26 lutego 2008

Jestem za – a nawet przeciw

cz. II

Łatwo powiedzieć – trudno wykonać

Jakie zadania stanęłyby przed lekarzami, gdyby doszło do następnych strajków? Myślę, że obecnie nie zostało wykorzystane powszechne zaufanie chorych i całego społeczeństwa wobec poszczególnych lekarzy i całego stanu lekarskiego. W polityce długofalowej w żadnym wypadku nie powinniśmy zaufania tego niszczyć, lecz starać się je wykorzystać – trzeba się nauczyć sterować niezadowoleniem chorych tak, by w skali społecznej musieli się z nim liczyć decydenci. Strajk lekarzy nie musiałby wówczas korzystać z maskowanego wsparcia różnych sił politycznych i stosowania politycznych metod w dążeniu do osiągnięcia sukcesu. Byłby to proces długofalowy, przez wielu uznany wręcz za abstrakcyjny. Jednak budowanie dobra to proces długotrwały; tylko doraźne korzyści można osiągać szybko.
W pierwszym etapie należałoby dążyć do tego, aby środowiskowa opinia publiczna stała się niepisanym kodeksem etycznym, kształtującym normy lekarskiego i obywatelskiego zachowania. A ten mechanizm sterowania postawą i poszczególnych lekarzy, i całego środowiska – w zasadzie u nas nie funkcjonuje. Środowisko lekarskie nie posiada mediów, a te nie są zainteresowane naszą codzienną ciężką pracą, wykonywaną „tylko” z poświęceniem, ale bez skandali. Dlatego, pomimo niewątpliwych trudności, naszym długofalowym zadaniem jest, poprzez promowanie lekarskich wartości, zdobywanie, a nie tracenie społecznego zaufania, i nabycie umiejętności jego wykorzystywania.

Zaufanie

Dotychczas związek chorego z lekarzem był oparty na zaufaniu. Obecnie wszyscy szukają lekarza o najwyższych kompetencjach zawodowych, a zaufanie uzyskuje się za pieniądze. Idąc dalej tym tropem, postawmy pytanie: Czy w miarę rozwoju nauki i technologii oraz „klientelizacji” stosunków międzyludzkich i dominacji praw rynku w ogóle będzie potrzebne lekarskie poświęcenie, ofiarność? Odpowiedź brzmi: Oczywiście, tak – ale nade wszystko dotyczyć to będzie biednych chorych, biednych środowisk i krajów. W krajach bogatych i w stosunku do zamożnych chorych cecha ta pozostanie w szczątkowej formie, ponieważ albo będę miał czym zapłacić za wszystkie świadczenia, kompetencje i zaufanie, albo nie. Już dziś do prywatnej lecznicy nawet nie wstąpię, gdy nie mam pieniędzy.
Zaufanie bywa potrzebne coraz mniej. Potrzebne są natomiast niezawodny tomograf, rezonans magnetyczny, aparat do oznaczeń biochemicznych. Coraz częściej rozmowa z chorym w celu ustalenia diagnozy może nie być potrzebna. Potrzebny jest precyzyjny i bezbłędny wynik badania.
Rozmowa z pacjentem zawsze jest konieczna, ale coraz częściej tylko po to, by chory czuł się podmiotem, a nie rzeczą.

Polityka

Pojawiają się bardzo ostro formułowane zarzuty (równie ostro odpierane), że strajki są co najmniej motywowane względami politycznymi. Jednak same insynuacje i sloganowe repliki, bez merytorycznej treści, wzmagają tylko uzasadnione podejrzenia. W każdym razie nie można być obojętnym wobec strategii robienia biznesu na służbie zdrowia.
Ileż czułości – i nagle ujawnionej troski – wykazywali przedstawiciele różnych partii politycznych w stosunku do strajkujących niedawno pielęgniarek. A przecież nie tak dawno wszystkie partie cynicznie zakpiły sobie właśnie z pielęgniarek, uchwalając w ramach ówczesnej kampanii przedwyborczej tzw. ustawę 203. Nigdy nie została do końca zrealizowana, a ponadto okazała się ustawowym bublem. Pseudotroska wynikała wówczas z potrzeby uzyskania politycznego wsparcia. Zabrzmi to populistycznie, ale prawdziwe jest stwierdzenie, że to przecież parlamentarzyści ustalili, iż 3,2 zł dziennie wydaje się na całą ochronę zdrowia jednego obywatela, a 900 zł dziennie na rzecz jednego posła…

Etyka


Czy pojęcia „strajk” i „służba zdrowia” wzajemnie się nie wykluczają? Wielu lekarzy stanęło przed poważnym dylematem etycznym – między uczestnictwem w strajku a przestrzeganiem zapisu art. 73 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi: Lekarz decydujący się na uczestniczenie w zorganizowanej formie protestu nie jest zwolniony od obowiązku udzielania pomocy lekarskiej, o ile nieudzielenie tej pomocy może narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia.
Prawo do strajku, przy zachowaniu zobowiązań moralnych lekarzy wobec chorych, staje się iluzoryczne. Odbierają one moc skuteczności. Każda forma strajku staje się wówczas narażona na lekceważenie lub drwiny decydentów. Życie uczy, że na decyzje płacowe władz wpływały nie argumenty, nie widoczna niesprawiedliwość, ale brutalność akcji strajkowej oraz termin zbliżających się wyborów. Odnowa naszego życia społecznego powinna polegać na stworzeniu mechanizmów i warunków umożliwiających ludziom uczciwym być skutecznymi.

Pytania

W związku ze strajkiem nasuwają się liczne pytania: Czy „lekarz-łamistrajk” – który mimo że zgadza się z jego celowością, to jednak ze względu na własne „moralne przesłanki” nie zgadza się z zakresem protestu i jego zbiorową formą – może być napiętnowany przez organizację związkową za odmowę udziału w strajku i czy dopuszczalne jest wywieranie presji i zmuszanie lekarza do wzięcia w nim udziału? Czy moralne jest strajkowanie w publicznej służbie zdrowia i przyjmowanie, tego samego dnia, chorych w prywatnym gabinecie, znajdującym się na terenie publicznego szpitala? Jak problem ten rozstrzygają organizacje lekarskie? Czy uzyskane w wyniku strajku podwyżki płac należą się również tym, którzy do strajku nie przystąpili?
Wiemy, kto w wyniku strajku traci. Nie wiemy, kto jest jego beneficjantem, zwłaszcza strajku przedłużającego się.
Pojawia się też pytanie bardziej ogólne: Czy mogę narażać chorego wymagającego leczenia na ryzyko – w nadziei, że w wyniku strajku jakość świadczeń dla innych chorych w przyszłości się poprawi?
Generalizując, można postawić pytanie: Którą z odwiecznych zasad się kierować: Salus aegroti („Zdrowie chorego”) czy salus populi („dobro ludu”) suprema lex esto („będzie najwyższym prawem”)? Ujawnia się tu również konflikt interesów między dobrem pojedynczego chorego i większej populacji chorych. Przy małych zagrożeniach i dużych zyskach takie stanowisko może być moralnie usprawiedliwione. Zyski i straty są jednak niemierzalne, a więc nieporównywalne. Zgodnie z duchem przysięgi Hipokratesa, obowiązkiem lekarza jest maksymalna dbałość o dobro powierzonego mu chorego. W Anglii mój szef (oksfordczyk) mawiał: Only the best is good enough for my patient.
Strajki, podczas których przyjmuje się chorych z bezpośrednim zagrożeniem życia, są i moralnie, i prawnie mniej obciążające. Jako argument wykorzystuje się tu fakt istnienia „list oczekujących na przyjęcie” do szpitala nawet przez przeszło rok. Wydłużanie tej listy zawsze jednak wiąże się z niebezpieczeństwem, że chorzy będą przyjmowani na leczenie w bardziej zaawansowanym stadium choroby, czasem nieodwracalnym.
Lekarze strajkujący w Izraelu i Nowej Zelandii stwierdzili ex post, że największe znaczenie i polityczne, i praktyczne ma sam fakt organizacji strajku powszechnego, a nie czas jego trwania. Im dłużej trwa strajk, tym większe jest obciążenie moralne i większy sprzeciw społeczny. Protest bowiem zamienia się wówczas w krzywdę.

Lekarskie organizacje

Przyjmuje się, że tak jak istnieje moralny kontrakt między lekarzem a chorym, tak też istnieje moralny kontrakt między społeczeństwem a lekarskimi organizacjami zawodowymi, korporacjami i związkami zawodowymi. To one ponoszą moralną odpowiedzialność wobec społeczeństwa za decyzje podejmowane w imieniu grupy zawodowej. Lekarz, podejmując nieodpowiednią decyzję, traci zaufanie. Organizacja lekarska, podejmując niewłaściwą decyzję, ryzykuje utratę zaufania społecznego w stosunku do całej grupy zawodowej.

Reakcje społeczne

Przerażające są opinie internautów. Setki wypowiedzi streściłbym jako oskarżenie, że dla lekarzy nie liczą się pacjenci, ale klienci, i że zakres strajku przekroczył pojęcie protestu, a za przedłużającą się akcją protestacyjną kryją się beneficjenci z bezalternatywnymi hasłami o jedynej skutecznej drodze restrukturyzacji – to jest prywatyzacji. Formułowane są zarzuty, że celem przedłużających się strajków jest doprowadzenie do zaplanowanej upadłości szpitala jako przedsiębiorstwa, a następnie do prywatyzacji i zakładania dochodowych oddziałów szpitalnych, z pozostawieniem oddziałów deficytowych państwu. Jeśli zarzuty te są nieprawdziwe, to powinny znaleźć merytoryczny, a nie sloganowy odpór. Powtórzę: slogany stosowane jako argumenty zwiększają tylko podejrzliwość. Cynizm i groza ujawniły się w stwierdzeniu, które padło w upublicznionej rozmowie, że „biznes na służbie zdrowia będzie robiony„.
Jedna z opinii wyrażała pełne poparcie dla strajku lekarzy – pod warunkiem że jest organizowany w okresie debaty nad projektem budżetu państwa. Roczne rezerwy budżetowe z założenia są niewystarczające na pokrycie żądań strajkujących. Musimy sobie jednak uświadomić, że domaganie się aż trzykrotnych podwyżek wynika z krytycznie niskiego pułapu, z jakiego te żądania startują. Pamiętajmy ponadto, że w krajach z publiczną służbą zdrowia – o relacjach między lekarzem i chorym oraz między organizacją lekarską i społeczeństwem współdecydują władze państwowe.
I tu jak Kato Starszy, który w Senacie rzymskim powtarzał stale: Ceterum censeo Carthaginem delendam esse („Poza tym sądzę, że Kartagina powinna być zburzona”), tak ja w każdym publicznym wystąpieniu powtarzam: „Kto ma żyć, a kto ma umrzeć, współcześnie zależy nie od lekarzy, lecz od polityków i ekonomistów”.

Na podstawie referatu: „Strajk lekarzy – spojrzenie klinicysty”, wygłoszonego 18 października 2007 r. na posiedzeniu Komitetu Etyki w Nauce przy Prezydium PAN
Tadeusz TOŁŁOCZKO

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza