14 lutego 2008

Niekorzystne interakcje NLPZ i tramadolu w praktyce klinicznej

Ponad 35% Polaków przyjmuje, przez dłuższy czas, równocześnie 5 leków, czego konsekwencją jest znaczne ryzyko występowania niepożądanych interakcji.

Z interakcjami farmakodynamicznymi mamy do czynienia na etapie uwalniania leku z jego postaci, wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu oraz wydalania leków. Istotne są zarówno te interakcje, które wynikają z metabolizmu leków, dokonującego się przy udziale izoenzymów cytochromu P450, jak i te, które wynikają z działania hamującego lub indukującego aktywność konkretnych izoenzymów.
O ile staramy się pamiętać o interakcjach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, o tyle zapominamy niekiedy o możliwości sumowania się działań niepożądanych równocześnie podawanych leków. Jest to ważny problem praktyczny, gdyż stosowanie farmakoterapii indywidualizowanej -„szytej na miarę” – wymaga od lekarza nie tylko znajomości profilu terapeutycznego stosowanych leków, ale równocześnie profilu bezpieczeństwa, w szczególności najczęstszych w praktyce działań niepożądanych.

Farmakoterapia w wydaniu polskim jest obarczona znacznym ryzykiem występowania niekorzystnych interakcji, do których może dojść podczas stosowania polifarmakoterapii. Jest kilka przyczyn tego stanu rzeczy:

– pacjent jest leczony przez kilku lekarzy, którzy wzajemnie nie konsultują prowadzonej farmakoterapii;
– pacjent w Polsce nie ma żadnego dokumentu, który w sposób obiektywny informowałby o stosowanej przez niego farmakoterapii i występujących wcześniej polekowych działaniach niepożądanych;
– należymy do społeczeństw, które lubią leczyć się same, a zatem zjawisko samoleczenia, często będące skutkiem wszechobecnej reklamy, również może stać się powodem niekorzystnych interakcji pomiędzy lekami.

Jedną z grup leków, przyczyniających się do występowania znacznej liczby niekorzystnych interakcji w praktyce klinicznej, stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – i to zarówno z uwagi na ich mechanizm działania, jak i własności farmakokinetyczne. Podstawowym mechanizmem działania NLPZ jest hamowanie syntezy prostaglandyn poprzez hamowanie aktywności cyklooksygenazy. Prostaglandyny nie tylko odgrywają patologiczną rolę w bólu i zapaleniu, ale również uczestniczą w zapewnieniu homeostazy licznych tkanek i narządów. Dodatkowo synteza prostaglandyn ma istotne znaczenie w plejotropowym mechanizmie działania wielu grup leków, w szczególności stosowanych w farmakoterapii chorób układu sercowo-naczyniowego.

W wyniku niekorzystnych interakcji z NLPZ zmniejsza się skuteczność terapeutyczna inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptorów AT1 (sartanów) oraz leków beta-adrenolitycznych. Dochodzi także do redukcji efektu przeciwpłytkowego aspiryny. NLPZ, hamując syntezę prostaglandyn, powodują zatrzymanie w organizmie wody, co może być przyczyną zaostrzenia przebiegu niewydolności krążenia oraz pogorszenia kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących leki hipotensyjne. Nie zawsze pamiętamy, że NLPZ mogą być jedną z przyczyn występowania nadciśnienia opornego lub trudnego do kontroli. Redukują one efekt działania diuretyków, w szczególności pętlowych.
Istotną własnością większości NLPZ jest ich wysoki stopień powinowactwa do białek krwi, przekraczający 98%. W sytuacji gdy równocześnie z NLPZ stosujemy inne leki charakteryzujące się wysokim powinowactwem do białek krwi – np. doustne antykoagulanty, pochodne sulfonylomocznika, niektóre leki przeciwpadaczkowe – musimy pamiętać o możliwości ich wypierania z połączeń z białkami, czego konsekwencją jest wzrost ich frakcji wolnej i nasilenie działania. Warto przypomnieć, że zwiększenie frakcji wolnej acenokumarolu o 3% powoduje podwojenie efektu antykoagulacyjnego.

Jednym z najczęstszych skutków niepożądanych wywoływanych przez NLPZ jest działanie gastrotoksyczne. Ryzyko uszkodzenia, w szczególności górnego odcinka przewodu pokarmowego, może być potęgowane przez równoczesne stosowanie bifosfonianów doustnych, glikokotykosteroidów, a także inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz spironolaktonu. SSRI, szeroko stosowane zarówno w depresji, jak i w zespole obsesyjno-kompulsywnym, hamują wychwyt zwrotny serotoniny nie tylko w strukturach ośrodkowego układu nerwowego, ale także w płytkach krwi. Pozbawiona serotoniny płytka nie może pełnić swoich funkcji fizjologicznych, a jedną z nich jest hamowanie krwawienia, które może wystąpić w następstwie zażywania NLPZ. Z kolei spironolakton hamuje procesy włóknienia, towarzyszące gojeniu uszkodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego, które mogą powstać w następstwie podawania NLPZ.
Pacjentom stosującym NLPZ nie należy równocześnie podawać leków z grupy H2 blokerów (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna). H2 blokery nie zabezpieczają przed uszkodzeniem przewodu pokarmowego przez NLPZ, natomiast maskują objawy tego uszkodzenia, co w praktyce powoduje, że pacjent zgłasza się z cięższymi postaciami uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Należy podkreślić, że błędem sztuki jest jednoczasowe podawanie 2 lub większej liczby NLPZ. Postępowanie takie nie zwiększa skuteczności leczenia, natomiast powoduje synergizm działań niepożądanych – gastrotoksyczności, hepato- i nefrotoksyczności.

W warunkach polskich często stosowanym lekiem przeciwbólowym jest tramadol. Jego efekt przeciwbólowy wynika zarówno z działania na receptory opioidowe, jak i hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny w układzie antynocyceptywnym zstępującym. Efekt hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny powoduje, że w przypadku zastosowania tramadolu razem z innymi lekami, które podobnie zwiększają stężenie serotoniny w synapsie, może dochodzić do wystąpienia zespołu serotoninowego.
Z tego powodu tramadolu nie należy kojarzyć z: nefopamem; SSRI, a także mirtazapiną, wenlafaksyną, moklobemidem; tryptanami oraz dihydroergotaminą; lekami stosowanymi w chorobie Parkinsona; bupropionem; sibutraminą; preparatami zawierającymi wyciągi z dziurawca.
Tramadol podany łącznie z lekami neuroleptycznymi może wywołać drgawki. Należy ostrożnie stosować go u pacjentów zażywających benzodiazepiny i niebenzodiazepinowe leki nasenne, gdyż w takich przypadkach może dochodzić do sumowania efektu sedatywnego. Warto również przypomnieć, że podczas stosowania tramadolu nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych.

Dr Jarosław Woroń, specjalista
z zakresu farmakologii, nauczyciel akademicki w Zakładzie Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ w Krakowie, pracownik Uniwersyteckiego Ośrodka Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków w Krakowie, specjalizuje się w zakresie niepożądanych działań leków, interakcji leków
w praktyce klinicznej oraz zagadnieniach związanych z bezpieczeństwem farmakoterapii

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza