np. dotyczące wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego. Ponadto w ramach programu POLKARD uczestniczymy w prowadzeniu ogólnopolskiego rejestru tej choroby, w którym gromadzimy przypadki ciężkiego
i wtórnego nadciśnienia. Rejestr jest cennym źródłem wiedzy, dzięki której zdobywamy umiejętności dotyczące postępowania z pacjentem trudnym.
Polityką Towarzystwa, wspieraną przez resort zdrowia, jest tworzenie
i wzmacnianie ośrodków referencyjnych leczących przypadki skomplikowane i trudne.

Czy rysują się perspektywy nowych osiągnięć w leczeniu nadciśnienia tętniczego?

Przełomu, który doprowadziłby do radykalnej zmiany w leczeniu, się nie spodziewamy. Ale na szczęście cały czas prowadzone są badania naukowe. Wprowadza się nowe grupy leków. Obecnie taką grupę stanowią doustne inhibitory reniny – leki już zarejestrowane, wkrótce dostępne także w Polsce. Metodą eksperymentalną w przypadkach trudnych i opornych jest leczenie poprzez stymulację nerwową. Okazuje się, że wszczepienie specjalnego stymulatora obniża ciśnienie. Doświadczenia w tym zakresie są jeszcze małe. Coraz więcej wiemy o wtórnych postaciach nadciśnienia, np. o najczęściej występującej – obturacyjnym bezdechu sennym. PTNT i ośrodki referencyjne włączyły się w działania mające na celu diagnostykę chorych z tą postacią nadciśnienia. Z funduszy MZ kupiono aparaturę polisomnograficzną, za której pomocą wykonuje się badania przesiewowe i diagnostyczne. Efektem jest możliwość leczenia chorych
z bezdechem, poprawa jakości ich życia, przywrócenia do pracy i uniknięcia groźnych powikłań, np. wypadków komunikacyjnych. Objawem towarzyszącym tej chorobie, uszkadzającej układ krążenia i układ nerwowy, jest bowiem senność dzienna.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza