20 kwietnia 2008

W stronę leków

Cierpienie nic nie wyzwala. To my się z niego wyzwalamy.

Maria Dąbrowska

Opioidofobia, czyli uprzedzenie do stosowania analgetyków opioidowych, jest jednym z najbardziej trwałych mitów w dziejach farmakoterapii, oficjalnie zdezawuowanym w końcu… XX wieku. Innym szkodliwym mitem amplifikującym opioidofobię było do niedawna kanoniczne rozróżnianie bólów nowotworowych i nienowotworowych. Te pierwsze były traktowane jako dopust Boży, taka pamiątka z głębokiego średniowiecza (ale nie starożytności), bo wiadomo – rak musi boleć. Drugie – były lekceważone, bo wiadomo – boli tak naprawdę tylko rak, a inne bóle… no cóż, chory musi to przetrwać.

Zwalczanie bólu jest równie stare, jak nasza cywilizacja. „Bez bólu i cierpień nie istniejemy” – to aforyzm Eurypidesa sprzed blisko 2500 lat. Dużo wcześniej, bo już przed 6000 lat, starożytnym Sumerom było znane opium, czyli sok z niedojrzałych owoców maku lekarskiego (Papaver somniferum). Równie wysoko ceniono je w Egipcie faraonów (papirus Ebertsa z 1550 r. p.n.e.), w Rzymie (Galen), w Grecji (Hipokrates; Nepenthes to lek przynoszący zapomnienie od bólów i zmartwień, chociaż Zbigniewa Herberta „Rodzina Nepenthes – Elegia na odejście” dotyczyła zgoła innej niż leczenie, bo łagrowej tematyki).

Naukowa historia opiatów zaczęła się przed 200 laty, kiedy to Friedrich Wilhelm Sertürner (1783-1841) odkrył i wyizolował morfinę (1805). Pierwsze syntetyczne opioidy wytworzono dopiero w XX wieku (petydyna – 1938, metadon – 1945), zaś u podstaw współczesnej farmakologii leków przeciwbólowych legło odkrycie endogennych peptydów opioidowych oraz miejsc ich wiązania, czyli receptorów opioidowych (1975).

Ból był przez wieki raczej domeną filozofów i poetów, aniżeli lekarzy. Nowoczesne, interdyscyplinarne zasady jego leczenia sformułował dopiero – w fundamentalnym dziele „The Management of Pain” (1953) – John J. Bonica. On też założył Międzynarodowe Towarzystwo Leczenia Bólu (The International Association for the Study of Pain, IASP; 1974).

Rok 1986 przyniósł drabinę analgetyczną, opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), z precyzyjnie pozycjonowanymi lekami z grupy opioidów (II i III szczebel drabiny), powyżej analgetyków nieopiodowych (kwas acetylosalicylowy, paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ) z I szczebla. Przełomową datą w historii leczenia bólu okazał się rok 1997, kiedy to po raz pierwszy zaprzestano rozróżniania bólów nowotworowych i nienowotworowych, co doprowadziło do oczywistego wniosku, iż oba rodzaje bólu powinny być leczone według tych samych zasad.

W 2001 r. Komisja do spraw Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia działająca przy MZ zatwierdziła standardy stosowania opioidów w leczeniu bólów przewlekłych. Przedstawiła je w publikacji „Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym” (patrz: http://www.if-pan.krakow.pl/bol/pdf/2002/03/55-56.pdf). Przywołam także pierwszy punkt standardu „Leczenie bólów nowotworowych”: Każdy chory na nowotwór otrzymuje prawidłowe leczenie przeciwbólowe od każdego leczącego go lekarza (http://oncol.am.lublin.pl/bol/wytyczne/wyt_osw.htm). Tylko tyle – i aż tyle.

Całkiem niepojęte, że opioidofobia jest nadal jak najbardziej realnym zjawiskiem – zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Na szczęście, przynajmniej wśród nas, nastawienie do leczenia bólu przewlekłego wyraźnie się zmienia. Do niedawna bowiem niedoleczenie bólu nowotworowego obejmowało ok. 50% pacjentów (!). W przypadku bólu nienowotworowego – szacuje się – mogło dotyczyć nawet 60-80% cierpiących.

Opioidofobia indukowana jest także przez powszechne używanie niefortunnej nazwy „narkotyki” w stosunku do analgetyków opioidowych, które narkotykami tak naprawdę nie są, gdyż opioid jest podawany jako lek, a nie środek psychoaktywny. Okazuje się, że pacjenci zażywający opioidy uzależniają się od nich jedynie w jednym wypadku na 20 tys. Istotną przeszkodą dla lekarzy jest konieczność ordynacji opioidów (z wyjątkiem tramadolu) na specjalnych, ściśle ewidencjonowanych receptach, narażających nas na dodatkowe kontrole.

Ból przewlekły należy leczyć tak samo, jak chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. To kolejna „oczywista oczywistość”: analgetyk powinien być przyjmowany w regularnych odstępach czasu, wynikających z parametrów farmakodynamicznych i farmakokinetycznych, a nie „w razie bólu”, co w praktyce dla pacjenta może oznaczać stan nie do zniesienia. Ból przewlekły musi być tłumiony w zarodku, podobnie jak pożar; nie należy czekać, aż rozgorzeje, bo wtedy może być trudny do opanowania, a stosowane leki mogą zostać pochopnie zakwalifikowane jako nieskuteczne.

Kolejny mit to dawkowanie opioidów. Obecnie przyjmuje się, że jedynym pułapem ograniczającym dawkowanie np. doustnej morfiny jest tolerancja leku;lekarz powinien zawsze dążyć do znalezienia „złotego środka” między działaniami niepożądanymi a dobroczynnym działaniem analgetycznym. Ale tu konieczne jest indywidualne podejście do pacjenta. Występuje przecież tak wiele niewiadomych w tym równaniu, związanych chociażby z wiekiem, płcią, indywidualną, a zmienną w czasie wrażliwością na ból, stosowaniem innych leków, a nawet porą dnia czy zwyczajami chorego, które musimy uwzględnić.
I tak przejawia się sztuka lekarska, jakże różna od suchej ordynacji typu 4 razy dziennie po tabletce.

„W stronę leków” drukujemy w „Pulsie”,
począwszy od numeru 3/2007

Wojciech
ŁUSZCZYNA

Autor jest redaktorem naczelnym miesięcznika
„Lek w Polsce” i przewodniczącym
Rady Programowej kwartalnika
„Almanach. URPL, WMiPB”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza