18 maja 2008

W stronę leków

Cierpienie
nic nie wyzwala.
To my się z niego wyzwalamy.

Maria Dąbrowska

Mity mają twardy żywot. Na jednym z portali akademickich możemy przeczytać (AD 2008): Obecnie morfinę stosuje się w lecznictwie jako lek przeciwbólowy, do krótkotrwałego podawania, gdyż dłuższe jej podawanie prowadzi do rozwoju uzależnienia psychicznego i fizycznego. […] W bólu ostrym dawka jednorazowa, początkowa przy podaniu podskórnym lub domięśniowym waha się w zakresie od 2 do 8 mg. Przy podawaniu przewlekłym od 5 do 20 mg doustnie, podskórnie lub domięśniowo co 4 godziny. Maksymalna jednorazowa dawka doustna wynosi 30. Maksymalna dawka dobowa przy tej samej drodze podania to 100 mg. Jeśli tak się uczy studentów, to nie należy się później dziwić skutkom.
Leki z tej grupy mają w zasadzie zbliżone wskazania (silne bóle nowotworowe oraz bóle przewlekłe o innej etiologii – II/III stopień drabiny WHO; w bólach przewlekłych niewskazane jest stosowanie petydyny i pentazocyny), przeciwwskazania (poza nadwrażliwością – niedrożność/niewydolność oddechowa, w tym astma oskrzelowa, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, świeże urazy głowy), interakcje (zakaz stosowania z alkoholem, inhibitorami MAO, inne środki psychoaktywne mogą być jednoczasowo stosowane z dużą ostrożnością – w rękach doświadczonego lekarza są użytkowane jako ko-analgetyki).

Do niedawna poważnym problemem było krótkie działanie większości opioidowych leków przeciwbólowych, co zmuszało chorego do ich zażywania co 4-6 godzin. Obecnie leki są produkowane w nowoczesnych postaciach, umożliwiających ich aplikowanie co 24 godziny lub rzadziej, co znacznie poprawia skuteczność terapii. Ostatnio przeżywamy „wysyp” rejestracji opioidów o zmodyfikowanym uwalnianiu w nowych postaciach. Poniżej przedstawiam krótki ich przegląd.

Działanie przeciwbólowe morfiny podawanej podskórnie jest podstawą standaryzacji dla innych opioidów (ekwianalgezja). Morfina doustna działa 2-krotnie słabiej; aby zastosować dawkę ekwianalgetyczną, dawkę s.c. należy pomnożyć przez dwa.
Obecnie w Polsce mamy siedem preparatów doustnej morfiny w 93 dawkach, w postaci tabletek/kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, zawierających od 10 do 200 mg substancji czynnej (Doltard, Ethirfin, M-Eslon, MST Continus, Oramorph, Vendal Retard; uwaga: siódmy lek doustny zawierający morfinę – Sevredol – to podzielne tabletki o krótkim działaniu). Wszystkie są refundowane (choroby przewlekłe).
Dawkowanie – zazwyczaj 120-300 mg na dobę, ale jeżeli zachodzi taka potrzeba, dawka może przekraczać 1000 mg na dobę. Tabletek nie można dzielić (ryzyko szybkiego wzrostu stężenia leku wskutek wchłaniania niezaplanowanej wysokiej dawki, co może prowadzić do zahamowania ośrodka oddechowego), ale kapsułki M-Eslonu (mikrogranulki) w przypadku zaburzeń połykania – można otworzyć i podawać choremu z płynem.

Dihydrokodeina (jedyny preparat DHC Continus; tabl. 60, 90, 120 mg) to opioid półsyntetyczny, o słabszym niż morfina działaniu; powinna być stosowana w dawce 2 x na dobę po 60-120 mg. Lek działa silniej od kodeiny, ma też lepszy od niej profil (rzadsze zaparcia), co powoduje, iż jest chętniej stosowany w leczeniu bólu przewlekłego na II szczeblu WHO.

Fentanyl do niedawna był znany jedynie anestezjologom. Od kiedy jednak jest dostępny w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego (TTS), stał się wartościową alternatywą dla morfiny. Jego istotną przewagą nad morfiną jest to, że nie uwalnia histaminy.
TTS z fentanylem ma kilka cech predestynujących go do stosowania w bólu przewlekłym: działa silnie (ok. 100 x silniej od morfiny) i długo, 72 godziny, czyli przez cały okres przymocowania plastra (należy pamiętać, że działanie fentanylu TTS mija dopiero po 24 godz. od zdjęcia plastra, toteż regularne wymiany plastrów zapewniają ciągłe terapeutyczne stężenie leku we krwi (lek wchłania się powoli, w ciągu kilkunastu godzin, co oznacza, że po pierwszym naklejeniu należy stosować krótko działające opioidy), a także możliwość stopniowej – a nie skokowej modyfikacji dawkowania.
W Polsce mamy zarejestrowanych 11 preparatów fentanylu w postaci przezskórnego systemu terapeutycznego w 119 dawkach, wyrażonych w wielkości uwalniania, od 12 do 100 mcg na godzinę (Durogesic, Fenta MX, Fentagesic, FentaHEXAL, Fentanyl Actavis, Fentanyl MX, Fentanyl stada, Fentanyl TTS, Fentanyl ratiofarm, Fentawin, Matrifen). Ta postać leku jest oczywiście przeznaczona wyłącznie do leczenia bólu przewlekłego.

Buprenorfina, pochodna tebainy, odznacza się podobną do fentanylu siłą działania (ok. 60-100 razy silniejsza od morfiny). W odróżnieniu od morfiny ma jednak wyraźny, chociaż indywidualny pułap działania analgetycznego; nie powinna być też z morfiną łączona (ze względu na większe powinowactwo do receptora mi niż morfina).
Lek jest wskazany jako łącznik między II (tramadol, dihydrokodeina, kodeina) a III szczeblem drabiny WHO. Pamiętać należy, że buprenorfina nie jest alternatywnym opioidem dla dawek dobowych morfiny (p.os) powyżej 180-300 mg. Buprenorfina została zarejestrowana w postaci plastrów Transtec (uwalnianie 32,5, 50, 70 mcg/godz.), które należy zmieniać co 96 godzin.

„W stronę leków” drukujemy w „Pulsie”,
począwszy od numeru 3/2007


Wojciech ŁUSZCZYNA

Autor jest redaktorem naczelnym miesięcznika
„Lek w Polsce” i przewodniczącym
Rady Programowej kwartalnika
„Almanach. URPL, WMiPB”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza